Микробно-воспалительные заболевания у Детей на фоне ПМР и гидронефроза имеют более тяжелые, рецидивирующие и хронические течения, нередко осложнялись хронической почечной недостаточностью.
В структуре почечной патологии инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) составляет в среднем 75,6%- 82 %. Особо настораживает рост числа болезней мочевой системы у подростков (1).
Аномалии развития почек и мочевыводящих путей являются основой для развития микробновоспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Наиболее частыми среди микробновоспалительных заболеваний на фоне врожденных пороков развития являются обструктивные пиелонефриты (84,8%) и циститы (2).
Наиболее часто встречающимися пороками развития мочевыделительной системы являются: пузырномочеточниковый рефлюкс (ПМР) и гидронефроз почек (3).
ПМР - это аномалия развития пузырно-мочеточникового соустья, приводящая к ретроградному току мочи из нижних отделов в верхние отделы мочевого тракта.
ПМР имеет довольно широкое распространение и в возрасте от 0 до 14 лет диагностируется в 0,4-1,8% случаев. У новорожденных без признаков аномалии развития обычно диагностируется 1-2 степень ПМР. Данное состояние носит транзиторный характер и может подвергаться регрессии в течение первого года жизни. При 3-4-5 степени ПМР при раннем начале правильного комплексного лечения регрессия отмечается только в 40% случаях.
ПМР не имеет характерной клинической картины, выявляется в 100% случаях на фоне инфекции мочевыводящих путей.
ПМР часто сочетается с гидронефрозом, поликистозом, аплазией и гипоплазией почки.
Комплексная консервативная терапия является эфективной при ПМР 1-2 степени, 3-5 степень - является показанием для оперативного лечения.
Гидронефроз - обструктивная уропатия, стойкое, прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек на почве нарушения оттока мочи в пиелоуретеральном сегменте за счет стеноза, сдавления добавочным сосудом, клапаном слизистой мочеточника - чаще врожденного характера (3).
К приобретенным причинам гидронефроза относится: мочекаменная болезнь, опухоли, рубцевание мочеточника в результате воспалительного процесса.
При гидронефрозе различают 4 стадии патологического процесса: 1 стадия - прегидронефроз - пиелоэктазия; 2 и 3 стадия - это собственно гидронефроз с большим или меньшим сохранением функций почки; 4 стадия - гидронефроз с резким истончением ткани паренхимы и полной потерей функциональной способности пораженного органа.
У 100% детей гидронефроз диагностируется на фоне инфекции мочевыводящих путей.
При 1 стадии лечение комплексное, консервативное: стимуляция оттока мочи, лечение пиелонефрита, физиолечение, массаж. Если нет эффекта - хирургическое лечение. При 2-3-4 стадиях -органосохраняющие операции,направленные на восстановление пиелоуретерального сегмента (пластика прилоханочного отдела мочеточника), иногда нефрэктомия.
Привожу случай из практики: Больной Ф, 11 мес.
Обратились с жалобами на повышение температуры в течение 2 месяцев, боли в животе, учащение мочеиспускание, снижение аппетита. Ребенок от II беременности, протекавшей на фоне анемии, пиелонефрита. Роды самостоятельные в сроки 39-40 недель. В возрасте 28 дней экстренно прооперирован по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи слева со сдавливанием элементов семенного канатика. В 6 месяцев находился в детской инфекционной больнице с диагнозом ОКИ, инфекция мочевыводящий путей, двухсторонний отит. После выписки сохранялась лихорадка, периодические боли в животе, учащенное мочеиспускание, сниженный аппетит. В крови наблюдался нейтрофилез, ускоренное СОЭ до 43 мм/час, в анализах мочи - лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия. Эффекта от амбулаторного лечения не отмечено и ребенок направлен в стационар.
Состояние при поступлении средней тяжести, самочувствие нарушено. Бледный, под глазами «темные круги». Отеков и пастозности нет. Со стороны мышечной системы гипотония. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное. Перкуторный звук не изменен. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, слева в паховой области послеоперационный рубец. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,0 см, безболезненный. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Мочится часто, безболезненно. Стул кашицеобразный.
В общем анализе крови (при поступлении): анемия - Нв 102 г/л, ЦП 28,8, лейкоцитоз 9 тысяч, СОЭ 43 мм/час., биохимические анализы крови в норме.
В анализе мочи удельный вес 1030, белок - 0,033 г/л; лейкоциты сплошь, эритроциты 10-15, слизь +. Бакпосев мочи - выделен негемолизирующий энтерококк 50.000 МК в 1,0 мл.
УЗИ органов брюшной полости: правая почка размером7,0 х 3,1 см, толщина паренхимы 1,4 см, чашечнолоханочная система 1,7 см, лоханка расширена до 3,0 см, левая почка размером 7,3 х 3,5 см, толщина паренхимы 1,6 см, чашечно-лоханочная система 1,9 см, лоханка расширена до 3,2 см. Чашечки до 1,1 см. Расширение и деформация ЧЛС с обеих сторон.
Паренхима истончена. Заключение: Гидронефроз обеих почек.
Внутривенная урография - На обзорном снимке в устье правого мочеточника и в мочевом пузыре обнаруживаются мелкие конкременты. Тени почек бобовидной формы, контуры левой почки нечеткие. Функция левой почки снижена. На пиелограмме обнаруживаются выраженное расширение лоханки, чашечек и мочеточника слева. Стеноз пельвиоуретерального сегмента. Паренхима почек истончена. Расширение чашечек и лоханки правой почки, пиело-тубулярный прегидронефроз. Мочевой пузырь гипотоничен. Контуры неровные. Заключение: Вторичный хронический обструктивный пиелонефрит. Стеноз пельвиоуретерального сегмента.
Уретерогидронефроз слева IV ст. Прегидронефроз справа.
Консультирован урологом. Выставлен клинический диагноз: Хронический вторичный пиелонефрит на фоне уретрогидронефроза IV ст. слева, мегауретер, обострение.
Выводы: учитывая высокую частоту врожденных пороков развития мочевой системы и частое наслоение инфекции, участковым педиатрам и родителям необходимо быть внимательнее к неоднократным жалобам ребенка на боли в животе, пояснице, утомляемость, наличие субфебрильной температуры без катаральных явлений, особенно в семьях с отягощенным нефроурологическим анамнезом. Необходимо проводить таким детям анализ мочи и УЗИ исследования органов брюшной полости с целью раннего выявления и лечения врожденных пороков развития и наслоившейся инфекции мочевыделительной системы, а также для профилактики осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Папаян А.В.,Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Санкт-Петербург. Сотис, 1997. С. 450-501.
- Эрман М.В. Лекции по педиатрии. Фолиант: 2001 С.280.
- Садыкова В.Б., и др. Гидронефроз почек у детей. // Материалы научно-практической конференции «Проблемы педиатрии». Алматы, 2002. С. 138-139.