Клинические особенности панических расстройств на фоне соматических заболеваний

Статья содержит анализ клинических особенностей панических расстройств, возникающих при легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, на основе изучения группы больных в поликлинических и стационарных условиях. Проанализированы основные принципы лечения этих пароксизмальных состояний.

Цель работы: определить наиболее распространенные и значимые особенности клиники панических расстройст при соматических заболеваниях, их диагностику, лечение Понятие панического расстройства введено в МКБ-10 под шифром F41 и объединено в одну группу с невротическими и стрессовыми расстройствами, исходя из общей психогенной этиологии. Основные диагностические признаки панических расстройств заключаются в том, что возникают эти состояния пароксизмально, проявляясь в приступах тяжелой тревоги (паника), которые не ограничиваются определенной ситуацией и потому непредсказуемы. Пациенты изъявляют, как правило, жалобы на сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение, страх смерти и чувство тревожной нереальности, достигающие максимума в течение нескольких минут и продолжающихся в среднем до получаса. Большинство исследователей относили эти состояния к числу наиболее распространенных симптомов, которые могут наблюдаться в составе самых разных соматических заболеваний. Изучение этих состояний в статике и динамике не потеряло актуальности до последнего времени. Выраженная яркость, динамичность симптомов, входящих в структуру приступа и выражающихся в различных психических нарушениях и личностных реакциях на них. Немаловажным является и то, что до сих пор проблема лечения этих приступообразных, эмоционально окрашенных состояний представляет большие трудности, что побуждает врачей-психиатров и специалистов в области соматической медицины к поиску эффективных вариантов лечения. Несмотря на то, что современные взгляды в отношении панических расстройств неоднозначны, но к ним относятся как к заболеваниям, которые вызываются разными причинами и факторами: биологическими, психологическими и социальными. Многие авторы подчеркивают, что могут сочетаться биологические, генетические и гормональные нарушения в организме человека, вегетативные и эмоциональные проявления и стрессовые ситуации, которые в современных условиях становятся актуальными в связи с увеличением социальных и экономических проблем, изменением условий жизни, увеличением потока информаций и многое другое. О распространенности панических расстройств с точностью судить трудно (показатели болезненности обычно занижены), в связи с тем, что эти больные часто выпадают из поля зрения как врачей-психиатров, так и врачей общей практики из-за малого направления врачами общей практики на консультацию к психиатрам и частым обращениям пациентов к знахарям, целителям. В целом, лишь четверть подобных больных обращаются за медицинской помощью. При этом, превалируют пациенты амбулаторно-поликлинической службы над стационарными в общесоматической сети медицинских учреждений. Вместе с тем, установлено, что пациенты с паническими расстройствами посещают врачей в 7 раз чаще, чем пациенты с хроническими соматическими заболеваниями. При эпидемиологических исследованиях во многих странах мира показано, что болезненность паническими расстройствами относительно постоянна и составляет 2,53,2%, а при развитии тревожного состояния без выраженных симптомов паники встречаются значительно чаще и достигает от 9% до 15%.

При использовании критериев, описанных в МКБ-10, при постановке диагноза «Паническое расстройство» существует ряд диагностических трудностей:

  • низкая осведомленность врачей общей практики о клинике панических расстройств;
  • использование диагнозов: нейроциркуляторная дистония, диэнцефальный синдром, астено-вегетативные нарушения или кризы и другое;
  • нежелание пациентов и врачей общей практики относить эти расстройства к психическим заболеваниям.

Однако, в клинических описаниях врачи, занимающиеся диагностикой и лечением сердечно-сосудистой и легочной патологии, довольно часто отмечают яркие эпизоды пароксизмальной тревоги сопровождающие кардиальные и дыхательные симптомы заболевания. К сожалению, их не относят к отдельному подтипу панического расстройства, они не рассматриваются как отдельная клиническая единица, отмечающаяся определенным своеобразием, указывающим дезадаптирующее влияние на социальный статус пациента, требующим определенного подхода к терапевтическому вмешательству. Проблема состоит в том, что наличие респираторных и кардиологических панических атак не только связано с легочными и сердечнососудистыми заболеваниями, но и с тем, что болевые ощущения в грудной клетке, приступы сердцебиения и другие кардиоваскулярные и легочные проявления могут быть и характерными симптомами невротических расстройств: соматоформной вегетативной дисфункции, фобических, депрессивных расстройств. По этой причине в медицинской практике нередко возникает необходимость дифференциально-диагностического подхода с глубоким соматическим обследованием, так как кардиологические и респираторные панические расстройства могут возникать у больных с измененными и неизмененными коронарными артериями, с отсутствием выраженных органических изменений в легких, что может приводить к гипердиагностике соматического заболевания или, напротив, к недооценке его тяжести.

