Осложнения после пульмонэктомии

Проведение пульмонэктомии связано с большим числом послеоперационных осложнений. На сегодняшний день можно найти описание нежелательных проявлений разного рода, связанных со всеми органами и системами. В этом обзоре приведены некоторые послеоперационные осложнения, связанные с дыхательной системой. Послеоперационные осложнения могут проявляться в течение 30 Дней после операции такие осложнения называются ранними или проявляться позже 30 Дней позДние осложнения.

Нарушения со стороны респираторной системы, рассмотренные в этом обзоре, часто вызывают большой процент летальности у пациентов, перенесших резекцию легкого, в частности пульмонэктомию. Причины осложнений зависят от преДоперационных, интраоперационных и послеоперационных факторов.

Введение. Рак легких является основной причиной смертности от онкологических заболеваний в Казахстане, (29.72 х 100000) [1]. Хирургический метод лечения в настоящее время расценивается как стандарт лечения на ранних стадиях рака легких. Методы лечения рака легкого варьируются в зависимости от места расположения опухоли, ее гистологического типа, стадии развития и общего состояния больного. На ранних стадиях заболевания немелкоклеточного рака в случае локализованных опухолей наиболее эффективным является метод хирургического удаления опухоли. Однако хирургическое вмешательство осуществляются только в том случае, если общее состояние больного позволяет провести такую сложную операцию [2]. В случае проведения оперативного вмешательства встает вопрос о дальнейшем ведении пациента. Задача лечащего врача отличить нормальные послеоперационные изменения от серьезных осложнений.

Цель. Изучить имеющуюся литературу по проявлениям после пульмонэктомии, а также сравнить возможные последствия и различные состояния, связанные с нарушениями респираторной системы.

Материалы и методы. Был проведен поиск по базам данных PubMed, MedLine, Cochrain и выбраны статьи, содержащие ключевые слова: Пульмонэктомия (Пневмокэтомия), Рак легкого, резекция лёгкого, послеоперационные осложнения. Поиск проводился без ограничений по языку.

Введение. Пульмонэктомия включает в себя резекцию всего легкого и находящихся рядом лимфатических узлов и зачастую проводится в случае рака легких.

Интраплевральная пульмонэктомия включает в себя резекцию легкого и окружающей висцеральной плевры, экстраплевральная пульмонэктомия состоит из резекции легкого, париетальной и средостенной плевры [3].

На сегодняшний день известно, что после проведения пульмонэктомии уровень смертности достигает 6-8% [4].

Существует ряд проявлений, которые неизбежно возникают после пульмонэктомии. В раннем послеоперационном периоде после операции на рентгенограмме определяется пространство, заполненное воздухом и\или жидкостью, незначительный отек в неоперированном легком. В большинстве случаев примерно половина пространства на месте удаленного легкого заполняется жидкостью в течение первой недели после операции. Со временем, после резорбции воздуха из оперированного участка, происходит смещение средостения в освободившееся пространство [5]. В конечном итоге рентгенография показывает полное затемнение пространства после пульмонэктомии с ретракцией стенки грудной клетки и подъем диафрагмы на стороне вмешательства [6].

Осложнения со стороны дыхательной системы.

Осложнения после проведенной пульмонэктомии являются частой причиной смертельных исходов после стандартной или эндоскопической пульмонэктомии. Однако, смертность именно от респираторных осложнений составляет 16 40% по мнению ряда авторов [7,8,9]. Это связано с тем, что после пульмонэктомии объем легочной ткани уменьшается, поэтому осложнения со стороны дыхательной системы имеют большое значение не только в раннем, но и в позднем послеоперационных периодах.

Пневмония.

Пневмония после пульмонэктомии угрожающее жизни пациента осложнение, которое развивается в 210% случаях [10,11,12].

По другим данным, распространенность пневмонии у пациентов после торакотомии колеблется от 2-22%, с более высокой вероятностью у тех больных, которые перенесли резекцию легкого [13].

Данную информацию подтверждают и другие авторы, по данным которых пневмония после резекции легкого является причиной смерти у 25% пациентов [14] . Основной источник послеоперационной пневмонии после пульмонэктомии аспирация желудочного содержимого у пациентов с вынужденной искусственной вентиляцией легких [15].

