Диагностические показатели болевого синдрома при ишемическом инсульте

В статье представлены диагностические тесты, используемые при определения болевого синдрома у больных с ишемическими инсультами.

Актуальность. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн. инсультов (Штульман Д.Р., Левин О.С., 2005;Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1995; Верещагин Н.В. 1999). По данным ВОЗ на 2002 смертность от инсульта превысила 7,5 млн. человек. Эти данные являются относительными, так как регистрируются не все случаи заболеваемости, или инсульты протекают под маской других заболеваний.

Заболеваемость инсультом значительно варьирует в различных регионах от 1 до 5-8 случаев на 1000 населения в год. Невысокую заболеваемость отмечают в странах Северной и Центральной Европы (0,38-0,47 на 1000 населения), высокую в Восточной Европе. В Российской Федерации заболеваемость инсультом среди лиц старше 25 лет составила 3,48±О,21, смертность от инсульта l,17±O,06 на 1000 населения в год (В.В. Захаров, 2003, 2005; Дамулин И.В., 1997.)В США частота инсульта среди жителей

европеоидной расы составляет 1 .38-1,67 на 1000 населения. В Республики Казахстан ведется регистр заболеваемости инсультов на базе ряда лечебных учреждений г. Алматы. Часто у данной категории больных имеются сопутствующие заболевания в виде дорсопатии, сахарного диабета с наличием болевого синдрома. Неврологическое обследование больных с ишемическими инсультами при наличии сопутствующих заболеваний должно включать в себя изучение характера и локализации боли, определение изменения чувствительности поверхности кожи и парестезии, выраженность сухожильных рефлексов, обнаружение выпадения рефлексов, изучение тонуса мышц, определение симптомов натяжения, наличие парезов, для правильного установления диагноза и эффективного лечения.

Материалы. Клиническое исследование неврологического статуса должно проводиться у всех пациентов с болевыми синдромами вертеброгенного характера в раннем восстановительном периоде после перенесенного ишемического инсульта при поступлении в стационар в первый же день и по окончании курса восстановительной терапии. Обследование больного начинают с осмотра (выявление деформаций позвоночника). Наличие или отсутствие сколиоз выпуклостью в больную сторону или в противоположную. Затем определяют объем движений в пораженном отделе позвоночника и лишь потом напряжение и болезненность мышц позвоночника, а также его костных структур.

В норме в шейном отделе позвоночника сгибаниеразгибание возможно в пределах 130-160°, а наклон (ухо к плечу) до 45°. В поясничном отделе позвоночника угол возможного наклона туловища по отношению к вертикали в норме составляет в среднем 90°. Напряжение (равно как и патологическая плотность участка мышцы в состоянии покоя) пальпаторно подразделяется на 3 степени:

• мышца мягкая (палец легко погружается в мышцу);
• мышца плотноватая (для погружения нужно определенное усилие);

3 мышца каменной плотности

Определение болезненности пораженной области позвоночника проводится при расслаблении соответствующих мышц. Это возможно в положении больного лежа, а если стоя то в положении разгибания, когда кзади обеспечивается гравитационными силами.

При пальпации определяют болевые {курковые) зоны.Из болевых точек в шейном отделе позвоночника наиболее важные следующие: точки затылочных нервов (места выхода малого и большого затылочных нервов), точка позвоночной артерии (расположена медиальнее заднего края грудиноключичнососцевидной мышцы, на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток аксиса), остистые отростки шейных позвонков, точки поперечных (реберных) отростков шейных позвонков (надэрбовские) и др.

Из болевых точек в грудном отделе позвоночника наиболее важные следующие: остистые отростки грудных позвонков, капсулы суставов бугорков ребер, область грудино-ключичного или грудино-реберных сплетений, мечевидного отростка и др.

Из болевых точек в пояснично-крестцовом отделе позвоночника наиболее важные следующие: остистые отростки поясничных позвонков, точки выхода седалищного нерва, область подколенной ямки и др. Кроме того, определяют симптомы натяжения.

Симптомы натяжения усиление боли при активных движениях вследствие натяжения нервных стволов. Симптом Нерифорсированный наклон головы приводит к боли в зоне иннервации пораженного спинномозгового корешка. Симптом Ласегасгибание в тазобедренном суставе выпрямленной нижней конечности вызывает боль в поясничном отделе позвоночника ипо задней поверхности бедра и голени {первая фаза симптома Ласега), сгибание же в коленном суставе устраняет возникающую боль {вторая фаза симптома Ласега). Симптом посадки больной не способен сесть в постели из положения лежа на спине без сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах из-за возникающей боли в спине. При корешковых синдромах явления выпадения в двигательной сфере (снижение силы, мышечные гипотрофии и др.) или снижение чувствительности (болевой, температурной, тактильной, а также сложных ее видов) определяют обычными приемами.

Данные осмотра дополняются рентгенографией (в прямой и боковой проекциях), при необходимости используются функциональные рентгенологические тесты (в состоянии максимального сгибания и разгибания), а также компьютерной томографией или магнитно-резонансной томографией. Компьютерная томография (чувствительность 92%, специфичность 88%) выявляет патологию костной ткани, позволяет диагностировать грыжи диска, стеноз позвоночного канала. Магнитно-резонансная томография, в отличие от компьютерной томографии, позволяет получать изображение в любой проекции. При этом данный метод обладает наибольшей чувствительностью (93%) и специфичностью (92%) (Маркин С.П., 2005).

Диагностика и уточнение клинических особенностей вертеброневрологической патологии осуществлялось согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) с использованием рекомендаций отечественных авторов.

Обязательным условием диагностики того или иного варианта вертеброневрологической патологии является соответствие клинических и параклинических данных.

