О факторах риска суицидального поведения

В настоящее время широко известно, что на формирование и проявления суицидального поведения оказывают влияние различные биопсихосоциальные факторы. Э.Дюркгейм *1+ указывает, что самоубийства появляются не ранее 5 лет и, постепенно нарастая, достигают максимума в старости (60-80 лет). Р.К.Липанов *2+ установил, что в молодом возрасте (до 30 лет) суицидальных попыток совершается больше, чем самоубийств, а у лиц старше 31 года, наоборот количество суицидов превышает количество попыток к самоубийству.

Изучая половые различия в качестве предикторов суицидального поведения у подростков, Kotila L., Lonngvist J. *3+ пришли к выводу, что суицидальные попытки совершались мужчинами по более серьезным поводам; прогноз смертности у них был хуже; риск повторного суицида за период 5-летнего катамнеза у мужчин был в 3,6 раза выше. Hawton K. *4+ при анализе суицидальных попыток, показал, что среди совершивших их соотношение женщин и мужчин 1,5 : 1, возраст чаще моложе 35 лет; в 90 % парасуициды совершают путем отравления; 15 % повторяют суицидальные попытки в течение года, а наивысший риск повторения первые три месяца; 1 % совершают суицид в течение года после суицидальной попытки; 50 % завершенных суицидов предшествовала суицидальная попытка.

К.Помро с соавт. *5+ указывают, что сельские зоны имеют процент самоубийств, значительно превышающий тот, который отмечается в городских аггломерациях. Birchard Karen *6+ подтверждая этот факт, объясняет его, отчасти, большой доступностью специальных служб предупреждения и анонимностью тех, кто обращается за помощью, что не всегда возможно в сельской местности. Другие исследователи *7+ приводят противоположные сведения (о значительной распространенности самоубийств в популяции городского населения), но отмечают в динамике увеличение числа суицидов среди сельского населения.

При распределении числа завершенных суицидов по временам года, было установлено, что наибольший пик самоубийств приходится на лето (31,6%) и весну (27,5%), а наименьший на осень (18,4%) *8+. Это правило было установлено еще основателем суицидологии Э.Дюркгеймом *1+, который статистически доказал, что из времен года наиболее благоприятствуют самоубийствам лето и весна, и что нет ни одной страны, которая составляла бы исключение из этого правила. Breuer H.-W.M. et al. [9] указывают, что в качестве провоцирующих факторов суицидальных попыток могут служить метеорологические условия. Lester D. *10+ установил влияние религиозной принадлежности на суицидальное поведение. Что касается профессионального риска, то еще А. Ф. Кони *11+ было замечено, что чаще всего кончают жизнь самоубийством врачи, журналисты, адвокаты, юристы, педагоги.

Некоторыми авторами отмечено, что существует очевидная связь частоты самоубийств с этническими факторами. Особый интерес в связи с этим вызывает угро-финская этническая группа, представленная венграми, финнами, карелами, удмуртами, коми, где количество самоубийств превышает 40 случаев на 100 тыс. человек. Высокий уровень самоубийств в различных социумах угро-финнов позволяет предположить, что на ранних стадиях угро-финского этногенеза некоторые поведенческие особенности, предрасполагающие к самоубийству, были зафиксированы в генофонде нации *12+.

При анализе психологических особенностей было выявлено, что у больных с суицидальным поведением наиболее частыми являются такие черты, как затрудненный самоконтроль, склонность к поведенческим реакциям,возбуждение, повышеннаялегкость принятия решений,беспечность, эмоциональная незрелость, внутренняя напряженность, тревога, снижение настроения, пессимистическая оценка перспективы, высокая подозрительность с тенденцией к образованию ситуационно обусловленных бредовых идей отношения, жестокость, злобность, ригидность мышления, некорригируемость установок. Сочетание этих факторов порождает враждебное отношение к окружающему и агрессивность *13+.

