Приверженность врачей общей практики к антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий

Фибрилляция преДсерДий (ФП) наиболее распространенное нарушение ритма серДца, частота которой в общей популяции составляет 1-2%. ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз и обусловливает возникновение каждого пятого инсульта. Одним из тромбоэмболических осложнений ФП могут быть ишемический инсульт (ИИ), или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Соответственно, риск смерти у больных ИИ, связанным с ФП, в 2 раза выше, и по сравнению с инсультом Другой прироДы, чаще рециДивирует и привоДит к более выраженной инвалиДизации, а затраты на лечение возрастают в 1,5 раза [1]. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП является актуальной проблемой практического зДравоохранения. Так, по научному с исслеДованию, провеДенному по г, Алматы ФП, больше встречалась среДи случаев с летальным исхоДом [2].

1- Рекомендации по оценке риска инсульта и кровотечения

Введение. Первым проявлением ФП могут быть ишемический инсульт (ИИ), или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Соответственно, риск смерти у больных ИИ, связанным с ФП, в 2 раза выше, и по сравнению с инсультом другой природы, чаще рецидивирует и приводит к более выраженной инвалидизации, а затраты на лечение возрастают в 1,5 раза [1,3].

Результаты многочисленных клинических исследований позволили определить целый ряд факторов, ассоциированных с повышением риска ИИ у больных с ФП, что повлекло за собой разработку шкалы по оценке вероятности его развития. Введение шкалы CHA2DS2-VASc сделало принятие решений относительно антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП более легким. Пациентам без факторов риска инсульта проведение антикоагулянтной терапии не требуется. В клинических

Таблица

Целью нашего исследования было оценить приверженность врачей общей практики к назначению антикоагулянтной терапии при ФП, для снижения фактора риска ИИ.

Материалы и методы: нами было проведено анкетирование 199 врачей общей практики городских поликлиник г.Алматы, в возрасте от 24 до 64 лет. Анкетирование проводилось анонимно, но вводились данные респондента, такие как возраст, пол, должность, стаж работы и посещает ли респондент научнорекомендациях прописано, что по результатам расспроса, осмотра и данных дополнительных методов исследования необходимо оценить индекс EHRA, риска тромбоэмболических осложнений (шкала CHA2DS2 -VASc) и риска кровотечений (шкала HAS-BLED) [4]. По шкале CHA2DS2-VASc от 2 баллов у мужчин и у женщин от 3 баллов назначение антикоагулянтных препаратов хорошо доказано. С другой стороны, изучая истории болезни, выявляется тенденция замены антикоагулянта более “удобным” аспирином. Это в первую очередь касается больных с ФП, у которых нарушение рекомендаций было возможным, вероятно, вследствие различных причин недооценки риска развития ишемического инсульта, системных эмболий другой локализации и наличии других показаний к лечению аспирином (например, инфаркта миокарда в анамнезе и т.п.) [5,6].

практические конференции/конгрессы. Анкета состояла из двух частей. Первая часть включала в себя 9 вопросов с вариантами ответов. Вторая часть представлена клиническим случаем и 4 вопроса с вариантами ответов, где врачи должны при помощи шкалы CHA2DS2-VASc определить необходимость назначения антикоагулянтных препаратов. Распределение респондентов проводилось согласно полу, стажу работы. Анализ анкетирования статистически обработан.

Результаты исследования:

Распределение респондентов по полу и стажу показано в таблице 2.

Стаж работы до 5 лет составило 118 человек (59,3%). Стаж работы от 6 до 10лет составило 26 человек (13,1%). Врачей общей практики со стажем работы выше 10 лет составило 55 человек (27,6%).

Таблица 2-

Шкала CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений показана в таблице 2.1.

Учитывая, что шкала CHA2DS2-VASc введена в клинические рекомендации для подсчета баллов и определения риска тромбоэмболических осложнений как основной метод профилактики ИИ, в нашем опроснике приводились вопросы насколько наши врачи общей практики осведомлены про данную шкалу и ее необходимость.

146 человек (73,4%)осведомлены про шкалу CHA2DS2-VASc и ее необходимость для оценки тромбоэмболических осложнений. Остальные 53 человека (26,6%) не знают про данную шкалу.

Таблице 2.1Шкала CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений

Шкала HAS-BLED для оценки риска кровотечений показана в таблице 2.2.

