Первичные иммунодефициты: клинико-генетические особенности болезней иммунной дисрегуляции

В данной обзорной статье представлены основные нозологические формы одной из 9 групп первичных иммунодефицитов, как болезни иммунной дисрегуляции (БИД): IPEX-синдром, APECED, АЛПС, их распространенность, клинические и генетические особенности. Т.к. большая часть пациентов с БИД не диагностируется или диагностируются очень поздно.

Первичные иммунодефициты (ПИД) включают гетерогенную группу состояний, которые влияют на развитие и функционирование иммунной системы [1].

На современном этапе описано более 250 генетических дефектов, в основе ПИД [2].

Утвержденная в 2015 году Международным союзом иммунологических обществ IUIS (International Union of Immunologic Societies) классификация ПИД разделена на 9 основных групп:

дефекты клеточного и гуморального звена;

комбинированные ПИД, ассоциированные с синдромальными проявлениями;

преимущественно гуморальные дефекты;

ПИД с иммунной дисрегуляцией;

количественные и качественные дефекты фагоцитов;

дефекты врожденного иммунитета; аутовоспалительные заболевания, дефекты системы комплемента;

фенокопии ПИДС, вызванные соматическими мутациями. Частота встречаемости ПИД оказалась намного выше, чем считалось ранее, и по данным многочисленных исследований сейчас она превышает 1 на 10 000 населения [3].

Были опубликованы эпидемиологические исследования ПИД из различных регионов, в которых сообщается о распространенности 2,3-6,4 для 100 000 жителей [4,5,6], хотя показатель распространенности оценивается как 83:100 000 [7].

Одной из 9 групп ПИД являются болезни иммунной дисрегуляции (БИД) со следующими нозологическими формами: IPEX immunodeficiency, polyendocrinopathy, entheropathy, X-linked (иммунодефицит, полиэндокринопатия, энтеропатия); АЛПС аутоиммунный лимфопролиферативный синдром; APECED autoimmunepolyendocrinopathy, candidiasis, ectodermaldystrophy (аутоиммунная полиэндокринопатия, кандидоз, эктодермальная дистрофия) [8,9].

Большая часть пациентов с ПИД не диагностируется или диагностируются очень поздно. Отсутствие четких алгоритмов и использование устаревших технологий значительно затягивают процесс диагностики, что ведет к несвоевременному назначению дорогостоящего неспецифического лечения, вместо проведения эффективной иммунотропной терапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Однако скорость внедрения новых технологий не позволяет считать безнадежными даже больных с наиболее тяжелыми вариантами первичными иммунодефицитами, а именно группы иммунных дисрегуляций. Диагноз ПИД констатируется только в совокупности клинического, иммунологического и генетического методов обследования. Таким образом, в данной статье будут описаны основные клинические, генетические особенности БИД.

IPEX-синдром был впервые клинически описан в 1982 г. В. Powell и соавт. [10]. В настоящее время зарегистрировано 150 случаев с IPEX-синдромом. В большинстве случаев IPEXсиндром дебютировал сразу после рождения или в течение первого года жизни пациентов и поражает исключительно мальчиков [11,12,13].

Было доказано, что в основе синдрома лежит дефект гена FOXP3 [14]. FOXP3 локализован на хромосоме Xp11.23, который экспрессируется CD4+CD25+ регуляторными Тклетками в тимусе [15]. Ген FOXP3 является кодом специфического фактора транскрипции, отвечающий за образование и функцию регуляторных Т-лимфоцитов CD4+CD25+, обладающих иммуносупрессивными свойствами [16,17]. Иммуносупрессивные CD4+CD25+ регуляторные Т-клетки составляют 5-10% от популяции CD4 T-хелперов, которые развиваются в вилочковой железе. CD4+CD25+ регуляторные Т-клетки экспрессируют рецептор a-цепи ИЛ2, цитотоксический Т-лимфоцитассоциированный антиген 4 (CTLA-4) и глюкокортикоидиндуцируемый рецептор TNF (GITR), а также продуцируют провоспалительные цитокины ИЛ-10 и TGF-в [16,17]. Фактор транскрипции FOXP3 наиболее специфический молекулярный маркер CD4+CD25+регуляторных Т-клеток [15]. Наличие мутаций в гене FOXP3 предрасполагает к повышению иммунологической реактивности организма и многократно увеличивает риск развития аутоиммунной патологии. Наиболее характерными для пациентов с IPEXсиндромом являются нонсенс-мутации, также мутации со сдвигом рамки считывания [12,18,19]. Характер и локализация мутаций определяют тяжесть клинических проявлений IPEX-синдрома [12, 20]. Для пациентов с миссенс-мутациями, расположенными вне ДНКсвязывающего сайта, характерно легкое течение заболевания [12, 21].