Ш.Бюлер *14+ отмечает, что ненависть к себе и враждебность к окружающему миру могут присутствовать одновременно, находясь в связи одна с другой, а могут чередоваться, приводя подростка к мысли о самоубийстве. Связь враждебности и депрессии некоторыми авторами была рассмотрена в рамках психодинамического подхода. Согласно З.Фрейду, враждебность и негативные эмоции, возникающие в отношении утраченного объекта любви, обращаются на себя посредством механизма интроекции, что и является основной причиной как депрессии, так и аутоагрессии (суицида). 

С.Н.Ениколопов, А.В. Садовская *15+ также считают, что враждебность, направленная вовне, и враждебность, направленная на себя (экстраи интропунитивная соответственно) имеют в своей основе единый фактор. Другие авторы также указывают на трансформацию аутодеструктивного поведения в подросткововом возрасте в собственно гетероагрессию с особо жестокими формами криминального поведения, вандализмом и сексуальной агрессией *16+.

Э.Г.Эйдемиллер с соавт. *17+, А.Ю.Кржечковский *18+ выявили у подростков с саморазрушающим поведением противоречивость образа «Я», блокировку основных потребностей, высокий уровень агрессивности и неконструктивный способ ее проявления, незрелость когнитивной сферы в целом и ригидность когнитивных конструктов.

А.Д.Борохов с соавт. *19+ также рассматривают агрессию с точки зрения патологии и считают ее возможным пусковым механизмом

саморазрушающего поведения у подростков. При этом он отмечает, что подростковой агрессии присуща высокая аффективность, импульсивная реакция на фрустрирующую ситуацию, непродолжительность, нередко критический выход реагирования, достаточность слабой стимуляции,недифференцированность направления и высокий уровень готовности к агрессии.

Другие авторы рассматривают агрессию как необходимое, эволюционно закрепленное свойство человеческой природы и используют этологический подход в ее понимании и лечении. Агрессия, с точки зрения этологии, напрямую связана с удовлетворением важных жизненных потребностей. Блокирование одной из них вызывает усиление агрессивных тенденций *20+.

А.Г.Амбрумова *21+ считает, что главную роль в возникновении суицидов играет фактор социальной дезадаптации, к которому приводят инвалидизация, утрата престижа (полового, профессионального и др.), разрыв семейномикросоциальных связей, одиночество, соматические недуги, клеймо душевнобольного *22+. Другие авторы высказывают мнение о том, что важнейшей детерминантой в возникновении детского суицидального поведения является восприятие смерти, как привлекательного события и считают, что тенденция к суицидальному поведению у взрослых и подростков формируется в детстве *23+.

В ряде работ устанавливается зависимость между аутоагрессивным поведением и акцентуациями характера суицидента. По свидетельству А.Е.Личко *24,25+, В.В.Нечипоренко *26+ вид суицидальной попытки связан с определенными типами акцентуаций характера у подростков. А.А.Яворский *27+ выявил, что суицидальные установки формируются в возрасте до 14-15 лет, а в 69 % случаев у психопатических и в 45 % у акцентуированных личностей они реализовывались уже до службы в армии. Автор считает, что частота суицидальнх действий не имеет прямой зависимости со степенью выраженности личностных особенностей, а также подчеркивает, что широкое распространение суицидальных попыток среди военнослужащих срочной службы обусловлено быстрым реагированием на них окружения и достижением своих целей суицидентом, вследствие чего фиксируется данный тип поведения. М.Г.Алиев *28+ выявил выраженную зависимость между степенью тяжести суицидальных действий и характерологическими особенностями суицидентов. Так, в группе общительных, аффективнонеустойчивых и возбудимых личностей наблюдались суициды различной степени тяжести, а у замкнутых, тревожно-мнительных исключительно средней и тяжелой степени. Как указывает А.Г.Амбрумова *29+ в суицидологической практике суицидальное поведение лиц без психотических нарушений в большей степени зависит от индивидуального реагирования личности на конфликт, чем от его тематики.