Применение антикоагулянтной терапии всегда сопряжено с риском развития серьезного кровотечения (больших: внутричерепных и желудочно-кишечных), так как баланс между риском развития тромбоза и кровотечения является очень хрупким. Современные клинические рекомендации предлагают использовать шкалу оценки риска кровотечений, предложенную в 2010 г. и получившей название HAS-BLED [7]. Шкала HAS-BLED валидирована международными экспертами [8] и хорошо коррелирует с риском кровотечений, включая внутричерепные геморрагии.

При проведении опроса про осведомленность шкалы HASBLED, оказалось, что 139 человек (69,8%) осведомлены, что шкалу HAS-BLED используют для оценки риска кровотечений, а 60 человек (30,2%) нет.

Таблица 2.2 Шкала HAS-BLED для оценки риска кровотечений

Частота использования в практике шкал CHA2DS2-VASc и и HAS-BLED, 45 человек (22,6%) иногда пользуются этими HAS-BLED показан в таблице 2.3. шкалами. Не знают как пользоваться и не используют в

Из опрошенных нами 199 врачей только 43 человека своей практике данную шкалу 111 человек (55,8).

(21,6%) используют в своей практике шкалы CHA2DS2-VASc

Таблица 2.3 Частота использования в практике шкал CHA2DS2-VASc и HAS-BLED

Профилактика инсульта при кардиогенных причинах показано в таблице 2.4.

Многочисленные исследования, посвященные профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП, доказали преимущество антагониста витамина К (АВК) варфарина перед плацебо и ацетилсалициловой кислотой (АСК) [9]. Новые пероральные антикоагулянтные препараты (ПА)это прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана этексилат) и прямые ингибиторы фактора Ха, такие как апиксабан, бетриксабан, ривароксабан и эдоксабан радикально изменили наши представления об антитромботической терапии у больных с ФП. В настоящее время в Казахстане зарегистрированы три новых ПА: дабигатрана этексилат и ривароксабан, апиксабан.

Тем не менее в повседневной клинической практике антикоагулянты зачастую не назначают в силу различных субъективных и объективных причин, как показано в таблице 2.4 по данным нашего анкетирования. Из 199 опрошенных врачей 165 человек (82,9%) проводят профилактику инсульта при ФП терапией антикоагулянтными препаратами. Если разобрать по стажу, то 96 человек со стажем работы до 5 лет (молодые специалисты), 22 человек со стажем от 6 до 10 лет и 47 человек со стажем работы более 10 лет назначают антикоагулянтные препараты в качестве профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП.

Таблица 2.4Профилактика инсульта при кардиогенных причинах

ИспользовИспользование антикоагулянтных препаратов при нарушении ритма показано в таблице 2.5.

При проведении опроса на конкретный препарат в качестве антикоагулянтной терапии фибрилляции предсердий 66 человек (33,2%) ответили что используют в своей практике варфарин, 17 человек (8,5%) выбрали дабигатран, 54 человека (27,1%) используют ривароксабан, аспирин в качестве терапии при фибрилляции предсердий используют 18 человек (9,0%). Комбинацию препаратов: варфарин, аспирин и ривароксабан используют 6 человек (3,0%). Комбинацию препаратов: аспирин и варфарин используют 38 человек (19,1%).

Таблица 2.5Использование антикоагулянтных препаратов врачами общей практики при фибрилляции предсердий

Заключение: Недостаточный охват пациентов с ФП антикоагулянтной терапией является актуальной проблемой во всем мире. Появление на рынке новых ОАК помогло преодолеть такие сложности назначения варфарина, как узкое терапевтическое окно, многочисленные нежелательные взаимодействия с лекарственными препаратами и пищевыми продуктами, обусловленные генетическими вариациями CYP450. Необходимость в частом мониторинге крови для достижения терапевтического диапазона МНО и предотвращения токсического эффекта, наличие противопоказаний к лечению варфарином либо нечувствительности к нему вследствие генетического полиморфизма основные причины существенного ограничения клинического применения этого препарата [10]. Более того, при лечении варфарином у ряда больных сложно стабильно удерживать МНО в терапевтическом диапазоне [11]. Появление в нашем арсенале новых ПА вполне можно назвать революцией: ведь они обладают целым рядом принципиально важных преимуществ перед антагонистами витамина К. Это и сравнимая эффективность в отношении профилактики ИИ и системных ТЭ при большей безопасности в отношении риска больших кровотечений, в частности геморрагического инсульта; тенденция к снижению смертности; меньшее взаимодействие с другими лекарствами и пищевыми продуктами; отсутствие необходимости постоянного контроля над показателями свертываемости крови [12]. Исследование проведенное на базе городских поликлиник г. Алматы включавшее 257 пациентов с ФП, из них 52,5% (n=135) были женщины, 47,5% (n=122) мужчины, средний возраст составил 74,3±11,41 года, показало что чаще всего пациенты с ФП в качестве профилактики тромбоэмболических осложнений принимают антиагреганты, тогда как прием ОАК не превышает 25% [13].