Клинические проявления IPEX-синдрома бывают широко вариабельны. Для большинства пациентов характерны соответствующие гестационному возрасту массо-ростовые показатели при рождении, но вскоре развивается классическая триада признаков, включающая аутоиммуннуюэнтеропатию - 100% случаев, полиэндокринопатию 70—80% и поражения кожи и слизистых около 65% [11]. Тяжелые рецидивирующие инфекции являются одним из ведущих признаков заболевания и в ряде случаев приводят к развитию генерализованного сепсиса, затем к летальному исходу в течение первых 2 лет жизни пациентов [11, 12, 22].

Аутоиммунная энтеропатия, которая является одним из ведущих признаков IPEX-синдрома клинически манифестирует в первые месяцы жизни после рождения и характеризуется тяжелым прогрессирующим течением с развитием синдрома мальабсорбции, в итоге приводящем к тяжелой белково-энергетической недостаточности. Морфологические исследования, показали, что изменения характеризуются умеренной или выраженной атрофией ворсин с мононуклеарной инфильтрацией собственной пластины слизистой оболочки тонкой кишки [23]. Кожный синдром может быть представлен эксфолиативным дерматитом, ихтиозоформным дерматитом или псориазом. А также описаны тяжелые хейлиты, ониходистрофия, аллопеция. Кожные проявления чаще всего имеют диффузный, устойчивый характер к терапии антигистаминными препаратами и местным кортикостероидам; могут сопровождаться присоединением вторичной бактериальной или грибковой инфекций [24]. Эндокринопатии в большинстве случаев представлены аутоиммунным инсулинзависимым сахарным диабетом, дебютирующим в течение первых 6 месяцев жизни ребенка [13,25].

Аутоиммунныйтиреоидит вторая по частоте эндокринная патология у пациентов с IPEX-синдромом проявляется гипотиреозом [11]. Лабораторно, определяется повышение референсных значений антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину. К дополнительным проявлениям IPEXсиндрома относят аутоиммунную панцитопению (гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, тромбоцитопения, нейтропения); гепатиты, васкулиты, нефропатию (тубулонефропатия, гломерулонефриты с нефротическим синдромом, интерстициальные нефриты), артриты, миозиты, спленомегалию и генерализованнуюлимфаденопатию[11,12,21,22,25,26,27,28]

Эффективная терапия IPEX-синдрома в настоящее время не разработана. Лечение пациентов с установленным диагнозом проводится посиндромно. Некоторые авторы описывают положительный эффект иммуносупрессивных препаратов (циклоспорин А, такролимус, сиролимус и т.д.), которые позволяют частично контролировать аутоиммунные нарушения [29,30]. Наиболее перспективным направлением в терапии IPEX-синдрома считается трансплантация костного мозга [18, 31].

Синдром аутоиммунной полиэндокринопатии-кандидозаэктодермальной дистрофии (APECED) является наследственным редким аутосомно-рецессивным расстройством, вызванным мутациями гена AIRE (аутоиммунный регулятор) [32]. Заболевание, впервые сообщенное Leonard в 1929 году [33], также известно, как аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа (APS1) или синдром Уитакера. Несмотря на редкость, высокая распространенность этого синдрома отмечается в скандинавских странах, особенно в Финляндии. Когорты пациентов APECED были также зарегистрированы в континентальной Италии и Сардинии 1:14 000, среди иранских евреев 1:9000, а также в других странах [34,35,36]. Клинически этот синдром является комбинацией иммунодефицита и аутоиммунного эндокринного синдрома. Клинический диагноз требует наличия, как минимум двух из трех основных расстройств: хронического слизистокожного кандидоза (ХКСК), гипопаратиреоза и первичной недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

Локус, ответственный за APS1, ген AIRE был картирован на хромосоме 21q22.3 [33], и с момента его открытия APECED представляет собой ключевую модель для понимания механизмов иммунологической толерантности и ее потери в контексте аутоиммунитета. Действительно, мутации AIRE участвуют в транскрипционной регуляции экспрессии органо-специфических антигенов в тимусе и в регуляции негативного отбора аутореактивных клонов Т-клеток [37].