В ряде работ, затрагиващих эту поблему, есть также указания на выявление у суицидентов конкретного мышления с низким уровнем процессов обобщения и способности абстрагирования; поверхностности суждений примитивности, эмоционально-волевой незрелости *30+, высокой степени эгоцентричности *31+, напряженности потребностей, ригидности целевых установок, низкой способности к образованию защитных компенсаторных механизмов *32+, психической ригидности и тревожности *33+.

Таким образом, анализ литературы, касающейся особенностей личности лиц с суицидальными тенденциями показал, что единого психологического профиля суицидента не существует.

Основными психосоциальными факторами риска суицидального поведения в рассматриваемой возрастной группе являются неблагоприятные семейные отношения, жизненные стрессовые ситуации (микросоциальный конфликт), физическое или сексуальное насилие, травматический стресс, влияние некоторых форм молодежной культуры и средств массовой информации, отсутствие возможности самореализации, социальная незащищенность, трудности, сопряженные с требованиями, которые предъявляет высокоорганизованное индустриальное общество. И напротив, семейное благополучие, наличие адекватных эмоциональных связей между родными и дружба с ровесниками являются одними из сильных протективных факторов суицидального поведения подростков и молодых людей *34-39].

Широкий спектр исследований посвящен изучению генетической детерминации суицида. Roy A. [40] обращает внимание на тот факт, что суициды, как и многие другие явления в психиатрии, имеют тенденцию к семейному накоплению, т.е. имеются семьи с повышенным риском суицидов, в связи с чем рассматривает три возможных механизма данного явления: 1) генетическая передача различных психических расстройств; 2) генетический фактор суицида может существовать независимо от депрессивных расстройств, психозов и других психических нарушений, осложняемых самоубийствами, а может и сопутствовать им; 3) психологический механизм влияние суицида одного из членов семьи на других ее членов. В пользу генетического фактора указывает преобладание проявлений суицидальности у монозиготных над дизиготными близнецами *41+ и то обстоятельство, что приемные дети, у которых биологический родственник совершил суицид, гораздо чаще уходят из жизни подобным образом, чем лица, не имеющие таких родственных связей *42,43+. Иное мнение у А.Г.Амбрумовой, которая считает, что истинной суицидальной наследственности не существует, наследуется не склонность к суициду, а психопатологическая и социально-психологическая основа или почва для возникновения условий дезадаптации личности к социальной среде.

Дезадаптирующий характер прблемных семей проявляется не только в первом, но и в последующих поколениях, поскольку в них часто воспроизводятся условия и способы взаимодействия между членами семьи и используются стандартные отработанные приемы в разрешении конфликтных ситуаций *44+. В пользу психологического механизма свидетельствует мнение И.Г.Зальцман, считающего, что при наличии в анамнезе суицидальной попытки больного или завершенного суицида среди близких родственников, самоубийство перестает быть в глазах больного чем-то экстраординарным, абсолютно запретным, а иногда даже возникает мысль о его роковой неизбежности [45].

А.Н.Паршин *46+ рассматривает суицидальное поведение как процесс развития личности, с точки зрения трансактного анализа и считает его результатом формирования и развития жизненного сценария, основные черты которого закладываются еще в раннем детском возрасте.

В качестве психоневрологических предикторов развития суицидального (являющегося одним из проявлений девиантного) поведения у подростков, могут выступать перинатальные резидуальноорганические поражения головного мозга, специфические варианты психоорганического синдрома наряду с личностными психологическими особенностями *47, 48+.

Среди множества предиспонирующих факторов суицидального поведения можно отметить и соматическое нездоровье. Так, у 80 % больных язвенной болезнью и у 35 % больных ишемической болезнью сердца имеются психические расстройства пограничного уровня, нередко сопровождающиеся суицидальными мыслями. При этих заболеваниях суицидоопасное поведение развивается в 15 % случаев [49]. Другие авторы свидетельствуют о широкой распространенности суицидального поведения среди онкологических больных. По мнению Allebeck (1991), риск самоубийства среди онкологических больных в 2 раза выше, чем у здоровых лиц того же возраста; суицидальные тенденции выявляется у 22,5 % онкобольных (цит. по А.Б.Зотову, С.М.Уманскому) *50+.

