Роль геликобактерной инфекции в генезе эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и их осложнений

Стрессовые язвы осложняются кровотечением в 15%-25% случаях. По некоторым данным, в 48%-61,6% из всех случаев источник кровотечения локализуется в верхних отделах ЖКТ *1+. В последние годы увеличилось количество больных с острыми изьязвлениями желудка и двенадцатиперстной кишки, увеличилась и частота опасных для жизни осложнений острых язв *2, 3+. Особенно часто острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются у больных с сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной и почечной недостаточностью *4, 5+.

Одной из причин актуальности рассматриваемой проблемы является практически полное отсутствие клинических симптомов эрозивно-язвенного поражения и проявление последнего лишь своими осложнениями, в подавляющем большинстве случаев -гастродуоденальным кровотечением. При этом язвенные кровотечения, даже малой интенсивности, резко ухудшают общее состояние больных, что проявляется прежде всего расстройствами центральной гемодинамики. Значительно позднее появляется клиническая симптоматика в виде рвоты кровью или мелены, что наблюдается только у 36%-37% больных.

В то же время известно, что в патогенезе язвенной болезни и стрессовых язв местные механизмы повреждения слизистой оболочки однотипны. Также необходимо учесть тот факт, что в последнее десятилетие появились данные, свидетельствующие о важной роли Helicobacterpylorib этиологии и патогенезе острых гастродуоденальных язв. Можно предположить, что есть взаимосвязь НР-инфекции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны со стрессовыми изъязвлениями у больных с различными хирургическими и терапевтическими заболеваниями, но эта проблема в доступной литературе не изучена.

Исходя из вышеизложенного, возникают закономерные вопросы: связано ли развитие осложнений гастродуоденальной зоны с хеликобактерной инфекцией при стрессе - после перенесенного шока или оперативного лечения или при тяжёлом течении терапевтических заболеваний. Если да, то возможно ли перенести положительный опыт лечения хеликобактерной инфекции в элемент активной профилактики стрессовых язв?

Ответы на эти вопросы, на наш взгляд, могли бы способствовать разработке оптимальной схемы профилактики и фармакотерапии эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.

Материалы и методы

Исследования проводились за весь период (2004-2009 гг.) с момента поступления пациентов в клинику и в отделении реанимации и интенсивной терапии Центральной городской клинической больницы г. Алматы, где и были использованы данные по 120 больным с различными хирургическими и терапевтическими заболеваниями, в том числе 51 (42,5%) больных после хирургических вмешательств. У всех наблюдаемых больных течение основного заболевания или послеоперационного периода осложнилось гастродуоденальным кровотечением различной интенсивности.

Критериями верификации наличия у больного стрессовых поражений ЖКТ являлись наличие кровотечения из ЖКТ, источник которого подтвержден на ЭФГДС, и отсутствие у больного язвенного анамнеза и он не принимал лекарственные препараты, которые могут вызвать аналогичное поражение ЖКТ.

Возраст больных колебался от 18 до 72 лет, из них: женщин - 53 (44,1%), мужчин - 67 (55,8%).

У этих больных для оценки влияния НР инфицированности гастродуоденальнойзонына частоту развития стрессовых кровотечений из язвы и их рецидива в ранние сроки от момента первого кровотечения, мы использовали уреазный дыхательный Гелик-тест,Хелпил-тест и быстрый уреазный тест с гистологическим исследованием биоптата из слизистой оболочки луковицы ДПК, антрального отдела и тела желудка, полученного при эндоскопическом исследовании или интраоперационно, выгодно отличающиеся простотой при достаточной точности.

Результаты исследования

В результате проведенныхисследований 120 больных с различными хирургическими и терапевтическими заболеваниями, находившихся в отделении интенсивной терапии, были разделены на 2 группы - хирургического и терапевтического профиля. Каждая группа подразделена на НР-позитивныеи НР-негативные больных. В состав 1 группы входили 51 (42,5%) больных хирургического профиля, т.е. больные, у которых стрессовые язвы осложнились кровотечением после операций на органах брюшной полости, мочевом пузыре, сосудах и после различных травм. В хирургической группе наблюдались больные в возрасте от 25 до 60 лет, из них: мужчин - 27 (53%), женщин - 24 (47%).

В составе хирургической группы больных со стрессовыми поражениями гастродуоденальной зоны НР-позитивные составили 36 (70,5%) пациентов и НР-негативные - 15 (29,4%).