На сегодняшний день было обнаружено более 100 мутаций гена AIRE и подтвержден клинический диагноз APS1 в разных группах пациентов [37].

С клинической точки зрения, пациенты APECED могут быть с различными компонентами заболевания с различной степенью тяжести и через разные промежутки времени с момента появления первого проявления [38]. У одного и того же человека количество компонентов заболевания может варьироваться от 0 до 9. Кроме того, проявление первых симптомов заболевания может варьировать в возрасте от нескольких месяцев от рождения до взрослого возраста [38]. Как правило, у пациентов развивается ХКСК в раннем младенчестве или в детстве [39]. ХКСК обычно является первым симптомом. Тем не менее, ХКСК имеет 100% распространенность среди финских пациентов APECED, в то время как у иранских евреев об этом редко сообщают. ХКСК у пациентов может быть распространен на слизистых ротовой полости. Есть клинические варианты, которые показывают, что ХКСК увеличивает риск развития рака ротовой полости [40].

Наблюдения пациентов APECED показывают развитие аутоиммунного гипопаратиреоза и болезни Аддисона. Гипопаратиреоз является наиболее распространенным аутоиммунным компонентом в APECED. Действительно, идиопатический гипопаратиреоз всегда требует дифференциальной диагностики с APECED. Болезнь Аддисона является вторым по частоте аутоиммунным заболеванием, зарегистрированным у 72% пациентов APECED. В период полового созревания гипогонадизм развивается в основном у женщин, особенно в подростковом или юношеском возрасте. Сообщалось, что недостаточность яичников является третьим по частоте аутоиммунным компонентом, даже зарегистрированным у 65% женщин с APECED [41,42]. Это может проявляться, как первичная аменорея с неспособностью пубертатного развития. У 50% пациентов женского пола с APECED может наступить преждевременная менопауза [41].

Инсулинозависимый диабет (диабет 1 типа, СД1), очаговая аллопеция, витилиго, эктодермальная дистрофия, неинфекционная дисплазия ногтей, дисплазия эмали, глазные симптомы (кератоконъюнктивит, сухость глаз, иридоциклит, катетер катаракты, иридоциклит, атрофия зрительного нерва) [43] другие редкие сопутствующие заболевания. У пациентов APECED могут также развиться аутоиммунные энтеропатии, такие как целиакия, включая хроническую диарею, запоры и мальабсорбцию; хронический атрофический гастрит с пернициозной анемией или без нее (болезнь Бирмера) и хронический активный гепатит также могут быть частью синдрома. Редко у пациентов с APS1 может развиться тубулярноинтерстициальный нефрит или аутоиммунное заболевание щитовидной железы [39].

СД 1 типа возникает у людей с генетически предрасположенными к лейкоцитарному антигену (HLA) последствиями специфического для органа иммунного разрушения инсулин-продуцирующих в-клеток в островках Лангерганса в поджелудочной железе [44]. Частота возникновения СД 1 типа варьируется от 1% до 18% случаев у пациентов с APECED [33,45,46].

Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (АЛПС) заболевание характеризующееся лимфопролиферативным синдромом и аутоиммунными цитопениями с высоким риском развития лимфомы[47,46,47].

Впервые клинические случаи были описаны в 1967 г. Canale C. и Smith C.H. [48], которые описали 5 пациентов с симптомокомплексом АЛПС, включавшим лимфаденопатию, спленомегалию. В клиническом симптомокомплексе заболевание напоминало лимфоидную опухоль, но при патоморфологическом обследовании биоптата, опухоль не подтвердилась.

Исследования Rieux-Laucat F. подтвердили генетическую природу данной аномалии [48]. Заболевание долгое время имела название синдрома Канале-Смита. В последующих исследованиях было показано, что АЛПС может быть результатом мутаций в гене FAS, а также в генах других белков, участвующих в апоптозе [49].