Исключительно велика распространенность суицидов и среди ВИЧ-инфицированных *51, 52+. В обоих случаях, очевидно, решающую роль играет психотравмирующий фактор отсутствие надежды на выздоровление, ожидание мучений (или их наличие) *53+. Однако, предрасполагают к суицидальным попыткам и не столь тяжелые заболевания. Так, имеются данные, что 45 % лиц, совершивших суицидальные попытки, в последние две недели перед этим обращались за помощью к врачам интернистам, а 28 % покушались на свою жизнь, находясь на больничном листе *53+.

Таким образом, литературный обзор позволяет рассмотреть многообразие предиспонирующих факторов риска суицидального поведения. Анализ литературы, касающейся особенностей личности лиц с суицидальными тенденциями показал, что не существует единого психологического профиля суицидента. Для прогнозирования суицидального риска в каждом конкретном случае необходимо комплексное рассмотрение личностных параметров и воздействий окружающей среды. Наиболее существенными в плане дальнейших разработок первичной и вторичной профилактики суицидов являются социальнопсихологические факторы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дюркгейм Э. Самоубийство. Социологический этюд: Пер. с фр. / Изд. Подг. Вал. А. Луков. СПб.: Союз, 1998. 496 с.
2. Липанов Р.К. Возраст и суицидд. //Материалы V Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1969. Т. 2. С. 447-449.
3. Kotila L., Loungvist J. Adolescent suicide attempts 1973-1982 in the Helsinki area. // Acta psychiatr. Scand. 1987. Vol. 76, №
4. P. 346-354.
5. Hawton K. Attempted suicide. //Med. Int. 1987. Vol. 1, № 43. P. 1786- 1796.
6. Помро К., Делорм М., Ж.-М. Дрюо, Ф.-П. Тедо. Суицидальное поведение в юношеском возрасте. //Социальная и клиническая психиатрия. 1997. №3. С. 63-68.
7. Birhard Karen. Sharp rise in Northern Ireland's suicides. //Lancet. 1998. Vol. 351, № 9119. P. 1870.
8. Макаров М.А., Киселева Л.М., Макаров В.М., Шаршов А.П.Экстремальные раздражители внешней среды и стрессовые реакции организма. //Акт. вопр. психиатрии. Сб. научн. тр. к 100-летию Семипалатинского обл. центра псих. здоровья. Семипалатинск, 1996. С. 125-128.
9. Мовчан В.Н. Факторы риска развития суицидов у лиц позднего возраста. -Автореф. дисс. к.м.н.. Челябинск, 1998. 18 с.
10. Breuer H-W.M., Breuer J., Fischbach-Breuer R.R. Social, toxicological and meteorological data on suicide attempts.//Ach. Psychiatr. Nnervenkr. 1986. Vol. 235. № 6. P. 367-370.
11. Lester D. Religion, suicide and Homicide. //Soc. Psychiatry. 1987. Vol. 22. № 9. P. 99-101.
12. Кони А.Ф. Самоубийство в законе и жизни. Собрание соч., т. 4. М.: «Юрид. Лит.», 1967, с. 454-481.
13. Хабиб О. Суициды среди угро-финнов. //Русский медицинский журнал. Интернет.
14. Чухраева А.В. Психологические особенности больных с суицидальными тенденциями. //Укр. иестник психоневрологии. Харьков, 1996. Т. 4, вып. 1 (8). С.123-127.
15. Бюлер Ш. Что такое пубертатный период? //Педология юности. М. Л., 1931.
16. Ениколопов С.Н., Садовская А.В. Враждебность и проблема здоровья человека. //Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2000. Т. 100. № 7. С. 59-64.
