Введение. Реконструктивно-пластические операции при раке легкого за последние годы имеет тенденцию к быстрому развитию и постоянно совершенствуется. Совершенствование методологического подхода к оперативной техники решительно позволило расширить границы резекции бронхов и трахеи. Выполнение расширенных реконструктивно-пластических операций при раке легкого решительный шаг в решении проблем хирургического лечения рака легкого, заключающаяся в одновременном выполнении лимфодиссекции.
В современной трахеобронхиальной хирургии резекция и пластика бифуркационного отдела трахеи, является наиболее «сложной» категорией из-за высокого риска, технической сложности и трудностей анестезиологического обеспечения *1, 2, 6+. За основу выполнения лимфодиссекции в основном приняты технические приемы, которые описаны И. С. Колесниковым и соавт. (1975). За последние десятилетие широко разрабатываются новые варианты оперативных вмешательств с учетом лимфогенного метастазирования при раке легкого и вовлеченности в опухоль соседних органов *4, 5+. В КазНИИОиР соответствие диаметров анастомизируемых бронхов и трахеи выполняются по собственной методике, внутригрудные лимфатические узлы удаляли не зависимо от вовлеченности их в онкопроцесс.
Цель исследования: анализ непосредственных результатов реконструктивно-пластических операции на бронхах с лимфодиссекцией при раке.
Материалы, варианты реконструктивно-пластических операций и результаты.
Отделение торако-абдоминальной онкохирургии Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии располагает опытом хирургического лечения, расширенных реконструктивнопластических операции на бронхах 170 больных раком легкого.
Из них 159 (93,5%) мужчин и 11 (6,5%) женщин, 40 (23,6%) больных были в возрасте 60 и более 70 лет (табл. 1).
Таблица 1Распределение больных по полу и возрасту
|
Пол |
Количество больных |
Возраст |
||||
|
30-39 |
40-49 |
50-59 |
60-69 |
70 и более |
||
|
Мужчины |
159 |
5 |
44 |
73 |
34 |
3 |
|
Женщины |
11 |
2 |
3 |
3 |
3 |
- |
|
Всего |
170 (100%) |
7 (4,1%) |
47 (27,6%) |
76 (44,7%) |
37 (21,8%) |
3 (1,8%) |
|
Распространенность процесса по бронху |
Правое легкое |
Левое легкое |
|---|---|---|
|
1 Верхняя доля | Средняя доля | Нижняя доля |
1 Верхняя доля | Нижняя доля |
Таблица 2 - Локализация опухолевого процесса у больных раком легкого
Распределение опухоли по системе TNM соответствовало II-III стадиям. II стадия установлена у 62 (36,5%), III стадия у 108 (63,5%) больных. Эти данные сопоставляли с результатами интраоперационного и послеоперационного исследования (состояние легочной паренхимы, бронхов, сосудов, лимфатических узлов средостения, вовлечение в опухолевый процесс соседних структур).
У 20 (19,8%) больных кроме главного бронха в опухолевый процесс были вовлечены соседние органы (перикард, диафрагма, верхняя полая вена, грудная стенка).
Большинство из исследованных больных, 63 (62,4%), имели правостороннюю локализацию опухолевого процесса (табл. 2).
По таблице отчетливо видно преимущественная локализация опухолевого процесса в верхней доле правого легкого, который был диагностирован у 53 больных, что составило 84,1%. Гистологическая структура опухолевого процесса больных, перенесших реконструктивно-пластическую операцию на бронхах и трахее представлена на рисунке 1. Наиболее распространенным гистологическим типом был плоскоклеточный рак у 138 (81,1%) больных.
|
Абс |
% |
Абс |
% |
Абс |
% |
Абс |
% |
Абс |
% |
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Проксимальная часть бронха |
22х |
34,9 |
1 |
1,6 |
- |
- |
22 |
57,9 |
- |
- |
|
Дистальная часть бронха |
31 |
49,2 |
2 |
3,2 |
7 |
11,1 |
13 |
34,2 |
3 |
7,9 |
|
Всего |
53х |
84,1 |
3 |
4,8 |
7 |
11,1 |
35 |
92,1 |
3 |
7,9 |
|
Итого |
63х (62,4%) |
38 (37,6%) |
||||||||
|
х - двум больным после долевых резекций с пластикой главного бронха выполнены повторные операции по типу пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи |
||||||||||
Гистологическая характеристика остальных форм опухоли была следующая: аденокарцинома была у 21 (12,4%), бронхоальвеолярный рак у 7 (4,1%), мелкоклеточный у 2 (1,2%), ангиосаркома у 1 (0,6%) и крупноклеточный у 1 (0,6%) больных.
Рисунок 1 - Гистологическая структура больных раком легкого, перенесших реконструктивно-пластическую операцию.
