Опыт ведение больных пожилого и старческого возраста с хирургическими заболеваниями

Актуальность. По данным ВОЗ в экономически развитых странах отмечаются тенденция к значительному увеличению доли лиц старших возрастов в общей структуре населения. Естественно, что с ростом числа людей пожилого и преклонного возраста из года в год увеличивается и контингент больных этой возрастной группы. Общеизвестно, что люди пожилого и преклонного возраста более тяжело переносят различные заболевания, а тем более хирургические вмешательства. У них чаще возникают общие и местные осложнения, что связано с понижением реактивности, проявляющимся снижением адаптационных возможностей стареющего организма. На современном этапе хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста представляет сложную задачу, так как, во-первых, своевременная диагностика затруднена из-за сопутствующих заболевании, а деструктивные процессы (например, в кишке при острой кишечной недостаточности) развиваются бурно, во-вторых, в после операционном периоде чаще наблюдаются осложнения, которые протекают очень нетипично.

По нашим наблюдениям в последние годы более чем в 2 раза увеличилось количество пожилых людей находившиеся на лечении в отделении реанимации по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Также по сравнению с данными прошлых лет (таблица 1) значительно чаще стали поступать больные с различными

формами острой кишечной непроходимости, острым холециститом, панкреатитом, ущемленной грыжей. Притом у многих пациентов диагностируются проявления желудочно-кишечного кровотечения вследствие хронической язвенной болезни желудка, варикозного расширения вен пищевода, кишечного кровотечения.

Таблица 1 Распределение хирургических больных по возрастам прошедших через отделение реанимации

Как видно из таблицы контингент лиц пожилого и старческого возраста составлял примерно 25 % хирургических больных находящихся в реанимационном отделении, причем с каждым годом их количество увеличивался и естественно процент летального исхода более чаще регистрировался в данной возрастной группе. Для того чтоб добиться желаемого благоприятного исхода при большом объеме оперативного вмешательства у лиц пожилого возраста от анестезиологов реаниматологов требуется большой объем знаний основ хирургической гериатрии, что позволит индивидуализировать лечение в каждом конкретном случае с учетом возрастных особенностей пациента и наличием сопутствующих заболеваний.

• от18 -до 29 лет Нот 30 -до 59 лет
• от 60 до 74 лет ■ от 75 и старше

Рисунок 1 Динамика встречаемости хирургической патологии среди различных возрастных групп

Задачи. В данном случае прежде всего перед анестезиологами ставится задача о переносимости самой операции и анестезиологического пособия больными пожилого и старческого возраста. В этом плане особенно экстренные анестезиологи порой наталкивается на значительные трудности. В этой возрастной группе особое

значение приобретает утонченная диагностика заболевания, по поводу которого предполагается оперативное вмешательство, а также определение характера и степени выраженности, сопутствующих сердечно-сосудистых, легочных и других заболеваний, отдельные из которых могут быть противопоказанием к операции.

Материалы и методы. Результаты исследования истории болезней показали, что у 86 % больных этой группы имелись сопутствующие заболевания других органов, главным образом сердечно-легочной системы. Сопутствующие заболевания, позднее обращение этих больных за помощью, поздняя постановка диагноза сказываются на операбельности и исходах хирургического лечения.Поэтому тщательное и хорошо продуманное обследование позволяет выбрать метод обезболивания, операционный доступ и т. д. Возникающая в послеоперационном периоде мерцательная аритмия опасна развитием тромбоэмболических осложнений. При тахисистолическойформе могут развиться аритмический коллапс, сердечная недостаточность. В таких случаях не стоит добиваться полного восстановления правильного синусового ритма. Достаточно уменьшить число желудочковых сокращений при помощи сердечных гликозидов, изоптина и др.Однако следует иметь в виду, что возникающая в послеоперационном периоде у пожилых людей мерцательная аритмия нередко приобретает упорное течение и трудно купируется антиаритмическими препаратами. В таких случаях, если мерцательная аритмия не связана с произведенной операцией или с ее последствиями, не стоит игнорировать электрическую дефибрилляцию, которая и предназначена для людей пожилого возраста.

Рисунок 2 Распределение различных сопутствующих заболевании среди лиц пожилого и старческого возраста

Как известно, при старении в результате морфологических изменений дыхательной системы, заключающихся в потере эластичности легочной ткани, уплотнении легочных мембран, в значительной степени затрудняется газообмен между альвеолярным воздухом и капиллярной кровью. Пожилые люди часто страдают хроническими обструктивными заболеваниями легких (хронический бронхит, эмфизема легких).

Все это отражается на функции дыхания. Так, у пожилых людей уменьшается ЖЕЛ примерно в 2 раза по сравнению с людьми молодого возраста. С возрастом в значительной степени снижается и максимальная вентиляция легких (МВЛ). Дыхательные движения становятся более поверхностными, увеличивается частота дыхания. Снижение ЖЕЛ, увеличение объема остаточного воздуха уменьшают эффективность вентиляции легких у пожилых людей, что особенно проявляется при повышенной потребности к дыхательной функции (операции на органах грудной полости). Эти особенности легочного газообмена у лиц пожилого и старческого возраста должны быть тщательно оценены в дооперационном периоде и учтены при выработке показаний к выборе метода анестезии.В послеоперационном периоде необходимо принять меры, не допускающие усиления обструкции бронхиального дерева. Для этого нужно уменьшить бронхоспазм, отек слизистой оболочки, секрецию мокроты.