Таким образом, на развитие этого осложнения, в основном, влияет нарушение санации бронхиального дерева, гиподинамия, а также длительная искусственная вентиляция легких.

Острый респираторный дистресс синдром.

Повреждение эндотелия капиляров легкого и накопление богатой белком жидкости в интерстиции в этом заключается патогенез ОРДС. Очень часто это осложнение развивается после пульмонэктомии [16]. Общая частота послеоперационного ОРДС после резекции легкого составляет приблизительно 5%. В отличие от ОРДС, развивающегося по другим причинам, ОРДС после пульмонэктомии имеет достаточно плохой прогноз. Можно сравнить общий уровень смертности для всех пациентов с ОРДС составляет 65%, однако смертность при ОРДС после пульмонэктомии превышает 80% [17,18].

Причинами развития ОРДС является волюмотравма и гипервентиляция, которые развиваются, в основном, в результате однолегочной интубации.

Существуют мнения, что повреждение легкого перегрузкой по объему также играет важную роль в развитии ОРДС [19,20,21].

Если брать во внимание механизмы развития ОРДС, то по сравнению с эндотелиальным повреждением, вклад альвеолярного повреждения в процесс развития ОРДС мало изучен, но, может играть существенную роль [22]. Гистологические исследования легочной ткани при ОРДС часто обнаруживают диффузные альвеолярные нарушения, а лабораторные исследования продемонстрировали как альвеолярное, так и эндотелиальное повреждение легких, что и является причиной накопления богатой белком жидкости в альвеолярном пространстве.

Таким образом, возможные механизмы альвеолярных нарушений включают в себя инфекционные факторы, аспирацию, волюмотравму, а также нарушение дренирования плевральной полости. Все эти факторы риска развития ОРДС более ярко выражены именно при пульмонэктомии.

Постпульмонэктомический отек легких.

Постпульмонэктомический отек легких развивается после обширной резекции легкого и проявляется по типу гипоксической дыхательной недостаточности. Чаще всего это осложнение развивается после правосторонней пульмонэктомии, однако может также развиваться и при менее обширных резекциях. Проявления отека легких после пульмонэктомии схожи с ОРДС и для его диагностики используют те же критерии наличие инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме, индекс оксигенации (PaO2 менее 200) [23].

Частота развития отека легких колеблется от 2,2% до 7%. Более свежие данные свидетельствуют о средней заболеваемости после пульмонэктомии от 3% до 4%, тогда как при лобэктомии эта цифра составляет всего 2%. Смертность от отека легких после проведенной пульнэктомии высока и составляет от 50% до 100%. Факторы риска правосторонняя пульмонэктомия, периоперационная перегрузка жидкостью, интраоперационное переливание свежезамороженной плазмы и высокое интраоперационное давление в дыхательных путях [24].

Постпневмоэктомический синдром.

Постпневмоэктомический синдром редкое, позднее осложнение, которое развивается в течении длительного времени в послеоперационном периоде, в основном, после правосторонней пульмонэктомии. Синдром вызван сильным смещением средостения вправо с отклонением трахеи кзади. В этом случае левый главный бронх пережимается между позвоночником и левой легочной артерией, вследствие чего нарушается вентиляция легкого. Растяжение бронхов приводит к вторичной трахеобронхомаляции из-за разрушения миоэластичных элементов, обеспечивающих постоянную форму дыхательных путей [25].

В основном постпульмонэктомический синдром проходит бессимптомно. Однако постепенное развитие у пациентов одышки является наиболее распространенным проявлением постпульмонэктомического синдрома [26]. Бронхоплевральный свищ.

Бронхоплевральный свищ (БПС), соединяющий плевральную полость и дыхательные пути, может развиться в любое время в послеоперационном периоде, но чаще всего диагностируется в течение 812 дней после операции. При остром течении БПС может быть угрожающим для жизни из-за развития напряженного пневмоторакса или же в результате заполнения дыхательных путей кровью и/или лимфатической жидкостью [27]. Частота БПС сопоставима при всех видах резекций легкого, но выше всего после пульмонэктомии. Общая распространенность БПС после резекции легкого колеблется между 2-13% с уровнем летальности 30 70% БПС чаще развивается после правосторонней пульмонэктомии, вероятно, из-за анатомических особенностей правый главный бронх шире и короче, в результате чего правый бронх более подвержен ишемии.

