Актуальность: Мигрень по частоте возникновения занимает второе место среди различных форм первичной головной боли, уступая лишь головной боли напряжения. В настоящее время под данным заболеванием подразумевают группу первичных хронических пароксизмальных болей (цефалгий), обладающих патогенетической мультифакториальностью и специфическим паттерном клинических проявлений. Мигрень встречается во взрослой популяции с частотой 12% (6% у мужчин и 18% у женщин) и 4% у детей. Для превентивной терапии приступов мигрени используют разные подходы. Фармакологическое профилактическое лечение мигрени представляет собой сложный и длительный процесс, который преследует несколько целей:
- Снижение частоты, интенсивности и длительности мигренозных атак
- Улучшение ответа на купирование приступа;
- Улучшение повседневного функционирования и снижение дезадаптации;
Профилактическое лечение мигрени назначается больным в соответствии с показаниями, которые касаются не только частоты и тяжести приступов головной боли, но и степени её влияния на повседневное функционирование и многих других факторов. К сожалению, врачами необоснованно редко используется профилактическая терапия, только в случаях, когда имеются частые, тяжёлые приступы или их симптоматическая терапия оказывается неэффективной. В настоящее время показаниями к проведению терапии, кроме того, считаются: тяжелые приступы, вызывающие дезадаптацию пациента; неэффективность абортивного лечения приступов; злоупотребление медикаментами для абортивного лечения; тенденция к учащению приступов; предпочтение превентивной терапии пациентом *1+. Между тем клинический опыт показывает, что чем больше длительность заболевания до лечения, тем хуже ответ и исходы терапии. Кроме частоты атак, должны приниматься во внимание и другие факторы: редкие формы мигрени, включая семейную гемиплегическую мигрень или мигрень базиллярного типа, независимо от частоты приступов. При определении показаний для профилактической терапии необходимо учитывать уровень дезадаптации пациентов в связи с приступами и стоимость лечения, связанную с частым использованием симптоматических средств. Очевидно, что профилактическая терапия снижает использование средств для купирования приступов мигрени и может быть экономически выгодной. Среди наиболее тяжёлых больных с хроническими формами мигрени выше процент потери трудоспособности, именно у этой категории лиц профилактические меры оказываются наиболее оправданными.
Как бы банально не звучало, но одним из основных шагов к предотвращению рецидивов мигренозных приступов является, прежде всего, организация режима дня. При этом необходимо исключить такие факторы как стресс, нарушения сна, яркий свет, резкие перемены климата. Кроме того, эффективным является диетотерапия *2+. Наиболее распространён следующий способ диетотерапии: регулярное применение витаминов и витаминно минеральных комплексов, и адекватное потребление жидкости, т.е. «водный режим» (включая применение «лёгкой» воды изотопа с составом *Н2+6О, образованного лёгкими стабильными изотопами входящих в него элементов). При мигрени рекомендуется контролировать потребление воды в течение суток, т.е. равномерно удовлетворять жажду в течение дня, не ограничивая и не потребляя излишнее количество жидкости. Подчеркивается, что в патогенезе болезни имеют место аллергические реакции*3+. Поэтому самым распространённым способом алиментарной коррекции мигрени является гипоаллергенная диета (с контролём приёма жидкости). Исключаются продукты, содержащие:
- Вазоактивные в-ва (тирамин, фенилэтиламин) молочные продукты; яйца, шоколад, кофе, какао, орехи, бананы, красное вино.
- «Грибковые» продукты питания: газированные напитки, мягкий сыр и пр.
- «Гистаминные» виды: квашеная капуста, сырокопчёная колбаса, сушёные финики и т.д.
- Содержащие глиадин: изделия из пшеничной и ржаной муки, бобовые
При достижении положительных результатов рацион питания постепенно расширяют путём введения не более чем 1 го продукта с интервалами в 1 у неделю (с постоянным ведением «дневника головной боли»). Таким образом удаётся выявить и элиминировать из рациона пищу, вызывающую приступы мигрени.