В мире описано более 500 случаев ALPS. В NationalInstitutesofHealth (Бетесда, США) под наблюдением находится более 250 пациентов с АЛПС. Большинство из них имеют мутации в гене рецепторного белка FAS, около 1/3 неизвестные мутации, затрагивающие функции других сигнальных белков, участвующих в апоптозе [50]. Заболевание выявляется с равной частотой у мужского и женского пола. Средний возраст ко времени клинической манифестации составляет 2 года.

Клиническая картина АЛПС широко вариабельна и включает в себя синдромы лимфоидной пролиферации и аутоиммунных нарушений [51]. Увеличение лимфоузлов регистрируется у 80-100 % пациентов. Они сливаются в массивные конгломераты до 10-12 см в диаметре, наблюдается вовлечение в процесс любых групп лимфоузлов, как периферические, средостения, брюшной полости, забрюшинные. Пальпаторно, как правило лимфоузлы, безболезненны. При АЛПС наблюдается парадоксальное спонтанное уменьшение размеров пораженных лимфоузлов при развитии интеркуррентных инфекций. Выраженные клинические признаки иммунодефицитного состояния в виде инфекционного синдрома большая редкость для пациентов с АЛПС [51]. Вторым по частоте и значению клиническим проявлением АЛПС является спленомегалия - 85-90 % случаев.

Жизнеугрожающим осложнением для пациентов ALPS является возможность травматических разрывов селезенки [51]. Гепатомегалия встречается не более чем у 30-40 % больных и всегда сочетается с увеличением селезенки. Аутоиммунные реакции частый клинический признак АЛПС, выявляемый у 70 % пациентов. Поражения центральной нервной системы проявляются в форме аутоиммунной мозжечковой атаксии, синдрома Гийена— Барре, поперечного миелита, эпилептического синдрома. Нарушения ЖКТ часто протекают в виде аутоиммунных эзофагитов, гастритов, колитов, панкреатитов. Встречаются аутоиммунный гепатит и билиарный цирроз. Кожные манифестации обычно развиваются по типу рецидивирующей крапивницы, а в ряде случаев — геморрагическоговаскулита и панникулита. Патология бронхопульмональной системы может иметь признаки облитерирующего бронхоальвеолита, легочных инфильтратов, не приводящих, как правило, к выраженной дыхательной недостаточности. В ряде наблюдений АЛПС сочетался с нефропатиями в виде аутоиммунного гломерулонефрита, нефротического синдрома [51].

БИД относят к группе орфанных заболеваний, так как эта группа затрагивает небольшой процент населения. Большинство редких заболеваний распознаются только при генетическом обследовании и протекают бессимптомно на протяжении всей жизни пациента. БИД, как правило, характеризуются широким разнообразием клинических симптомов и особенностей. Кроме того, даже относительно распространенные симптомы могут скрывать основные редкие заболевания, затрудняя получение правильного диагноза.