1 - плоскоклеточный рак; 2 - аденокарцинома;
3 - бронхоальвеолярный; 4 - мелкоклеточный
В таблицах 3-4 представлены объем проведенных оперативных вмешательств и варианты резекции и пластики бронхов и трахеи.
|
Объем операций |
Кол-во больных |
Стадия рака |
|||
|---|---|---|---|---|---|
|
II а |
II б |
III а |
III б |
||
|
Лобэктомия с клиновидной резекцией бронхов, лимфодиссекция |
41 |
9 |
11 |
17 |
4 |
|
Лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, лимфодиссекция |
35 |
7 |
22 |
5 |
1 |
|
Билобэктомия с клиновидной резекцией бронхов, лимфодиссекция |
17 |
4 |
7 |
4 |
2 |
|
Билобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, лимфодиссекция |
14 |
3 |
8 |
3 |
- |
|
Пневмонэктомия с краевой резекцией бифуркации трахеи, лимфодиссекция |
34 |
5 |
7 |
37 |
5 |
|
Пневмонэктомия с клиновидной резекцией бифуркации трахеи, лимфодиссекция |
17 |
||||
|
Пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, лимфодиссекция |
3 |
||||
|
Резекция и пластика трахеи, лимфодиссекция |
9 |
1 |
5 |
3 |
- |
|
Всего |
170 |
29 |
60 |
69 |
12 |
Таблица 3 - Объем реконструктивно-пластических операций на бронхах и трахее
Таблица 4 - Варианты реконструктивно-пластических операций на трахее и бронхах
|
Варианты резекции и пластики |
Трахея |
Бронх |
|---|---|---|
|
Краевая |
34 |
- |
|
Клиновидная |
17 |
58 |
|
Циркулярная |
7 |
49 |
|
Окончатая |
2 |
- |
|
Трапецевидная |
3 |
- |
|
Всего |
63 |
107 |
К реконструктивно-пластической операции предъявляются чрезмерно высокие требования. Совершенствование предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде служит резервом, главным образом, для снижения частоты и летальности при операциях на легком. По данным В. П.Харченко (1999) в специализированных торакальных клиниках частота осложнений после реконструктивнопластических операций в среднем составляют 21,7%, летальность 9,9%. Аналогичные данные нашего института отражены в таблице 5.
Таблица 5 Частота послеоперационных осложнений и летальности после реконструктивно-пластических операций на бронхах и трахее
|
Характер осложнений |
Количество осложнений |
Летальность |
|
Несостоятельность анастомоза |
5 |
3 |
|
Внутриплевральное кровотечение |
2 |
- |
|
Хилоторакс |
1 |
- |
|
Сердечно-сосудистые (тромбоэмболия легочных сосудов, острая сердечно-сосудистая недостаточность) |
4 |
3 |
|
Пневмония, трахеобронхит, альвеолярный свищ и дыхательная недостаточность |
8 |
1 |
|
Эмпиема плевры |
1 |
- |
|
Всего |
21 (12,4%) |
7 (4,1%) |
Основными осложнениями в послеоперационном периоде остаются сердечно-дыхательная недостаточность. Наиболее значительно уменьшилась частота развития послеоперационной пневмонии. Несомненно, что совершенствование техники хирургических вмешательств позволили реже иметь место в раннем послеоперационном периоде таких грозных осложнений, как внутриплевральное кровотечение и несостоятельность анастомоза. Осложнения типа внутриплеврального кровотечения и несостоятельности анастомоза значительно уменьшились при выполнении реконструктивнопластических операции с 1998 года и составляют 1,9%.
При реконструктивно-пластических операциях на трахее и бронхах дополнительное оперативное вмешательство на внутригрудных лимфатических узлах (лимфодиссекция) не приводило к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Осложнение типа хилоторакса имело место в одном случае, консервативная терапия оказалась эффективной. Наиболее грозными осложнениями остаются тромбоз легочной артерии и сосудов легкого. С 1998 года по настоящее время частота послеоперационных осложнений при реконструктивно-пластических операциях и лимфодиссекции составляют 12,4%, летальности 4,1%.
Таким образом, анализ собственных наблюдений показывают возможность повышения резектабельности при раке легкого, в частности при распространении процесса на область бифуркации трахеи и расширение объема операций в виде лимфодиссекции без увеличения частоты послеоперационных осложнений. Реконструктивно-пластические операции на бронхах позволяют выполнять долевые резекции вместо пневмонэктомии. Реконструктивно-пластические операции на области бифуркации трахеи признать таких больных операбельными.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. М.: Медицина, 1978. 296 с.
- Харченко В.П., Галил-оглы Г.Л., Чхиквадзе В.Д. и др. Применение реконструктивно-пластических операций в лечении рака легкого // Вестн. хир. 1982. № 7. С. 3-8.
- Колесников И.С., Щерба Б.В., Межевикин Н.И., Шалаев С.А. Оперативные вмешательства при раке. Л.: Медицина, 1975.
- Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. М.: Радикс, 1994. 209 с.
- Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. СПб.: Гиппократ. 1998. 384 с.
- Бейсебаев А. А., Арзыкулов Ж. А., Карасаев М. И. Расширенные реконструктивно-пластические операции как вариант современного подхода к хирургическому лечению рака легкого. //Онкология и радиология Казахстана 2005.