17. Амбрумова А.Г., Трайнина Е.Г. К вопросу о саморазрушающем поведении у подростков. //Сб. научн. тр. “Саморазрушающее поведение у подростков”. Л., изд. Института им. В.М.Бехтерева. 1991. С. 29-36.
18. Эйдемиллер Э.Г., Кулаков С.А., Черемисин О.В. Саморазрушающее поведение у подростков: пути исследования, проблемы и разработка методов психотерапии. // Сб. научн. тр. «Саморазрушающее поведение у подростков». Л., изд. инст-та им. В.М.Бехтерева. 1991. С. 112-118.
19. Кржечковский А.Ю. К вопросу механизмах отклоняющегося поведения подростков. //Ставроп. гос. мед. акад. Ставрополь, 1999. 10с. Рус. Деп. В ВИНИТИ 12.03.99. № 751-В99.
20. Борохов А.Д., Ершов Б.Б., Файн А.П. Агрессия как возможный пусковой механизм саморазрушающего поведения у подростков. //Сб. научн. тр. «Саморазрушающее поведение у подростков». Л., изд. инст-та им. В.М.Бехтерева. 1991. С. 102-106.
21. Шевченко Ю.С., Валентович Н.С. Этологический подход в понимании и лечении агрессии. //Рос. психиатр. журнал. 1999. № 3. С. 50-56.
22. Амбрумова А.Г. Личностные психологические и психопатологические факторы суицида. //Акт. вопр. социальной психиатрии и погр. нервно-психических расстройств. Сб. научн. тр. М., 1975. С. 93-95.
23. Амбрумова А.Г., Калашникова О.Э. Психологические аспекты одиночества. //Социальная и клиническая психиатрия. 1996. № 3. С. 53-63.
24. Orbach I., Rosencheim E., Hary E. Some aspects of cognitive functioning in suicidal children. //J.Amer. Acad. Child. Psychiatry. 1987. Vol. 26. № 2. P.181-185.
25. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Изд. 2-е, доп и перераб. Л.: Медицина, 1983.
26. Личко А.Е. Особенности саморазрушающего поведения при разных типах акцентуации характера у подростков. //Саморазрушающее поведение у подростков. Л.: Изд-во Института им. Бехтерева. 1991. С. 9-15.
27. Нечипоренко В.В. Некоторые аспекты суицидального поведения у акцентуированных личностей в юношеском возрасте. // Саморазрушающее поведение у подростков. -Л.: Изд-во Института им. В.М.Бехтерева. 1991. . 36-41.
28. Яворский А.А. Клинические особенности суицидального поведения психопатических и акцентуированных личностей в период прохождения воинской службы. Автореф. дисс. к.м.н.. С-П., 1991. 19с.
29. Алиев М.Г. Суицидальное поведение у детей и подростков с психогенной депрессией. //Вопросы психоневрологии. Азербайдж. мед. инст-т. -Вып. 9. Баку, 1982. С. 341-343.
30. Амбрумова А.Г. Роль личности в проблеме суицида. //Актуальные вопросы суицидологии. Тр. Моск. НИИ психиатрии. М., 1981. Т. № 92. С.35-49.
31. Нурмагамбетова С.А. Аутоагрессивные действия у военнослужащих срочной службы. Актуальные вопросы психиатрии: Сб. науч. тр. Часть 2. Алматы, 1988. С. 143-147.
32. Войцех В.Х. К проблеме суицидального поведения. //XIII съезд психиатров России 10-13 октября 2000 г. М., 2000. С.312-313.
33. Ласко Н.Б., Шапиро Л.М. Особенности личности суицидентов и разработка шкалы для определения степени риска суиицида. //Научно-практич. вопр. психиатрии в трудах молодых ученых РСФСР. М., 1975. С.180-185.
34. Степаненко О.В. Психическая ригидность и тревожность как индивидуальные факторы суицидального риска. Автореф. дисс. к.п.н.1999.
