Выбор оптимальной тактики хирургического лечения альвеококкоза печени

В отделении хирургии печени в период с 1996-2010 годы наблюдалось 102 больных с альвеококкозом печени и его различными осложнениями.

Диагностическая программа включала в себя общепринятые лабораторно-инструментальные методы исследования, УЗИ органов брюшной полости с допплерографией сосудов, КТ, МРТ, ангиографию, ЧЧХС и диагностическая лапароскопия с биопсией.

Из оперированных 86 пациентов с альвеококкозом печени, различные резекционные вмешательства удалось выполнить у 50 пациентов, операбельность составила 58,1%. Радикальные резекции печени выполнены 37 пациентам, и резектабельность составила 74,0% из числа оперированных по поводу альвеококкоза печени.

Специфические осложнения после условно-радикальных и паллиативных операций развились у 11 (29,7%) пациентов, летальность составила 13,5%.

Актуальность. Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз) тяжелое хроническое заболевание с прогрессирующим течением, характеризующееся развитием в печени множественных кистозных образований, способных к инфильтративному росту и метастазированию в другие органы *1, 2+. Такой характер роста, в некотором роде, сближает данное заболевание со злокачественными опухолями *3, 4+. На территории СНГ до сих пор сохраняются отдельные эндемические очаги альвеококкоза, куда и относится территория Казахстана [5, 6].

Большинство хирургов считает, что радикальная резекция печени возможна, если не поражены глиссоновые и кавальные ворота печени, нет прорастания узлами альвеококка нижней полой вены и нет тотального поражения печени *7, 8+. Лишь немногие хирурги, с учетом доброкачественного характера заболевания при поражении глиссоновых ворот печени, расширяют показания к радикальным операциям, осуществляя гемигепатэктомию с резекцией печеночных протоков *9, 10+. Вместе с тем, даже у хирургов, имеющих значительный опыт хирургического лечения альвеококкоза печени, доля радикальных операций не превышает 25% от всего числа оперированных больных. По данным различных авторов, высокими остаются частота послеоперационных осложнений от 18 до 42%, летальность при этом достигает от 15 до 38% *11, 12+.

С точки зрения хирургической тактики при альвеококкозе печени, наиболее сложными являются вопросы выбора оптимального варианта хирургического вмешательства и объема резекции печени.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения путем выбора оптимального варианта оперативного вмешательства при альвеококкозе печени. Материал и методы. В отделении хирургии печени ННЦХ им. А.Н. Сызганова в период с 1996-2010 годы наблюдалось 102 больных с альвеококкозом печени и его различными осложнениями. Пациенты госпитализировались из разных регионов республики, из них 9 (8,8%) больных поступили к нам после ранее проведенных неэффективных (эксплоративных) операций. Мужчин 38 (37,3%), женщин 64 (62,7%), в возрасте от 19 до 69 лет, молодые и трудоспособные 76,5% (Рис. 1).

62,7% возраст больных от 19 до 69 лет

□ Мужчины ^Женщины

Рисунок 1 Пол и возраст больных с альвеококкозом печени

В ходе диагностического обследования, применяли общепринятые лабораторно-инструментальные методы исследования, УЗИ органов брюшной полости с допплерографией сосудов, КТ, МРТ, ангиографию, ЧЧХС, в некоторых случаях выполнялась диагностическая лапароскопия с биопсией и интраоперационное ультразвуковое исследование (Рис. 2).

Рисунок 2 - Инструментальная диагностика альвеококкоза печени.

По различным причинам (явной иноперабельностью и тяжелым общим состоянием), без оперативного вмешательства были выписаны 16 (15,7%) больных. Остальным 86 (84,3%) пациентам выполнены различного объема оперативные вмешательства. Во всех случаях проведено исследование с морфологической верификацией диагноза (Рис. 3).

Рисунок 3 Альвеококкоз, окраска Гематоксилин и эозин, Увел. х 200.

Из оперированных 86 пациентов с альвеококкозом печени, различные резекционные вмешательства удалось выполнить у 50 пациентов, что составило 58,1% (Рис. 4).

• ради кал ьные-37
• условно-радикальные-13
• паллиативные-36

Рисунок 4 Характер оперативных вмешательств

При выраженной механической желтухе, 12 (13,9%) пациентам, с целью декомпрессии желчных протоков, первым этапом выполнена чрескожно-чреспеченочная холангиостомия (Рис. 5). После стабилизации общего состояния и нормализации показателей печеночных проб выполняли основную операцию.

Рисунок 5 Декомпрессия желчных протоков при альвеококкозе печени осложненный механической желтухе

Результаты и их обсуждение. Радикальные резекции печени выполнены 37 пациентам. Соответственно, резектабельность составила 74,0% из числа оперированных по поводу альвеококкоза печени. Характер радикальных анатомических резекций печени был следующим: 5 пациентам кавальная лобэктомия и сегментарная резекция печени, 16 пациентам правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия. Также, выполнены расширенные резекции печени; 12 пациентам расширенная правосторонняя гемигепатэктомия и 4 пациентам расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, из них, у 7 (18,9%) пациентов с резекцией диафрагмы и магистральных сосудов (нижней полой и воротной вены).

Из госпитализированных 9 пациентов, поступивших из других лечебных учреждений после проведенной первичной нерадикальной операции, удалось выполнить радикальные обширные резекции печени у 4 (44,4%).