Наиболее значимым фактором риска развития БПС является послеоперационная искуственная вентиляция легких [30] другие послеоперационные факторы риска включают в себя повышение температуры, лейкоцитоз, а также развитию БПС располагают трахеостомия и бронхоскопия. В раннем послеоперационном периоде бронхиальные свищи в основном развиваются из-за нарушения техники ушивания бронха [31].

Хилоторакс.

Хилоторакс утечка лимфатической жидкости в плевральное пространство, обычно происходит из-за повреждения грудного протока или одного из основных лимфатических сосудов. В то время как кровотечение обычно происходит в течение первых нескольких дней после операции, а эмпиемы развиваются в течение нескольких недель после операции, хилоторакс обычно проявляется в период до 10 дней после операции [32].

Хилоторакс диагностируется на основании подтверждения утечки лимфы из грудного лимфатического протока или других крупных лимфатических сосудов в плевральную полость и подтверждается в том случае, когда концентрация триглицеридов в плевральной жидкости превышает 110 мг / дл [33].

Быстрое заполнение места резекции жидкостью, которое влечет смещение средостения, часто является первым рентгенографическим признаком, указывающим на хилоторакс. Однако, как и гемоторакс, хилоторакс обычно тяжело отличить от простого выпота при проведении рентгенографии. Выявление хилоторакса на КТ также может быть проблемой, так как контраст выпота зависит от его состава, и лимфатическая жидкость с высоким содержанием жира будет слабо контрастна, особенно после жирной пищи, тогда как жидкость с большим содержанием белка будет более контрастным. Таким образом, из-за различий в составе, хилоторакс не всегда можно отличить от простого выпота, даже при использовании КТ.