Таблица 1 Сравнительная характеристика тестов у хирургических больных в зависимости от рецидива кровотечения и без

В состав 2 группы вошли 69 (57,5%) больных, у которых на фоне основного хронического терапевтического заболевания, возникли стрессовые язвы гастродуоденальной зоны, осложненные кровотечением. В терапевтической группе наблюдались больные с возрастом от 18 и старше 70 лет, из них: мужчин - 40 (58%), женщин - 29 (42%).

Из 69 пациентов, страдавших различными заболеваниями, стрессовые язвы наиболее часто развивались при остром или хроническомзаболевании дыхательной системы - у 42%,хроническомзаболевании печени - у 26%. Реже стрессовые язвы встречались при остром или хроническомзаболевании почек -у 18,8% и болезнях сердечно-сосудистой системы - у 13% больных. Хронические болезни отсутствовали у 9 (13%) больных с острым основным заболеванием. Одно основное хроническое заболевание - у 18 (26%) больных, двахронических сопутствующих заболевания - у 29 (42%) больных, три хроническихсопутствующих заболевания - у 13 (18,9%) больных.

Почти все больные поступили в тяжелом состоянии с дефицитом ОЦК свыше 20%. В хирургической группе у большинства НР-позитивных отмечены признаки геморрагического шока (83,3%), среди больных НР- негативных - в 73,3% случаев. В терапевтической группе у НР-позитивных отмечены признаки геморрагического шока у 40 (88,9%) пациентов по сравнению с НР- негативными больными - у 21 (84%).

По нашим результатам исследования можно сделать вывод, что тяжелая степень кровопотери является предрасполагающим фактором нарушения дисбаланса между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и ДПК, способствуя обсеменению НР-инфекции у больных, находившихся в критическом состоянии.

Из числа больных терапевтической группы со стрессовыми поражениями гастродуоденальной зоны НР-позитивные составили 46 (66,7%) пациентов и НР- негативные - 23 (33,3%).

В общей сложности, из 120 наблюдавшихся больных с уже развившимися стрессовыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, осложненными кровотечениями, НР-инфекция выявлена у 82 больных (68,3%), у 38 больных (31,6%) НР-инфекция не выявлена. Таким образом, на основании наших данных (в 68,3% случаев в обоих группах выявлена НР-инфекция) можно сделать вывод, что наличие НР-инфекции в слизистой оболочке проксимального отдела ЖКТ способствует возникновению стрессовых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и повышает частоту их осложнений, а также можно утверждать, что наличие НР-инфекции определяет прогноз развития стрессовых поражений ЖКТ с вероятностью 0,7.

Комплексное обследование больных, помимо клинического, включало неоднократное проведение ЭФГДС с целью контроля за динамикой заживления язв и оценки результатов эрадикационной терапии. В ходе ЭФГДС извлекали биоптаты из антрального отдела и тела желудка для исследования на наличие H. pylori. Бактериологическая диагностика хеликобактериоза осуществлялась комплексным методом с одновременным использованием микроскопического и биохимического методов. Параллельно брали биоптаты из края язвы для сравнительной оценки морфологических изменений в слизистой оболочке желудка и ДПК.

Из 51 наблюдавшихся хирургических больных со стрессовыми эрозивно-язвенными поражениями проксимального отдела ЖКТ, осложнёнными кровотечениями, при проведении ГЕЛИК-теста НР- инфекция выявлена - у 36 (70,5%). Рецидив

кровотечения наблюдался у 13 (36,1%) НР-позитивных больных (табл. 1).

Как следует из таблицы 1, при проведении ГЕЛИК-теста у НР-позитивных с рецидивом кровотечения НР-инфекция выявлена лишь у 16,6% больных.

При параллельном проведении у 20 НР-позитивных больных с кровотечениями Хелпил-теста с биоптатом, полученного при эндоскопическом исследовании или интраоперационно из слизистой оболочки желудка и ДПК, НР-инфекция была выявлена у 12 (60%) из них, а при рецидиве кровотечения - у 66,7%.

Из 69 наблюдавшихся терапевтических больных со стрессовыми эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ, осложнёнными кровотечениями, при проведении ГЕЛИК-теста НР-инфекция выявлена - у 46 (66,7%). Рецидив кровотечения наблюдался у 17 (37%) НР- позитивных больных (табл. 2).

