Реконструктивно-пластические операции в хирургии рака легкого

Введение. Реконструктивно-пластические операции при раке легкого за последние годы имеет тенденцию к быстрому развитию и постоянно совершенствуется. Совершенствование методологического подхода к оперативной техники решительно позволило расширить границы резекции бронхов и трахеи. Выполнение расширенных реконструктивно-пластических операций при раке легкого решительный шаг в решении проблем хирургического лечения рака легкого, заключающаяся в одновременном выполнении лимфодиссекции.

В современной трахеобронхиальной хирургии резекция и пластика бифуркационного отдела трахеи, является наиболее «сложной» категорией из-за высокого риска, технической сложности и трудностей анестезиологического обеспечения *1, 2, 6+. За основу выполнения лимфодиссекции в основном приняты технические приемы, которые описаны И. С. Колесниковым и соавт. (1975). За последние десятилетие широко разрабатываются новые варианты оперативных вмешательств с учетом лимфогенного метастазирования при раке легкого и вовлеченности в опухоль соседних органов *4, 5+. В КазНИИОиР соответствие диаметров анастомизируемых бронхов и трахеи выполняются по собственной методике, внутригрудные лимфатические узлы удаляли не зависимо от вовлеченности их в онкопроцесс.

Цель исследования: анализ непосредственных результатов реконструктивно-пластических операции на бронхах с лимфодиссекцией при раке.

Материалы, варианты реконструктивно-пластических операций и результаты.

Отделение торако-абдоминальной онкохирургии Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии располагает опытом хирургического лечения, расширенных реконструктивнопластических операции на бронхах 170 больных раком легкого.

Из них 159 (93,5%) мужчин и 11 (6,5%) женщин, 40 (23,6%) больных были в возрасте 60 и более 70 лет (табл. 1).

Таблица 1Распределение больных по полу и возрасту

Пол

Количество больных

Возраст

30-39

40-49

50-59

60-69

70 и более

Мужчины

159

5

44

73

34

3

Женщины

11

2

3

3

3

-

Всего

170 (100%)

7 (4,1%)

47 (27,6%)

76 (44,7%)

37 (21,8%)

3 (1,8%)

Распространенность процесса по бронху

Правое легкое

Левое легкое

 

1 Верхняя доля | Средняя доля | Нижняя доля

1 Верхняя доля | Нижняя доля

Таблица 2 - Локализация опухолевого процесса у больных раком легкого

Распределение опухоли по системе TNM соответствовало II-III стадиям. II стадия установлена у 62 (36,5%), III стадия у 108 (63,5%) больных. Эти данные сопоставляли с результатами интраоперационного и послеоперационного исследования (состояние легочной паренхимы, бронхов, сосудов, лимфатических узлов средостения, вовлечение в опухолевый процесс соседних структур).

У 20 (19,8%) больных кроме главного бронха в опухолевый процесс были вовлечены соседние органы (перикард, диафрагма, верхняя полая вена, грудная стенка).

Большинство из исследованных больных, 63 (62,4%), имели правостороннюю локализацию опухолевого процесса (табл. 2).

По таблице отчетливо видно преимущественная локализация опухолевого процесса в верхней доле правого легкого, который был диагностирован у 53 больных, что составило 84,1%. Гистологическая структура опухолевого процесса больных, перенесших реконструктивно-пластическую операцию на бронхах и трахее представлена на рисунке 1. Наиболее распространенным гистологическим типом был плоскоклеточный рак у 138 (81,1%) больных.

 

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Проксимальная часть бронха

22х

34,9

1

1,6

-

-

22

57,9

-

-

Дистальная часть бронха

31

49,2

2

3,2

7

11,1

13

34,2

3

7,9

Всего

53х

84,1

3

4,8

7

11,1

35

92,1

3

7,9

Итого

63х (62,4%)

38 (37,6%)

х - двум больным после долевых резекций с пластикой главного бронха выполнены повторные операции по типу пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи

Гистологическая характеристика остальных форм опухоли была следующая: аденокарцинома была у 21 (12,4%), бронхоальвеолярный рак у 7 (4,1%), мелкоклеточный у 2 (1,2%), ангиосаркома у 1 (0,6%) и крупноклеточный у 1 (0,6%) больных.

Рисунок 1 - Гистологическая структура больных раком легкого, перенесших реконструктивно-пластическую операцию.

1 - плоскоклеточный рак; 2 - аденокарцинома;

3 - бронхоальвеолярный; 4 - мелкоклеточный

В таблицах 3-4 представлены объем проведенных оперативных вмешательств и варианты резекции и пластики бронхов и трахеи.