Заключение. Такое сложное оперативное вмешательство как пульмонектомия может повлечь за собой ряд таких послеоперационных осложнений, как послеоперационная пневмония, острый респираторный дистресс синдром, постпульмонэктомический ^ндром и другие. В случае развития таких осложнений требуется быстрое распознавание процесса и изменение тактики ведения пациента. Осложнения, рассмотренные в этом обзоре, часто связаны с большим процентом летальности у пациентов, перенесших резекцию легкого, в частности пульмонэктомию. Причины осложнений зависят от предоперационных, интраоперационных и послеоперационных факторов, некоторые из которых могут быть подвержены коррекции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. По данным вебресурса URL: http://www.healthdata.org
2. По данным вебресурса URL: http://onco.kz/
3. Goldstraw P. Pneumonectomy and its modifications, in General thoracic surgery, T. Shields, Editor. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1994. Р. 415-427.
4. Deslauriers J. et al., Prospective assessment of 30-day operative morbidity for surgical resections in lung cancer // Chest. 1994. №106(6). Р. 329-330.
5. Chae E.J., et al. Radiographic and CT findings of thoracic complications after pneumonectomy // Radiographics. 2006. №26(5). Р. 1449-1468.
6. Padovani B. et al. Postoperative chest: normal imaging features // J Radiol. 2009. №90(7-8). Р. 991-1000.
7. Bernard A., Deschamps C., Allen M.S. et al. Pneumonectomy for malignant disease: factors affecting early morbidity and mortality // J ThoracCardiovascSurg. 2001. №121(6). Р. 1076-1082.
8. Sugarbaker D.J., Jaklitsch M.T., Bueno R. et al. Prevention, early detection, and management of complications after 328 consecutive extrapleuralpneumonectomies // J ThoracCardiovascSurg. 2004. №128(1). Р. 138-146.
9. Licker M., Spiliopoulos A., Frey J.G., et al. Risk factors for early mortality and major complications following pneumonectomy for nonsmall cell carcinoma of the lung // Chest. 2002. №121(6). Р. 1890-1897.
10. Darling G.E., Abdurahman A., Yi Q.L. al. Risk of a right pneumonectomy: role of bronchopleural fistula // Ann ThoracSurg. 2005. №79(2). Р. 433-437.
11. Lauk O., Hoda M.A., Perrot M. et al. Extrapleural pneumonectomy after induction chemotherapy: perioperative outcome in 251 mesothelioma patients from three high-volume institutions // Ann ThoracSurg. 2014. №98(5). Р. 1748-1754.
12. Bernard A., Deschamps C., Allen M.S., et al. Pneumonectomy for malignant disease: factors affecting early morbidity and mortality // J ThoracCardiovascSurg. 2001. №121(6). Р. 1076-1082.
13. Ferdinand B., Shennib H. Postoperative pneumonia // Chest SurgClin N Am. 1998. №8(3). Р. 529-539.
14. Schussler O. et al. Postoperative pneumonia after major lung resection // Am J RespirCritCareMed. 2006. №173(10). Р. 1161-1169.
15. Chae E.J., et al. Radiographic and CT findings of thoracic complications after pneumonectomy // Radiographics. 2006. №126. Р. 268276.
16. Tang S.S., et al. The mortality from acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection is reducing: a 10-year single institutional experience // Eur J CardiothoracSurg. 2008. №34(4). Р. 898-902.
17. Hayes J.P. etal. Lunginjury in patients following thoracotomy // Thorax. 1995. №50(9). Р. 990-991.
18. Matthay M.A., Ware L.B., Zimmerman G.A. The acute respiratory distress syndrome // J ClinInvest. 2012. №122(8). Р. 2731-2740.
19. Licker M., Perrot M., Spiliopoulos A. et al. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer // AnesthAnalg. 2003. №97(6). Р. 1558-1565.
20. Kutlu C.A., Williams E.A., Evans T.W. et al. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection // Ann ThoracSurg. 2000. №69(2). Р. 376-380.
21. Alam N., Park B.J., Wilton A. et al. Incidence and risk factors for lung injury after lung cancer resection // AnnThoracSurg. 2007. №84(4). Р. 1085-1091.
22. Matthay M.A., Ware L.B., Zimmerman G.A. The acute respiratory distress syndrome // J ClinInvest. 2012. №122(8). Р. 2731-2740.
23. Martinez F., Medina J., Ojeda D. et al. Postoperative acute respiratory distress syndrome after lung resection // Arch Bronconeumol. 2007. №43(11). Р. 623-627.
24. Samano M., Sancho L., Beyruti R., et al. Postpneumonectomy pulmonary edema // J bras pneumol. 2005. №31(1). Р. 69-75.
25. Jansen J.P., Brutel de la Riviere A., Alting M.P. et al. Postpneumonectomy syndrome in adulthood. Surgical correction using an expandable prosthesis // Chest. 1992. №101(4). Р. 1167-1170.
26. Eric L.R., Bedard M.D. Keshavjee, Postpneumonectomy Syndrome: A Spectrum of Clinical Presentations. MD: 2006. 529 р.
27. Lois M., Noppen M. Bronchopleural fistulas: an overview of the problem with special focus on endoscopic management // Chest. 2005. №128(6). Р. 3955-3965.
28. Tabutin M. et al. Completion pneumonectomy in patients with cancer: postoperative survival and mortality factors // J Thorac Oncol. 2012. №7(10). Р. 1556-1562.
29. Hubaut J.J., et al. Closure of the bronchial stump by manual suture and incidence of bronchopleural fistula in a series of 209 pneumonectomies for lung cancer // Eur J Cardiothorac Surg. 1999. №16(4). Р. 418-423.
30. Wright C.D., et al. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risk factors, and management // J Thorac Cardiovasc Surg. 1996. №112(5). Р. 1367-1371.
31. Tsukada G., Stark P. Postpneumonectomy complications // AJR Am J Roentgenol. 1997. №169(5). Р. 1363-1370.
32. Vallieres E., Karmy-Jones R., Wood D.E. Early complications. Chylothorax // Chest Surg Clin N Am. 1999. №9(3). Р. 609-616.