Таким образом, в данной обзорной статье показаны клинические и генетические особенности болезней иммунной дисрегуляции с целью улучшения их диагностики, прогнозирования и предотвращения клинических проявлений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Al-Herz W., Notarangelo L.D. Classification of primary immunodeficiency disorders: one-fits-all does not help anymore //ClinImmunol. 2015. Vol.144. P. 24-25.
2. Bousfiha A., Jeddane L. et al. The 2015 IUIS Phenotypic Classification for PID //J ClinImmunol.2015. Vol.35. P.727-738.
3. Boyle J.M., Buckley R.H. Population prevalence of diagnosed PID diseases in the United States //J ClinImmunol.2007. -Vol.27. P. 497502.
4. Kirkpatrick P., Riminton S. Primary immunodeficiency diseases in Australia and New Zealand //J ClinImmunol. 2007.Vol. 27. P.517524.
5. The French national registry of PID diseases //Clinical Immunology. 2010. Vol.135. P.264-272.
6. Ishimura M., Takada H. et al. Nationwide survey of patients with PID diseases in Japan //J ClinImmunol. 2011. Vol. 31. P.968-976.
7. Boyle J.M., Buckley R.H. Population prevalence of diagnosed PID diseases in the United States //J ClinImmunol. 2015. -Vol.27. P.497502.
8. Иммунология детского возраста. Практическое руководство по детским болезням. Под ред. А.Ю. Щербины и Е.Д. Пашанова. //М.: Медпрактика-М, 2006.
9. Кондратенко И.В., Бологов А.А. Первичные иммунодефициты. //М.: Медпрактика-М, 2005.
10. Powell B.R., Buist N.R., Stenzel P. An X-linked syndrome of diarrhea, polyendocrinopathy, and fatal infection in infancy//The Journal of Pediatrics. 1982. Vol.100. P.731-737.
11. Rubio-Cabezas O., Minton JAL, Caswell R. et al. Clinical Heterogeneity in Patients With FOXP3 Mutations Presenting With Permanent Neonatal Diabetes //Diabetes Care. 2009. Vol.32. P.111-116.
12. Barzaghi F., Passerini L., Bacchetta R. Immune Dysregulation, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-Linked Syndrome: A Paradigm of Immunodeficiency with Autoimmunity //Frontiers in Immunology. 2012. Vol.3.
13. Bae K.W., Kim B.E.et al. A novel mutation and unusual clinical features in a patient with immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome //European Journal of Pediatrics. -2011. -Vol.170. P.1611-1615.
14. Bennett C.L., Yoshioka R.et al. X-Linked Syndrome of Polyendocrinopathy, Immune Dysfunction, and Diarrhea Maps to Xp11.23Xq13.3//The American Journal of Human Genetics. 2000. Vol.66. P.461-468.
15. Sakaguchi S. The origin of FOXP3-expressing CD4+ regulatory T cells: thymus or periphery //Journal of Clinical Investigation.2003. Vol.112. -P.1310-1312.
16. Hori S., Nomura T., Sakaguchi S. Control of Regulatory T Cell Development by the Transcription Factor Foxp3//Science. -2003. Vol.299. P.1057-1061.
17. Khattri R., Cox T., Yasayko S-A., RamsdellF. An essential role for Scurfin in CD4+CD25+ T regulatory cells //Nature Immunology. -2003.Vol.4. P.337-342.
18. Dorsey M.J., Petrovic A. et.al. FOXP3 expression following bone marrow transplantation for IPEX syndrome after reduced-intensity conditioning //Immunologic Research. 2009. Vol.44. P:179-184.
19. Bennett C., Brunkow M. et al. A rare polyadenylation signal mutation of the FOXP3 gene leads to the IPEX syndrome //Immunogenetics. 2001. Vol.53. -P.435-439.
20. Gambineri E, Perroni L. et.al. Clinical and molecular profile of a new series of patients with immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome //Journal of Allergy and Clinical Immunology. -2008. Vol.122. P.1105-1112.
21. De Benedetti F., Insalaco A. et al. Mechanistic Associations of a Mild Phenotype of Immunodysregulation, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-Linked Syndrome //Clinical Gastroenterology and Hepatology. -2006. Vol.4. P.653-659.
22. Wildin R.S. Clinical and molecular features of the immunodysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked (IPEX) syndrome //Journal of Medical Genetics. 2002. Vol.39. P.537-545.
23. Kobayashi I., Kubota M. et.al. Autoantibodies to villin occur frequently in IPEX, a severe immune dysregulation, syndrome caused by mutation of FOXP3//Clinical Immunology. 2011. Vol.141. P.83-89.
24. Nieves D.S., Phipps R.P. et al. Dermatologic and Immunologic Findings in the Immune Dysregulation, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-linked Syndrome //Archives of Dermatology. 2004. Vol.140. Р.80-85.