него

*разница между тестами статистически достоверна при р<0,05

Таблица 2 Сравнительная характеристика тестов у терапевтических больных в зависимости от рецидива кровотечения и

Как видно из таблицы 2, при проведении ГЕЛИК-теста у НР-позитивных с рецидивом кровотечения НР-инфекция выявлена у 21,7% больных.

При параллельном проведении у 20 НР-позитивных больных с кровотечениями Хелпил-теста с биоптатом, полученного при эндоскопическом исследовании или интраоперационно из слизистой оболочки желудка и ДПК, НР-инфекция была выявлена у 12 (60%), а при рецидиве кровотечения - у 66,7%.

Быстрый уреазный тест с биоптатом и гистологическим исследованием этого же биоптата из слизистой оболочки желудка и ДПК, полученного при эндоскопическом исследовании или интраоперационно являются наиболее точными и эффективными, что подтверждает одинаковую информативную ценность обоих методов. У 20 больных с кровотечениями и их рецидивом, после проведения ГЕЛИК-теста, НР-инфекция подтверждена быстрым уреазным тестом и гистологическим исследованием (у 100% больных).

У всех больных при гистологическом исследовании слизистой оболочки тела, антрального и кардиального отделов желудка и луковицы ДПК, вне зависимости от выявления НР-инфекции, во всех препаратах обнаружены признаки хронического воспалительного процесса.

Поражение слизистой оболочки может быть во всех отделах желудка, но чаще эрозии располагались на малой кривизне тела, меньше - в антральном отделе. При тотальном поражении слизистой оболочки и продолжающемся кровотечении она представляет собой кровоточащую поверхность.

Эрозии повреждают только слизистый слой и имеют размеры от 0,2 до 0,5 см, они неодинаковой формы, часто с тенденцией к слиянию. Заживление эрозий происходит путем эпителизации без рубца, и при повторной ЭГДС слизистая оболочка остается неизменной. При острых язвах заживление происходит путем образования грануляционной ткани и эпителизации язвенной поверхности.

При проведении сравнительной оценки морфологических изменений в слизистой оболочке желудка и ДПК значимой разницы между НР- позитивными и НР-негативными больными не наблюдалось, что согласуется по литературным данным. Быстрый уреазный тест и гистологический метод (окраска по Романовскому-Гимзе) являются «золотым стандартом диагностики инфекции» Helicobacterpylori при ОГДК и их рецидивов. При проведении настоящих исследований их чувствительность и специфичность составляет 100% по сравнению с ГЕЛИК-тестом у хирургических больных (от 16,6 до 70,5%) и ХЕЛПИЛ- тестом (от 60 до 66,7%), а у терапевтических больных их чувствительность и специфичность также составляет 100% по сравнению с ГЕЛИК-тестом (от 21,7 до 66,7%) и ХЕЛПИЛ-тестом (от 60 до 66,7%).

По результатам исследования установлено, что больным с перенесенным геморрагическим шоком на фоне основного заболевания, осложненным стрессовыми гастродуоденальными кровотечениями, при проведении ЭФГДС необходимо одновременно проводить быстрый уреазный тест с гистологическим исследованием биоптата из слизистой оболочки желудка и ДПК для более точной диагностики НР-инфекции, а при невозможности проведения ЭФГДС у больных в критическом состоянии можно применить ГЕЛИК-тест.

Всем больным в условиях отделения интенсивной терапии вне зависимости от выявления НР-инфекции проводилась стандартная комплексная терапия, включающая посиндромную и антисекреторную терапию, по показаниям - искусственная вентиляция легких (ИВЛ), коррекция водно-электролитного баланса (ВЭБ), кислотно-основного равновесия (КОР) и нарушений центральной гемодинамики, а также раннее энтеральное питание. НР-позитивным больным проводилась стандартная комплексная терапия с эрадикацией (квадротерапия), а НР-негативным проведена стандартная комплексная терапия без эрадикации.

Результаты лечения в хирургической группе больных на 10-14 день пребывания их в стационаре представлены таким образом: из 15 НР-негативных больных этой группы у 9 развился рецидив кровотечения (60%), что заставило подвергнуть 5 пациентов оперативному лечению, 3 (20%) больных умерли в связи с нарастающей полиорганной недостаточностью. Остальные 12 больных из этой группы выписаны из стационара в стадии неполного рубцевания эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны.