Материалы и методы.

В исследовании приняло участие 28 пациентов, которые находились в основном на амбулаторном лечении в ГКП на ПХВ «ЦПЗ», ГКБ на ПХВ №7, реже в РНПЦ ПЗ (г. Алматы) по поводу легочных и сердечно-сосудистых заболеваний без выраженных органических расстройств, у которых наблюдались те или иные проявления панических расстройств, представляющих трудности в диагностике и лечении этих заболеваний. Большое значение при диагностике панических расстройств мы отводили изучению не только клинических, но и индивидуальным характерологическим особенностям личности пациентов, определенному типу нервной системы, темпераменту и индивидуальной реакции на стрессовые ситуации.Основными методами исследования являлся клинико-психопатологический и психометрические (шкала депрессий Гамильтона и шкала тревоги Тейлора).

Результаты.

У 12 пациентов панические расстройства возникали на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, у 16 были связаны с легочной патологией.

В ходе исследования терапевтами не были выявлены выраженные морфологические изменения у больных с сердечными и легочными заболеваниями. Однако еще до того, как потребовалось участие в лечении врачейпсихиатров, специалистами в области кардиологических и легочных патологий отмечались в картине заболеваний пароксизмально возникающее состояние, которое настигали пациента в обычных повседневных ситуациях, непредраспологающих к развитию тревоги, у 4 из них даже во время сна. Поскольку приступы у больных с сердечнососудистыми заболеваниями сопровождались пугающими симптомами и нарушением восприятия, они воспринимали их эмоционально, думая, что у них развился настоящий сердечный приступ или другая опасная для жизни болезнь. При этом нарастала общая тревога, появлялся страх, доходящий у 4-х пациентов до страха смерти или инсульта. У 2-х их них сформировалась агорафобия. Доминирующие симптомы тревоги варьировали у больных по своей интенсивности, но общим у 8-и больных являлись неожиданно возникающие боли в груди, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, потливость, учащенное мочеиспускание, явление дереализации. Симптомы нарастали постепенно у 3-их пациентов в течении 8-12 минут и продолжались у всех из них от 25 до 30 минут. Больные, у которых приступы страха возникали внезапно, пароксизмы также продолжались не более получаса, но в отличие от предыдущих пациентов четко проявлялось беспокойство по поводу прогноза, исхода заболевания и неэффективности лечения. Все пациенты активно принимали участие в предлагаемом лечении, что способствовало быстрому купированию приступа тревоги (панических атак).

У 5-и пациентов тревога была менее выраженной, они более адекватно оценивали состояние своего здоровья и перспективу лечения, но недооценивали тяжесть своего основного заболевания. У них чаще формировался депрессивный фон настроения, они испытывали слабость, головокружение, раздражительность, а их жалобы были сфокусированы на телесных ощущенияхсвязанных с кардиологической системой, они демонстрировали заниженный уровень субъективного контроля над жизненной ситуацией, что расценивалось нами как признаки соматизации заболевания.

Респираторные панические атаки у 16 пациентов мы расценивали как отдельный подтип панического расстройства. Панические атаки возникали чаще пароксизмально и мы относили их как к отдельному подтипу панического расстройства с более поздним дебютом заболевания, преобладанием разнообразных респираторных симптомов с атипичными проявлениями в структуре атаки, что способствовало более быстрым нарастанием социальной дезадаптации и отсутствию формирования тревожного фобического расстройства в виде агорафобии. Панические атаки возникали как минимум одна атака в неделю с продолжительностью от 15 до 35 минут. Рассматривали эти тревожные состояния в основном в качестве синдрома, а не самостоятельного заболевания, вызванного психотравмируюшей ситуацией. Панические атаки у 4 пациентов были спонтанными, т.е. возникали без провоцирующих факторов, а у 12 больных ситуационными, которые провоцировались частым курением, физической нагрузкой (3), употреблением алкоголя (3). Симптомы панических атак развивались у пациентов быстро, достигая своего пика за 8-10 минут. Встречались они в пароксизмально возникающей тревоге, затруднениях дыхания, вдоха, ощущения удушья, чувства нехватки воздуха и перебои в дыхании. Однако ситуационно обусловленные респираторные панические атаки отличались большей длительностью и социальной дезадаптацией. Доминирующая роль в этих ситуациях принадлежала табакокурению, а вернее психическим и поведенческим расстройствам вследствии употребления табака. Такие пациенты, как показали объективные и субъективные анамнестические сведения, чаще других обращались к врачам пульмонологам по поводу бронхолегочных заболеваний, которые можно расценить как патогенетический фактор для развития респираторной паники.