Объем операций

Кол-во больных

Стадия рака

II а

II б

III а

III б

Лобэктомия с клиновидной резекцией бронхов, лимфодиссекция

41

9

11

17

4

Лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, лимфодиссекция

35

7

22

5

1

Билобэктомия с клиновидной резекцией бронхов, лимфодиссекция

17

4

7

4

2

Билобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, лимфодиссекция

14

3

8

3

-

Пневмонэктомия с краевой резекцией бифуркации трахеи, лимфодиссекция

34

5

7

37

5

Пневмонэктомия с клиновидной резекцией бифуркации трахеи, лимфодиссекция

17

       

Пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, лимфодиссекция

3

       

Резекция и пластика трахеи, лимфодиссекция

9

1

5

3

-

Всего

170

29

60

69

12

Таблица 3 - Объем реконструктивно-пластических операций на бронхах и трахее

Таблица 4 - Варианты реконструктивно-пластических операций на трахее и бронхах

 

Варианты резекции и пластики

Трахея

Бронх

Краевая

34

-

Клиновидная

17

58

Циркулярная

7

49

Окончатая

2

-

Трапецевидная

3

-

Всего

63

107

К реконструктивно-пластической операции предъявляются чрезмерно высокие требования. Совершенствование предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде служит резервом, главным образом, для снижения частоты и летальности при операциях на легком. По данным В. П.Харченко (1999) в специализированных торакальных клиниках частота осложнений после реконструктивнопластических операций в среднем составляют 21,7%, летальность 9,9%. Аналогичные данные нашего института отражены в таблице 5.

Таблица 5 Частота послеоперационных осложнений и летальности после реконструктивно-пластических операций на бронхах и трахее

Характер осложнений

Количество осложнений

Летальность

Несостоятельность анастомоза

5

3

Внутриплевральное кровотечение

2

-

Хилоторакс

1

-

Сердечно-сосудистые (тромбоэмболия легочных сосудов, острая сердечно-сосудистая недостаточность)

4

3

Пневмония, трахеобронхит, альвеолярный свищ и дыхательная недостаточность

8

1

Эмпиема плевры

1

-

Всего

21 (12,4%)

7 (4,1%)

Основными осложнениями в послеоперационном периоде остаются сердечно-дыхательная недостаточность. Наиболее значительно уменьшилась частота развития послеоперационной пневмонии. Несомненно, что совершенствование техники хирургических вмешательств позволили реже иметь место в раннем послеоперационном периоде таких грозных осложнений, как внутриплевральное кровотечение и несостоятельность анастомоза. Осложнения типа внутриплеврального кровотечения и несостоятельности анастомоза значительно уменьшились при выполнении реконструктивнопластических операции с 1998 года и составляют 1,9%. 

При реконструктивно-пластических операциях на трахее и бронхах дополнительное оперативное вмешательство на внутригрудных лимфатических узлах (лимфодиссекция) не приводило к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Осложнение типа хилоторакса имело место в одном случае, консервативная терапия оказалась эффективной. Наиболее грозными осложнениями остаются тромбоз легочной артерии и сосудов легкого. С 1998 года по настоящее время частота послеоперационных осложнений при реконструктивно-пластических операциях и лимфодиссекции составляют 12,4%, летальности 4,1%.

Таким образом, анализ собственных наблюдений показывают возможность повышения резектабельности при раке легкого, в частности при распространении процесса на область бифуркации трахеи и расширение объема операций в виде лимфодиссекции без увеличения частоты послеоперационных осложнений. Реконструктивно-пластические операции на бронхах позволяют выполнять долевые резекции вместо пневмонэктомии. Реконструктивно-пластические операции на области бифуркации трахеи признать таких больных операбельными.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. М.: Медицина, 1978. 296 с.
  2. Харченко В.П., Галил-оглы Г.Л., Чхиквадзе В.Д. и др. Применение реконструктивно-пластических операций в лечении рака легкого // Вестн. хир. 1982. № 7. С. 3-8.
  3. Колесников И.С., Щерба Б.В., Межевикин Н.И., Шалаев С.А. Оперативные вмешательства при раке. Л.: Медицина, 1975.
  4. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. М.: Радикс, 1994. 209 с.
  5. Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. СПб.: Гиппократ. 1998. 384 с.
  6. Бейсебаев А. А., Арзыкулов Ж. А., Карасаев М. И. Расширенные реконструктивно-пластические операции как вариант современного подхода к хирургическому лечению рака легкого. //Онкология и радиология Казахстана 2005.
Год: 2012
Город: Алматы
Категория: Медицина