35. Постовалова Л.И. Социально психологические аспекты семейной диагностики суицидентов. // Актуальные вопросы суицидологии. Тр. Моск. НИИ психиатрии. М., 1981. Т. № 92. С. 103-124.
36. Мей Э.Р., Кан Дж.Г., Кронхольм В. Охрана психического здоровья подростков и молодежи. //По материалам техн. конференции. Стокгольм, 9-13 июня 1969г. /Пер. с англ. М., 1972.86 с.
37. Каубиш В.К. О некоторых факторах, способствующих суицидальному поведению подростков и молодых людей. //XIII съезд психиатров России 10-13 октября 2000г. М., 2000. С.315.
38. Rubenstein J.L., Heeren T., Housman D., Rubin C., Steichler G. Suicidal behavior in “normal” adolescents Risk and protective factors. //Amer. J. Orthopsychiatry. 1989. Vol. 59. № 1. C. 59-71.
39. Orbach I. Familial and intrapsychic splits in suicidal adolescents. //Amer. J. Psychoter., 1989. Vol. 43. № 3. P. 356-367.
40. Masson D., Collard M. Jeunes suicidants at leur famille. //Cos. Psychiatry. 1987. Vol. 22. № 2. P. 85-92.
41. Roy A. Genetic factors in suicide. //Psychopharmacol. Bull. 1986. Vol.22. № 3. P. 666-668.
42. Roy A. Genetics, biology, and the family. //Assessment and prediction of suicide. /R.W.Maris, A.L.Berman, J.T.Maltsberger, R.I.Yufit (Eds.). New York: Guilford Press, 1992. P. 574-588.
43. Mann J.J., De Meo M.D., Keilp J.G., McBride P.A. Biological correlates of suicidal behavior in youth. //Suicide among youth: Perspectives on risk and prevention. /C.R.Pfeffer (Ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. 1989. P. 185-202.
44. Schulsinger F., Kety S., Rosenthal D., Wender P. A family study of suicide. //Origin, prevention and treatment of affectivedisorders. /M. Schou @ E.Stromgren (Eds). London, UK: Academic Press, 1979. P. 277-287.
45. Амбрумова А.Г. //Социальная и клиническая психиатрия. 1996. Т. 6. № 4. С. 14-20.
46. Зальцман И.Г. Диагностика депрессивных состояний. Методические рекомендации. Алматы, 1998.
47. Паршин. А.Н. Суицид как развитие личности. //XIII съезд психиатров России 10-13 октября 2000 г. М., 2000. С.318.
48. Николаев Ю.М. Психоневрологические предикторы девиантного поведения девочек-подростков срезидуально-органическим поражением головного мозга. //Рос. психиатр. ж. 1998. № 4. С. 42-44.
49. Jcobson B., Eklund G., Hamberger L., Linnarsson D., Sedwall G., Valverius M. Perinatal origin of adult selfdestructive behavior. //Acta psychiar. scand. 1987. Vol.76. № 4. P. 364-371.
50. Руженков В.В. Суицидальное поведение в соматической клинике: возможности профилактики. //Врач. 1998. № 8. С. 20-21.
51. Зотов П.Б., Уманский С.М. Вопросы эпидемиологии суицидального поведения онкологических больных. //XIII съезд психиатров России 10-13 октября 2000г. М., 2000. С. 314-315.
52. Marzuk P.M. Suicidal behaviour among HIV-infected patients. HIV and AIDS-related Suicidal Behaviour: Report on a WHO consultation. 1991.
53. Кудьярова Г.М., Зальцман Г.И. Суициды, их профилактика. //В кн.: Психиатрия для семейных врачей: Учебник для студентов вузов. Алматы: Медицина баспасы, 2000. 224с. С. 189-202.
54. Шейдер Р. Предотвращение самоубийства. //В кн.: Психиатрия. Практика. Пер. с англ. М.В.Пащенкова. М., 1998. 485 с.С. 212-221.