Фармакотерапия панических расстройств предусматривала воздействие на патогенетические звенья, имеющие симптомы мишени (тревога, вегетативная дисфункция, страхи, эмоциональное напряжение, сниженный фон настроения). С учетом этого лекарственная терапия пациентов с паническими расстройствами включала назначения препаратов различных классов (анксиолитики, седативные, антидепрессанты, сосудистые, метаболические, вегетативные), назначаемых в дозах в зависимости от клиники основного соматического заболевания, выраженности широкого круга психопатологических проявлений, особенностей их структуры, динамики развития приступа тревоги. Основной упор для купирования панических расстройств делался на применении транквилизаторов, нормотимиков, антидепрессантов и мягких антипсихотиков, а также психотерапии.

Проведенное исследование показало, что для купирования панических атак наиболее эффективными включениями в схему лечения оказались транквилизаторы бензодиазепинового ряда, а не транквилизаторы других классов и антидепрессанты, так как пароксизмальная тревога развивалась не в структуре депрессивного синдрома, а на фоне в той или иной степени сниженного настроения. Преимущество мы отдавали альпрозоламу в дозе 0,25-2 мг в сутки, который применялся у 20 пациентов. Купирование приступа происходило большей частью сразу после его приема, но для стабилизации процесса требовалось более длительное применение (6-12 дней). У четырех пациентов, принимающих дневной транквилизатор грандаксин в дозе 50-100 мг из-за малой эффективности пришлось перейти на прием альпрозолама в более высокой дозе, чем у остальных пациентов, принимавших сразу альпрозолам. При сниженном настроении 3 пациентам назначались нормотимики, в частности, карбамазепин в дозе 150-350 мг/сут. Двум пациентам при выраженном ухудшении настроения был назначен сертролин (100-200 мг/сут) из группы антидепрессантов СИОЗС. У 4-х больных с большей длительностью и атипичностью структуры панического расстройства, страдающих табакозависимостью, пришлось назначить антипсихотики сульпирид в дозе 100-200 мг. Лечение пациентов с паническими расстройствами сопровождалось различными методами психотерапии, чаще при выраженных поведенческих расстройствах.

Обсуждения и заключения.

После регресса и купирования панических атак и ослабления эмоциональной напряженности, большое значение приобретала психотерапия, направленная на изменение представлений о характере панических расстройств и обучению пациентов преодолению ситуаций, которые способствуют возникновению приступов. При сниженном настроении, больше соответствующем не депрессии (по шкале Гамильтона), а тревожным и астеническим состояниям (по шкале Тейлора), положительные результаты отмечались при применении антидепрессантов со сбалансированным действием в малых дозах.

Выводы.

Таким образом, панические расстройства в структуре легочных и сердечно-сосудистых заболеваний могут расцениваться как предиспозиционный фактор для их развития, имеющие своеобразную структуру приступа и динамику развития. Отмечается высокая комобридность панических атак у лиц с табакозависимостью. Полученные результаты исследования дают возможность разработать комбинированную систему биопсихосоциальных методов лечения и профилактику этих пароксизмально возникающих тревожных состояний.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.В. Панические атаки. СПб.: 1997. 351 с.
  2. Погосова И.А. Клинико-динамическая характеристика и факторы риска панических расстройств: Автореф. Дисс. ... канд.мед.наук Томск, 2000. 59 с.
  3. Романенко Е.К., Котова О.В., Воробьева О.В. Клинико-патогенетические особенности респираторных панических атак //Психическое здоровье. 2011. №11. С. 64-67.
  4. Тумалаева З.Н. Вариабильность ритма сердца у больных паническими атаками до и после лечения алпрозоламом (кассадан): Афтореф. Дисс. ... канд.мед.наук М., 1998. 69 с.
  5. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения //Клинические исследования лекарственных стредств в России. 2001. №1. С. 2-4.
  6. Margraf J.Schneider.S Paniksyndrom und Agoraphobie // J. Margraf. Berlin: Springer, 1996. №2. Р. 11-27.
Год: 2019
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...