У НР-позитивной группы (36 больных) после лечения Н. pyloriвыявлен только в одном случае. Эффективность эрадикационной терапии составила 97,2%. Наряду с этим у больных отмечался положительный клинический эффект с эндоскопическими признаками рубцевания эрозий (язв). Рецидив кровотечения развился в 13 случаях (36,1%), в послеоперационном периоде умерли пятеро (13,8%) больных.

Результаты лечения в терапевтической группе больных на 10-14 день пребывания их в стационаре представлены следующим образом: из 23 НР-негативных больных этой группы у 11 развился рецидив кровотечения (47,8%), что заставило подвергнуть их оперативному лечению, 5 (21,7%) больных умерли в связи с нарастающей полиорганной недостаточностью. Остальные 16 больных из этой группы выписаны из стационара в стадии неполного рубцевания эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны.

без него

*разница между тестами статистически достоверна при р<0,05

У НР-позитивной группы (46 больных) после лечения Н. pyloriвыявлен только в двух случаях. Эффективность эрадикационной терапии составила 95,7%. Наряду с этим у больных отмечался положительный клинический эффект с эндоскопическими признаками рубцевания язв и эрозий. Рецидив кровотечения развился в 17 случаях (37%), в послеоперационном периоде умерли семь (15,2%) больных.

Наряду с этим все больные, получившие лечение в стационарных условиях, через месяц были также подвергнуты обследованию методом уреазногодыхательногоГелик-теста, который позволил установить, что среди НР-позитивных больных отсутствие НР констатировано в 97,2% случаях.

У всех больных с выявленным НР - до начала лечения показатели рН желудочного сока смещались в кислую сторону или отмечалось резкое увеличение кислотности; к концу 4-й недели на фоне проводимого лечения рН желудочного сока смещался в щелочную сторону с последующим восстановлением в пределах нормы.

ЭФГДС после лечения (через месяц) показала, что у больных НР-негативной группы выявлены признаки выраженного отёка слизистой оболочки, продолжительное наличие точечных эрозий в луковице ДПК и присоединение терминального фибринозного эзофагита, а среди больных НР-позитивной группы признаки воспаления отсутствуют, а сами язвы и эрозии зарубцевались.

Таким образом, по нашим данным, ранняя эрадикация у НР-инфицированных больных в критических состояниях снижает частоту рецидивов и уменьшает вероятность развития осложнений, а также позволяет в динамике оценить значимость инфекции в генезе заболеваний и адекватно определить долгосрочную тактику ведения больного.

Выводы:

1. У больных, перенесших критические состояния и любые нарушения микроциркуляции тканей, НР- инфекция является одним из факторов, способствующим повышению частоты возникновения стрессовых гастродуоденальных язв и их осложнений в 68,3% случаев.
2. Эффективность комплексного лечения в сочетании с эрадикационной терапией больным, перенесших геморрагический шок в периоперационном периоде и с заболеваниями внутренних органов в целях предупреждения развития стрессовых эрозивноязвенных осложнений повышается до 96%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Харченко В.П., Синев Ю.В., Наседкин Г.К. Эндоскопический радиоволновой гемостаз в комплексном лечении гастродуоденальных язв, осложнённых кровотечением.// Хирургия.2003.№10.С.33-34.
2. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н., Шульгин В.Л. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта. СПб.: Изд. СПбУ, 2004.
3. Ермолов А.С., Тверитнева Л.Ф., Пахомова Г.В. и др. Гастродуоденальные кровотечения при критических состояниях.// Хирургия, 2004.№8.С.41-45.
4. Курыгин А.А., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы.СПб., 1996.371 с.
5. Боженов О.Ю., Штарко В.И., Валицкий В.П. и др. Характеристика основных показателей системы гемостаза у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением.// Анн.хирургии, 2008.№2.С.34-37.
6. Wagner P.K. Behandlungsevgebuissebeiulhusbutungen. Langeb Arch chir.1988; 373: 42-46.
7. Becker H.D., Starlinger M., Teichmann R. Therapie des blutendenulcusduodeni und ventriculi. Chirurg 1999; 61: 222-227.
8. Spirt M.J. Stress related mucosal disease: risk factors and prophylactic therapy.// Clin. ther. 2004. V.26 (2). P.197-213.