Исходя из изложенных клинических симптомов, определились три группы синдромов по данной патологии: рефлекторный синдром;

корешковый синдром; компрессионно-ишемический синдром.

Рефлекторные болевые синдромы. Из данных литературы известно, что наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы (около 85-90 % больных с болями в спине). Они обусловлены раздражением рецепторов фиброзного кольца, или мышечно-суставных структур позвоночника. Как правило, они не сопровождаются неврологическим дефектом, но могут присутствовать и в картине корешковых поражений и сопровождаться локализованным мышечным спазмом, представляющий собой, как известно, защитный физиологический феномен, ограничивающий подвижность заинтересованного отдела позвоночника. В основном очень часто именно спазмированные мышцы становились вторичным источником боли, которые запускали у ряда наших больных порочный круг «боль мышечный спазм боль», сохраняющийся в течение длительного времени и способствующий формированию миофасциального болевого синдрома (МБС). Синдром грушевидной мышцы, у пациентов с болями в поясничном отделе позвоночника обычно характеризуется болью по ходу седалищного нерва от ягодицы, вызванной его ишемией вследствие сдавления нерва напряженной грушевидной мышцей. Миофасциальная боль обычно носит продолжительный характер, варьируя от небольшого дискомфорта до жестокой и мучительной боли. Компрессионные синдромы. Как известно, они обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или какой либо сосуд. Компрессионные синдромы у наших больных делились на корешковые (радикулопатии), спинальные (миелопатии) и нейрососудистые.

Корешковые синдромы. Данные синдромы характеризуются признаками нарушения функции нервных корешков: двигательными или чувствительными расстройствами, изменением рефлексов, поражении е корешков: (моно-, бии полирадикулярные синдромы). Обычно клинические проявления корешкового синдрома зависят от локализации и характера грыж либо протрузий межпозвонковых дисков. Как известно, грыжи и протрузии могут быть боковыми, парамедианными и срединными. В наших наблюдения чаще встречались грыжи и протрузии пояснично-крестцового отдела позвоночника, причем редко поражались корешки L1,L2,L3.

При поступлении в стационар больным производили рентгенографию шейного, грудного либо поясничнокрестцового отдела и/или компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.

Диагностический процесс включал субъективную оценку боли пациентом с помощью цифровой рейтинговой шкалы (NumericalRatingScale, NRS) и четырехзначной категориальной вербальной шкалы (VerbalRatingScale, VRS) (рисунок 1).

NRS

О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VRS

Нет боли

Слабо выраженный болевой синдром

Резко выраженный болевой синдром

Рисунок 1 Цифровая рейтинговая шкала

Интенсивность боли измерялась с помощью цифровой шкалы оценки боли в баллах, соответствующих длине шкалы “отсутствие боли нестерпимая боль”(«худшая боль, какую можно представить»), отмеченной пациентом. Эта шкала более удобна для использования на практике и лучше понимается большинством людей. Различали слабую интенсивность боли до 3 баллов, среднюю 4-6 баллов, сильную 7-10 баллов (либо сильнейшую 10 баллов).

При определении интенсивности по категориальной вербальной шкале, больному предлагалось выбрать одно из следующих определений боли: «боль отсутствует», «боль слабая», «боль умеренная», «интенсивная (сильная) боль». Выводы: Таким образом, для выявления болевого синдрома у больных с остеохондрозом позвоночника наряду с неврологическим обследованием больного необходимо использовать данные параклинических исследований и цифровой рейтинговой шкалы (NumericalRatingScale, NRS) и четырехзначной категориальной вербальной шкалы (VerbalRatingScale, VRS) с целью определения интенсивности болевого синдрома.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. М.: 2005. 246 с.
2. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М.: 2001. 356 с.
3. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001. С.19-24.
4. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники неврологии и нейрохирургии: Руководство для врачей и научных сотрудников. М.:
5. 434 с.
6. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2001. 368 с.
7. Герасимова, М.М. Пояснично-крестцовые радикулопатии (этиология, патогенез, профилактика и лечение). М.-Тверь: 2003. 152 с.
8. Попелянский Я. Ю.Вертеброгенные заболевания нервной системы (вертебральные и цервикомембральные синдромы шейного остеохондроза). — Казань: Казанский университет, 1981. — 368 с.
9. Allgulander C, Nilsson B. A nationwide study in primary healthcare: One out of four patients suffers from anxiety and depression // Lakartidningen. 2003. №100(10). Р. 832-838
10. Andrews G, Henderson S, Hall W. Prevalence, comorbidity, disability and service utilisation: overview of the Australian National Mental Health Survey // Br J Psychiatry. 2001. №178. Р. 145-153.
11. Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, et al. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus group on Depression and anxiety // J Clin Psychiatry. 2001. №62, suppl.11. Р. 53-58.
12. Barker, K.G. A review of therapeutic ultrasound: Biophisical effects // Phys. Ther. 2001. Vol.40. P.245-262.
13. Bigos S., Bowyer O., Braen G. Acute low back pain problems in adults. Clinical practice guideline no.14. AHCPR publication no.95-0642 // Rockvillc. 1994. Vol. 201. P.236-451.
14. Borge J.A., Leboeuf-Yde C., Lothe J. Prognostic values of physical examination finding in patient with chronic low back pain treated conservatively: a systematic literature rewiew // J.Manipulative. Phisiol. Therapy. 2001. Vol. 24. P. 292-295.
15. Carson, J.V. Forgivness and chronic low-back pain: a preliminary study examining the relationship of forgivness to pain, anger and psychological distress // J. Pain. 2005. Vol.6 P. 84-91.
16. Cherkin, D.C. A review of the evidence for the effectiveness, safety and cost of acupuncture, massage therapy and spinal manipulation for back pain // Ann Intern Med. 2003. Vol. 138. P. 898-906.