При выполнении радикальных оперативных вмешательствах на печени, были использованы высокотехнологичные аппараты (ультразвуковой скальпель «Sonosurg», аргоно-плазменный коагулятор «ERBE ICC/APC 300»), позволяющие рассекать паренхиму печени с малой степенью травматизации тканей и минимальной кровопотерей (Рис. 6).

Рисунок 6 Ультразвуковой скальпель «Sonosurg» и аргоно-плазменный коагулятор «ERBE ICC/APC 300»

Оперативные вмешательства условно-радикального и паллиативного характера выполнены 49 (56,9%)

пациентам, когда отсутствовали условия для производства радикальных резекций печени. Из них, 13 пациентам выполнены резекции с максимальным удалением паразитарной ткани и оставлением небольших ее участков в кавальных и портальных воротах печени или на стенке нижней полой вены. При этом, паразитарные элементы обрабатывались с применением криодеструкции, которая значительно повышала эффективность условно-радикальных операций. Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с альвеококкозом печени, представлены на таблице 1.

Таблица 1 Радикальные, условно-радикальные и паллиативные операции при альвеококкозе печени распространенности патологического процесса.

Желчеотводящие (дренирующие) операции выполнены 27 пациентам с нерезектабельным альвеококкозом печени, осложненным механической желтухой. При субтотальном и тотальном поражении печени с наличием полости распада, производили операцию марсупиализации, а, при отсутствии полости распада, прибегали к криодеструкции либо к алкоголизации паразитарного очага, путем введения 96% спирта. В 9 случаях операция завершилась пробной (эксплоративной) лапаротомией, вследствие

Результаты условно-радикальных резекций и паллиативных оперативных вмешательств при альвеококкозе печени значительно уступали результатам радикальных резекций. Специфические осложнения после условно-радикальных и паллиативных операций развились у 11 (29,7%) пациентов: печеночная недостаточность, абсцессы околопеченочного пространства и остаточной полости, гемобилия, желчеистечение.

Летальность составила 13,5%, умерли 5 больных: острая печеночно-почечная недостаточность - 3, аррозивное кровотечение из резецированной культи печени, ДВС- синдром - 2.

Заключение. Таким образом, с клиническим внедрением высокоинформативных методов лучевой и инструментальной диагностики, а также, внедрением новых технологий в хирургии печени, совершенствованием техники радикальных операций, значительно расширились показания к радикальным операциям, заметно возросла операбельность и особенно резектабельность больных с альвеококкозом печени.

Оптимальным вариантом хирургического вмешательства при альвеококкозе печени является резекция печени, выполненная в пределах здоровых тканей. Объем резекции печени следует выбирать с учетом локализации, количества и распространенности альвеококковых узлов, а также, местных условий и наличия осложнений (отсутствие обширного прорастания в нижнюю полую вену, кавальные и портальные ворота печени). При окончательной оценке резектабельности, следует также учитывать тяжесть состояния и возраст пациента.

В случаях, когда радикальная резекция невозможна, необходимо проводить условно-радикальные операции, дополняя резекционные вмешательства криодеструкцией или алкоголизацией пораженных тканей печени.

Внедрение трансплантации печени в хирургическую практику клиник Казахстана позволит существенно улучшить результаты лечения на сегодня не операбельных вариантов альвеококкового поражения печени.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Журавлев В.А. Одномоментные и этапные радикальные операции у больных альвеококкозом печени, осложненным механической желтухой // Вестник хирургии. 1980. №6. С. 42-45.
2. Альперович Б.И., Кошель А.П. Осложнения после резекции печени // Хирургия. 1995. № 6. С.41-43.
3. Вишневский В.А., Чжао А.В., Назаренко Н.А., Икрамов Р.З. и др. Современные принципы техник оперативных вмешательств на печени. //Анналы хирургической гепатологии, 1996. Т. 1. С. 15-24.
4. Альперович Б.И. “Радикальные и условно-радикальные операции при альвеококкозе печени” Анналы хирургической гепатологии, Том 1, №1 1996С. 31-36.
5. Абдрахманов Е.А. Хирургия эхинококкоза и альвеококкоза. Алматы: 1981. 136 с.
6. Шайкенов Б.Ш. Сезонная динамика круговорота Echinococcus multilocularis в природе // Эхинококкоз в Центральной Азии: проблемы и решение. Цюрих-Алматы, 2004. С. 283-288.
7. Веронский Г.И. “Хирургическое лечение альвеококкоза печени” // Анналы хирургической гепатологии. Том 2. №1. 1997 С. 43-48.
8. Журавлев В.А. Радикальные операции у «неоперабельных» больных с очаговыми поражениями печени. Киров. ГИПП «Вятка». 2000. 224 с.
9. Журавлев В.А., Сухоруков В.П., Бахтин В.А., Русинов В.М., Янченко В.А. “Радикальные операции у больных альвеококкозом печени, осложненным механической желтухой” // Анналы хирургической гепатологии. Том 6. №2. 2001. С. 21-25.
10. Черемисинов О.В. Журавлев В.А. Возможности магнитно-резонансной терапии в диагностике альвеококкоза печени // .атер. науч. конф. «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы». Санкт-Петербург: 2005. С. 57-58.
11. Джоробеков А.Д., Баймаханов Б.Б., Разакулов Р.О., Кутманбеков Э.А. Совершенствование хирургической тактики и техники оперативных вмешательств, при альвеококкозе печени // Хирургия Кыргызстана 2007. № 2. С.111-114.
12. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Сало В.Н., Скурлатов М.С. Анналы хирургической гепатологии. Том 16. №3. 2011. -