25. Zennaro D., Scala E. et al. Proteomics plus genomics approaches in PID: the case of immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome //Clinical and Experimental Immunology. 2012. -Vol.167. P.120-128.
26. Moudgil A., Perriello P. et.al Immunodysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked (IPEX) syndrome: an unusual cause of proteinuria in infancy //Pediatric Nephrology. 2007. Vol.22. P.1799-1802.
27. Lopez S.I., Ciocca M. et al. Autoimmune Hepatitis Type 2 In A Child With IPEX Syndrome //Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2011. Vol.1.P.690-693.
28. Rodrigo R., Atapattu N. IPEX syndrome with membrano-proliferative nephrotic syndrome//Ceylon Medical Journal. 2013. Vol.58.P.31-38.
29. Bindl L., Torgerson T. et al. Successful Use of the New Immune-suppressor Sirolimus in IPEX //The Journal of Pediatrics. 2005. Vol.147. P.256-259.
30. Yong P.L., Russo P., Sullivan K.E. Use of Sirolimusin IPEX and IPEX-Like Children //Journal of Clinical Immunology. 2008. Vol.28. P.581-587.
31. Baud O., Goulet O. et al. Treatment of the Immune Dysregulation, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-Linked Syndrome (IPEX) by Allogeneic Bone Marrow Transplantation //New England Journal of Medicine. 2001. -Vol.344. P.1758-1762.
32. Meloni A., Willcox N., et.al. Autoimmune polyendocrine syndrome Type 1: An extensive longitudinal study in Sardinian patients //J.Clin.Endocrinol. Metab. -2012. Vol.97. P.1114-1124.
33. Betterle C., Greggio N.A., Volpato M. Clinical review 93: Autoimmunepolyglandular syndrome type 1 //J. Clin. Endocrinol. Metab. -1998. Vol.83. -P.1049-1055.
34. Faiyaz-Ul-Haque M., Bin-Abbas B. et al. Novel and recurrent mutations in the AIRE gene of autoimmune polyendocrinopathy syndrome type 1 (APS1) patients //Clin. Genet. 2009. Vol.76. P.431-440.
35. Bin-Abbas B.S., Faiyaz-Ul-Haque M. et.al Autoimmune polyglandular syndrome type 1 in Saudi children //Saudi Med. J. 2010. Vol.31. P.788-792.
36. Orlova E.M., Bukina A.M. et.al. Autoimmune polyglandular syndrome type 1 in Russian patients: Clinical variants and autoimmune regulator mutations //Horm. Res. Paediatr. 2010. Vol.73. P.449-457.
37. Fierabracci A. Recent insights into the role and molecular mechanisms of the autoimmune regulator (AIRE) gene in autoimmunity //Autoimmun. Rev. -2011. -Vol.10. P.137-143.
38. Halonen M., Eskelin P. et.al. AIRE mutations and human leukocyte antigen genotypes as determinants of the autoimmunepolyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy phenotype //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol.87. P.25682574.
39. Kluger N., Ranki A., Krohn K. APECED: Is this a model for failure of T cell and B cell tolerance //Front. Immunol. -2012. Vol.3. P.232.
40. Husebye E.S., Perheentupa J., Rautemaa R., Kampe O. Clinical manifestations and management of patients with autoimmune polyendocrine syndrome type I //J. Intern. Med. 2009. Vol.265. P.514-529.
41. Perheentupa J. Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. Vol.91. P.2843-2850.
42. Arstila T.P., Jarva H. Human APECED; a Sick Thymus Syndrome? //Front. Immunol. 2013. Vol.4. P.313.
43. Merenmies L., Tarkkanen A. Chronic bilateral keratitis in autoimmune polyendocrinopathy-candidiadis-ectodermal dystrophy (APECED) //ActaOphthalmol.Scand. 2000. Vol.78. P.532-535.
44. Bluestone J.A., Herold K., Eisenbarth G. Genetics, pathogenesis and clinical interventions in type 1 diabetes //Nature. 2010. Vol.464. P.1293-1300.
45. Perheentupa J., Miettinen A. Autoimmune polyendocrine syndrome type I (APECED) //RG Landes Company; Austin, TX, USA. 1999. P.19-40.
46. Sneller M.C., Dale J.K., Straus S.E. Autoimmune lymphoproliferative syndrome //Curr. Opin. Rheumatol. 2003.Vol.15. P.417-421.
47. Straus S.E. et al. An inherited disorder of lymphocyte apoptosis: the autoimmune lymphoproliferative syndrome //Ann. Intern. Med. 1999. -Vol.130. P.591-601.
48. Rieux-Laucat F., Le Deist F., Fischer A. Autoimmunelymphoproliferative syndromes: genetic defects of apoptosis pathways //Cell Death Differ. 2003. -Vol.10. P.124-133.
49. Rao V.K., Oliveira J.B. How I treat autoimmune lymphoproliferative syndrome //Blood. 2011.-Vol.118. P.5741-5751.
50. Turbyville J.C., Rao V.K. The autoimmune lymphoproliferative syndrome: A rare disorder providing clues about normal tolerance //Autoimmun. Rev. 2010. P.488-493.
51. Madkaikar M., Mhatre S., Gupta M., Ghosh K. Advances in autoimmune lymphoproliferative syndromes //Eur. J. Haematol. 2011. Vol.87. P.1-9.