Определённый клинический интерес представляют различные способы альтернативного лечения, которые практически лишены побочных эффектов это применение рибофлавина, коэнзима Q10 (препарат Кудесан), тиоктовой (а липоевой) кислоты, ботулинотерапии *4+. Рибофлавин используется как средство, способное противодействовать ингибированию митохондриальной дисфункции оксида азота и усиливать утилизацию кислорода в цикле трикарбоновых кислот. Клинические данные об эффективности рибофлавина в дозе 400мг/день, были подтверждены в клинических исследованиях. Рибофлавин характеризуется очень медленным появлением терапевтического эффекта: максимальный клинический эффект проявляется к концу 2 го месяца терапии. Поэтому такое лечение показано в большей степени пациентам с умеренной степенью дезадаптации. Коэнзим Q10 является важнейшим элементом митохондриальной электронной транспортной цепочки и обладает антиоксидантными свойствами. Показано, что применение коэнзима Q10 в дозе 150мг/день в течение 3 х месяцев снижает количество дней с головной болью.
Терапевтический эффект характеризуется 50 процентным снижением частоты приступов в 46,3% случаев и снижением уровня дезадаптации по шкале MIDAS. Также отмечен благоприятный профиль переносимости. Но недостаточная изученность, отсутствие сравнительных исследований с традиционными фармакологическими препаратами профилактики и весьма высокая стоимость препарата существенно ограничивают широкое использование коэнзима Q10 у пациентов с мигренью. Тиоктовая (а липоевая) кислота может стимулировать метаболизм кислорода в митохондриях и продукцию АТФ. Существуют клинические данные об эффективности тиоктовой кислоты в дозе 600мг/день при мигрени.
Ботулинотерапия является альтернативным методом лечения, особенно у пациентов с хронической и резистентной к другим методам лечения мигренью. Также в нескольких клинических исследованиях показана эффективность магния сульфата в дозе 600мг: после 3 х месяцев лечения частота атак снижается почти наполовину.
Из альтернативных и немедикаментозных методов превентивного лечения мигрени используют психотерапию, иглорефлексотерапию (ИРТ), занятия йогой, тренинговую систему «биологической обратной связи» (БОС)*2+. С целью профилактики приступов и для коррекции уже развившегося эпизода цефалгии используется поведенческая терапия. Желательно обучить пациента технике релаксационного тренинга для контроля состояний, связанных с ГБ физиологических и психических функций. БОС является эффективным методом лечения больных с первичной головной болью. Применяются различные методы обратной связи: с контролем кожной температуры пальцев, электромиографических характеристик, активности мышц скальпа, шеи или верней части тела.
Среди методов нефармакологической терапии в клинической практике широко используется акупунктура. Хотя результаты клинических исследований противоречивы, эмпирический опыт, полученный в ходе многолетней клинической практики практики, свидетельствует, что акупунктура безопасное воздействие, которое может быть альтернативным методом профилактики и лечения мигрени у отдельных категорий больных. В повседневной клинической практике весьма распространённым методом лечения мигрени является фитотерапия. Несмотря на многообразие используемых средств, в специальных клинических двойных слепых исследованиях свою эффективность в профилактическом лечении мигрени показали два препарата: Tbanacetum partbenium (Pyretrum partbenium, Cbrysantbemum partbenium, синоним: ромашка девичья, ромашка крупная) и Petacites bybridus (Petbasites rbizone синоним белокопытник, подбел)*5].
При назначении профилактической терапии следует иметь в виду, что её эффективность зависит от целого ряда обстоятельств. Отрицательными факторами могут стать низкая комплаентность пациентов, неадекватная доза и недостаточная длительность терапии (менее 6 8 недель), чрезмерное использование симптоматических средств и формирование абузусных головных болей, некорректный исходный диагноз, наличие симптоматических головных болей вследствие структурных или системных нарушений (новых или ранее не обнаруженых). Необходимо разъяснить пациенту цели лечения, реальный прогноз, возможные побочные явления и предполагаемое количество времени, необходимое для достижения терапевтического эффекта. Пациент должен понимать, что самое эффективное превентивное средство лишь на 20 50% лучше, чем плацебо, и только 10% и менее больных полностью избавляются от головной боли в результате профилактической терапии. Ощутимый результат профилактического лечения после короткого курса не достигает необходимого уровня. По мнению экспертов, минимальный срок составляет от 8 до 12 недель.
Одной из главных проблем профилактической терапии является выбор фармакологического средства. Большинство средств, эффективно используемых для купирования приступа, не создавались специально для превентивной профилактики, и, собственно говоря, профилактика не входит в перечень официальных показаний к применению препаратов. Пациентам с мигренью чаще всего назначается вальпроевая кислота, антидепрессанты, в адреноблокаторы как средства «первой линии». Скажем, суточная доза той же вальпроевой кислоты составляет 1000мг, а в адреноблокаторов 160мг, антидепрессантов 50 мг. Это позволяет, при условии регулярного и длительного превентивного приёма, добиться стойкой ремиссии и снизить частоту вновь возникших приступов.