Изменение активности ферментативных процессов, принимающих участие в метаболизме, с возрастом часто приводит к извращенной реакции организма на введение медикаментозных препаратов. Пожилым людям следует с осторожностью назначать сочетание многих лекарств, тем более на длительное время, чтоб не вызвать ятрогении.

Анестезиологам всегда надо помнить, что для лиц старческого возраста опасен морфин из-за его угнетающего действия на дыхательный центр с ослаблением кашлевого рефлекса. Связанное с этим нарушение дренажной функции легких у ослабленного больного, длительно находящегося в постели, способствует возникновению ателектазов и пневмоний. В пожилом и старческом возрасте после больших операций на органах брюшной и грудной полостей при длительном постельном режиме особое значение приобретают активное поведение больного, частое изменение положения, общий массаж тела, назначение бронхолитических, сердечно-сосудистых средств и др.

В условиях реанимации несмотря на то что, больные пожилые, что перенес тяжелую операцию мы особое внимание мы придаем дыхательной и лечебной гимнастике. Ее должен проводить не объязательнометодист кабинета лечебной физкультуры, а каждый сотрудник отделении начиная от санитарки до палатных врачей.С первого час нахождения пациента в реанимации каждый персонал должен обучат больного как правильно откашливаться, как правильно дышат не давая нагрузка на оперируемые части тела. В таких случаях особенно хорошие эффекты дает раздувание обычных шариков для увеличения ЖЕЛ. Особенно хорошо зарекомендовали себя периодические ингаляции с помощью ингаляционного аппарата«Небулайзер».

У большинства больных старше 60 лет отмечаются явления атеросклероза и кардиосклероза, поэтому компенсаторные возможности сердечной мышцы ограничены. Для улучшения коронарного кровотока больным с явлениями стенокардии в анамнезе или с рубцовыми изменениями в миокарде вследствие перенесенного в прошлом инфаркта показаны нитропрепараты.

Известно, что у лиц старческого и пожилого возраста значительные изменения претерпевают свертывающая и противосвертывающая системы крови. Уже в дооперационном периоде у больных данной возрастной группы преобладают гиперкоагуляционные свойства крови, которые особенно проявляются при злокачественных новообразованиях и острых воспалительных процессах в органах брюшной полости (перитонит, деструктивный аппендицит, холецистит и панкреатит), а также при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, выраженном атеросклерозе. При этом показатели тромбоэластограммы меняются следующим образом: время тромбопластинои тромбинообразования укорочено, формирование фибринного сгустка (К) происходит быстро, максимальная амплитуда кривых (МА) высокая, эластичность сгустка (Е) больше, общий индекс свертывания и гиперкоагуляции увеличен. По данным коагулограммы, время рекальцификации находится в пределах нормы, толерантность плазмы к гепарину повышена, количество фибриногена увеличено, фибринолитическая активность понижена, содержание протромбина в крови несколько выше, чем у лиц среднего возраста.Характер, продолжительность, травматичность оперативного вмешательства также могут вызывать диспропорцию показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови. Гиперкоагуляционные свойства более выражены при холецистэктомии, резекции желудка, особенно на 3—7-е сутки после операции, что обусловлено повышением толерантности плазмы к гепарину, увеличением количества фибриногена, снижением фибринолитиче-ской активности.

Кислотои ферментообразующая функции желез слизистой оболочки желудка имеют особенности у лиц пожилого и старческого возраста. При старении количество вырабатываемого желудочного сока и его переваривающая сила уменьшаются, кислотои ферментообразующая функция его. В старческом возрасте нарушается и моторная функция желудочно-кишечного тракта. Гипокинезия мускулатуры желудка и кишечника, гастрои колоптоз, снижение физической активности — все это способствует возникновению «старческого» запора, что следует учитывать при назначении диеты в дои послеоперационном периоде, необходимости ранней активации пациента, при запорах периодические применение очистительных клизм.

По нашим наблюдениям более половины наблюдаемых пациентов (57,6%) страдали гипертонической болезнью, что объясняет высокие цифры артериального давления перед анестезией, обусловленные волнением (32 пациентам отложено оперативное лечение ввиду необходимости медикаментозной коррекции), а также отмечались низкие цифры АД после индукции анестезии.

Еще одной особенностью лиц старшего и пожилого возраста при проведении любой анестезиологии пособии в течение раннего послеоперационного периода у них отмечаются замедленный выход из анестезии по сравнению с пациентками более молодых возрастов, а также в 15% случаев наличие кратковременной спутанности сознания.

В позднем послеоперационном периоде осложнений, связанных с наркозом, не наблюдали.

Выводы:

По результатом нашего наблюдения количество больных с хирургическими патологиями среди лиц пожилого и старческого возраста последние годы значительно увеличились (в среднем на 25%).

Ведение таких категорий больных в до и после операционном периоде должно вестись с учетом сопутствующих патологии.

Среди сопутствующих патологии у лиц пожилого и старческого возраста ведущие места занимают патологии сердечно-сосудистой (76%), дыхательной (68%), заболевания пищеварительной ( 64%) системы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Журавлева Т.П. Основы гериатрии: учебное пособие. М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2007. 288 с.
2. В.Д. Малышев Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие. М.: Медицина. 2000. 464 с.
3. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. М.: 1994. 167 с.
4. Дарбинян Т.М. Руководство по анестезиологии. М.: 1973. 136 с.
5. Д.Морган Клиническая анестезиология. СПб.: 2000. 234 с.