По результатам другого ранее проведенного исследования в г. Алматы, авторы проводят углубленный анализ причин смертности от ишемического инсульта. По материалам городского патологоанатомического бюро за 2015, 2016 и девять месяцев 2017 года. По полученным данным выяснено, что наибольшее количество пациентов, умерших от этой патологии, приходится на мужчин в возрасте 51 года и старше 80 лет, а также на женщин 61 года и старше. При изучении морфологических особенностей атеротромботический тип АИ встречался в 56% случаев, кардиоэмболический (36%) и гемодинамический тип (8%). Учитывая полученные данные, авторы рекомендуют определить совместную ответственность пациентов, медицинских работников и государства за нарушение принципов управления причинами возникновения ишемического инсульта [5].

По результатам нашего проведенного анкетирования можно сказать о недостаточной осведомленности врачей про шкалу для оценки риска тромбоэмболических осложнений CHA2DS2-VASc и про шкалу HAS-BLED для оценки риска кровотечений. Из опрошенных 199 человек53 человека (26,6%) не знают про шкалу CHA2DS2-VASc, а 60 человек (30,2%) не осведомлены при шкалу HAS-BLED. И только 43 человека (21,6%) активно используют в своей практике шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED. В качестве профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП 18 человек (9%) продолжают использовать аспирин. Учитывая выше сказанное про антикоагулянтные препараты, использование варфарина остается превалирующим 66 человек (33,2%). Однако и препараты из группы новых ОАК активно используются врачами в повседневной практике для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП17 человек (8,5%) используют дабигатран, 54 человека (27,1%) используют ривароксабан.

Выводы: Основной целью нашего исследования было оценить приверженность врачей общей практики к назначению антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий, для снижения фактора риска ИИ. Было выявлено, недостаточная осведомленность про шкалы для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений при ФП, что влечет за собой недостаточную профилактику терапией антикоагулянтными препаратами. Таким образом, несмотря на однозначную доказанность эффективности и безопасности ОАК в профилактике инсультов, у пациентов с ФП в настоящее время назначение антикоагулянтной терапии в практической медицине остается не достаточным.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г. , Горев М.В., Нардая Ш.Г. (ВНОА, ВНОК, АССХ). Клинические рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий. М.: 2017. 264 с.
2. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener HC, Goette A, Hindricks G, Hohnloser S, Kappenberger L, Kuck KH, Lip GY, Olsson B, Meinertz T, Priori S, Ravens U, Steinbeck G, Svernhage E, Tijssen J, Vincent A, Breithardt G. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary // Eur Heart J. 2007. №28. Р. 2803-2817.
3. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J., et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA) // Eur Heart J. 2007. №28. Р. 2803-2817.
4. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2011. №42(1). Р. 227-276.
5. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, Selmer C, Ahlehoff, Olsen AM, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study // BMJ. 2011. №342. Р. 124-129.
6. Lip GY, Laroche C, Popescu MI, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L, Dan GA, Kalarus Z, Crijns HJ, Oliveira MM, Tavazzi L, Maggioni AP, Boriani G. Improved outcomes with European Society of Cardiology guideline-adherent antithrombotic treatment in high-risk patients with atrial fibrillation: a report from the EORP-AF General Pilot Registry // Europace. 2015. №17. Р. 1777-1786.
7. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey // Chest. 2010. №138. Р. 1093-1100.
8. Lane D.A., Lip G.Y.H. Use of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores to aid decision making for thromboprophylaxis in non-valvular atrial fibrillation // Circulation. 2012. №126. P. 860-865.
9. Uteuliyev Y, I{onysbaycva K, Tekebayeva L, Alibekov B, Tokmurziyeva G Causes of lethality of ischemic stroke and ways to improve prevention methods. NY: 2006. 357 р.
10. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. М.: 2012. 112 с.
11. Baker W, Cios D, Sander S, Coleman CI. Meta-analysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in the United States // J Manag Care Pharm. 2009. №15(3). Р. 244-252.
12. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al., for the ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation // N Engl J Med. 2011. №365. Р. 981-992.
13. Д.М.Акпанова, Д.А.Оспанова, С.Ф. Беркинбаев, А.Т.Мусагалиева: Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий в амбулаторнополиклинических условиях // Medicine. Алматы: 2017. №8. С. 33-40.