Одним из перспективных методов превентивного лечения мигрени, особенно в детском возрасте, является применение кортексина*6+.
Кортексин — это нейропептидный препарат российского производства, представляющий собой вытяжку из головного мозга домашних животных (телят и/или поросят). При проведённых исследованиях отмечено статистически значимое (р=0,05) уменьшение частоты приступов мигрени в целом по группе с 7,2 до 4,5. У мальчиков (19 пациентов) клинический эффект терапии кортексином был выражен в большей степени, чем у девочек (13 детей). Кроме того, зафиксировано снижение интенсивности головной боли с 7,3+/-0,3 балла до 5,3+/0,2 балла по визуально-аналоговой шкале. На фоне применения кортексина у пациентов также отмечено улучшение базовых параметров когнитивных функций (память, внимание, ассоциированное мышление). Фармакологическое действие кортексина объясняется активацией серотонинергической системы, сопровождающейся антистрессовым и умеренным антидепрессивным эффектами. Кортексин рассматривается как корректор нейроиммунной составляющей патологического процесса в центральной нервной системе. Позитивный эффект нейро-пептидного препарата биологического происхождения кортексин был также очевиден при лечении другой разновидности первичной цефалгии — головной боли напряжения, причем при этой форме патологии он был даже более выраженным. Немаловажно, что кортексин не имеет побочных эффектов. Проведение повторного курса лечения кортексином (в аналогичном режиме) через 3-4 месяца способствует закреплению достигнутого положительного эффекта в превентивной терапии мигрени у детей.
Группа американских ученых из медицинского центра Университета Огайо провела исследование по использованию транскраниальной магнитной стимуляции*7+ для прерывания приступов мигрени с аурой. В соответствии с существующей на сегодня теорией развитие мигрени начинается с повышения электрической активности в затылочной доле, после чего электрический импульс распространяется по всему мозгу, вызывая симптомы мигренозной ауры. Суть методики заключается в прерывании этой электрической активности с помощью электромагнитного импульса. Более двух третей пациентов, которых лечили транскраниальной магнитной стимуляцией, сообщили, что через два часа после процедуры либо вообще не испытывали боли, либо боль была средней интенсивности. О таком же эффекте в группе плацебо сообщили менее половины пациентов.
Таким образом, лечение мигрени — это сложная комплексная задача, требующая от врача эрудиции, чуткого отношения к больному, хороших коммуникативных навыков и терпения. В настоящее время разработаны не только современные препараты, но и новые подходы к лечению, позволяющие осуществлять его подбор на основании объективных критериев. Тем не менее, врач, сталкивающийся с лечением мигрени, не может быть простым исполнителем предлагаемых алгоритмов. Для того чтобы терапия была эффективной и безопасной, необходимо творчески подходить к выбору методов, учитывая индивидуальные особенности пациентов. Также очень важное значение имеет создание доверительных и в то же время деловых отношений с пациентом, его обучение и активное вовлечение в процесс лечения. Если врачу удастся справиться со всеми перечисленными задачами, лечение позволит не только купировать симптомы болезни, но и улучшить качество жизни пациента, устранив или смягчив его социальную и трудовую дезадаптацию, то есть достичь именно того, за чем больной приходит к врачу.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Н. Л. Старикова, Г. А. ЕрченковаД. И. Миннебаев. Превентивное лечение мигрени. // «Лечащий Врач». №9, 2006г. - С.16-17.
- Табеева Г.Р. Профилактика мигрени. // Руководство. Мд Пульс, 2008. 100с.
- Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., Амелин А.В. Современные представления о мигрени и механизмах действия средств для её лечения и профилактики. // Вестник РАМН. 2003г. №10. С.120.
- Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. ГЕОТАР, 2011г. С.50.
- Chronicle E, Mullener W. Drugs for migraine prophylaxis (Cochrane rewiew). In: The Cochrane library. Issue 3.Chichester, UK,2004.
- Кортексин — пятилетний опыт отечественной неврологии/Под ред. Скоромца А. А., Дьяконова М. М. — СПб.: Наука. —160 с.
- Pridmore S, Filho JAF, Nahas Z, Liberatos C, George MS. Motor threshold in transcranial magnetic stimulation: a comparison of a neurophysiological and a visualization of movement method. J ECT. 1998;14:25-27.