Клинико-рентгенологическая эффективность лечения хронического периодонтита двухфазным кальций-фосфатным биоматериалом

ПровеДена оценка синтетического биоматериала призаапикальной терапии хронического периоДонтита. ЭнДоДонтическому лечению поДверглось 140 пациентов (140 зубов), которые были разДелены на основную и контрольную группы. Оценивали ближайшие и отДаленные клинические результаты. Восстановление костной ткани оценивали по Данным раДиовизиографии на основании периапикального PAI-инДекса (0rstavik, 1986).Лечение в обеих группах привело к положительной Динамике клинических симптомов. Ближайшие клинические результаты не выявили статистически значимых различий. Спустя 2 гоДа исслеДований клинические и рентгенологические результаты показали, что основная группа имела 94,3% благоприятного исхоДа, в то время как в контрольной группе 82,9% (р<0,05). Синтетический биоматериал показал хорошие отДаленные клинические и рентгенологические результаты. В основной группе наблюДалась более выраженная положительная тенДенция восстановления костной ткани в очаге разрежения периапикальных тканей по сравнению с контрольной группой.

Введение

Хронический апикальный периодонтит (ХАП) это воспалительный процесс, располагающийся у верхушечной части корня зуба. Основной причиной ХАП является выход патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из некротизированной пульпы зуба за пределы корня. В результате персистирующего хронического воспаления формируется апикальная (корневая) гранулема, которая в свою очередь служит иммунологическим барьером и ответной реакцией организма на воздействие микробного антигена [1].

Лечение ХАП позволяет своевременно избежать многих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, таких как периостит, остеомиелит и их осложнений медиастинита и сепсиса. Предложено множество способов и средств, направленных на лечение ХАП с применением широкого спектра препаратов на основе гидроокиси кальция, антибиотиков, антисептиков, прополиса, физиотерапевтических процедур. Но зачастую они оказывают недостаточное влияние на репаративные процессы костной ткани в очаге поражения, а при случайном выходе препарата в периапикальные ткани оказывают раздражающее действие, провоцируя возникновение постпломбировочных болей, тем самым затрудняя регенерацию очага деструкции.

В настоящее время перспективными препаратами являются костно-пластические материалы. Проведено большое количество исследований, доказывающих эффективность костнопластических материалов (биоматериалов) как аллогенного, ксеногенного, так и синтетического происхождения. Данные препараты заполняют дефект костных тканей путем введения их в очаг поражения, стимулируя репаративный остеогенез [2, 3, 4].

Синтетические биоматериалы на основе двухфазного фосфата кальция (ДФК) появились на рынке относительно недавно, но уже нашли широкое применение не только в стоматологии, но и в общей медицине [5, 6]. Являясь биосовместимыми и стерильными, они полностью лишены антигенных свойств, а также угрозы заражения пациента опасными инфекционными заболеваниями.

Их применяют при операциях синуслифтинга, в дентальной имплантологии, для направленной костной регенерации при тяжелых формах пародонтита, при переломах костей, остеомиелите и др. [7, 8]. Однако в доступной нам литературе не обнаружена научно-обоснованная информация, позволяющая применять ДФК-биоматериал для регенеративного лечения ХАП. Вышеизложенные факты стали обоснованием для проведения данного исследования.

Цель исследования: изучение эффективности лечения хронического апикального периодонтита с применением двухфазного кальций фосфатного биоматериала по сравнению с традиционными препаратами на основе гидроокиси кальция.

Материалы и методы исследования.

В исследовании приняло участие 140 пациентов в возрасте от 18 до 56 лет. Эндодонтическому лечению подверглось 140 зубов. Беременные женщины, пациенты, страдающие общесоматической патологией, хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени, зубы с сильно искривленными и облитерированными корневыми каналами, размером очага поражения более 5 мм, третьи моляры, а также зубы, подвергавшиеся резекции верхушки корня и другим консервативно-хирургическим методам лечения, были исключены из исследования.

Перед началом лечебно-диагностических процедур все пациенты были ознакомлены с предстоящим планом лечения, методикой его проведения, возможными осложнениями во время и после эндодонтического вмешательства в зависимости от сложившейся клинической ситуации. Всеми пациентами было подписано информированное согласие.

Пациентам проводили внешний осмотр и осмотр полости рта, оценивали состояние твердых тканей зубов, переходной складки, наличие свищей или рубцов. В медицинскую карту стоматологического больного записывали зубную формулу и данные радиовизиографии (РВГ).

140 пациентов были поделены на 2 группы: основную и контрольную. В основной группе применялся ДКФбиоматериал, а в контрольной группе препарат на основе гидроокиси кальция «Кальсепт».

Двухфазный фосфат кальция состоит из биокерамических гранул гидроксиапатита кальция (HAp) и втрикальцийфосфата (в-TCP) с отношением HAp / в-TCP 80/20. Биоматериал изготавливается в Технической лаборатории Центра инноваций и развития биоматериалов Рижского технического университета. Пористость биоматериала составляет 200 ц, что создает благоприятные условия для прорастания и формирования молодой костной ткани, а также развития кровеносных сосудов, т.е. ангиогенеза. Размер частиц 0,1-0,3 мм, который позволяет биоматериалу свободно проникать через апикальное отверстие в очаг деструкции.

Кальцийсодержащий препарат «Кальсепт» (OmegaDent, Россия) применялся в контрольной группе. Доступен в виде шприца объемом 2,5 мл, в наличии имеются сменныеканюли. В состав препарата «Кальсепт» входят: гидроокись кальция с высокощелочной средой рН=12, сульфат бария, натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, бикарбонат натрия и дистиллированная вода.

Этапы лечения основной группы включали: обезболивание зуба по стандартной методике, препарирование кариозной полости, формирование эндодонтического доступа, инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов путем обильной ирригации 3% раствором гипохлорита натрия(Рагсап, Septodont, Франция) и гелем для расширения корневых каналов(Сапа1+, Septodont, Франция). Каналы были высушены бумажными штифтами. Так как ДФК не обладает антибактериальными свойствами в корневые каналы была помещена антисептическая паста (AbscessRemedy, PD, Швейцария) под временную пломбу сроком на 7-14 дней.Пациентам с диагнозом «Хронический апикальный периодонтит», находящимся в стадии обострения, внесение биоматериала проводили после стихания острых воспалительных явлений примерно через 14-20 дней.

Во второе посещение снимали временную пломбу, удаляли антисептическую пасту, расширяли апикальное отверстие и при помощи каналонаполнителя вносили микрогранулы ДФК-биоматериала, смешанного с физиологическим раствором до пастообразного состояния. Препарат под контролем радиовизиографии проталкивали апикальным плаггеромзаапикально в очаг деструкции костной ткани и осуществляли постоянное пломбирование корневых каналов силером (AH Plus, DENTSPLY DeTreyGmbH, Германия) и гуттаперчевыми штифтами (MetaBiomed, Корея) методом латеральной конденсации. Накладывали постоянную пломбу из светоотверждаемого композита (Megafill MH,MEGADENTA, Германия).

В контрольной группе проводилась аналогичная эндодонтическая обработка, но корневые каналы

Для многокорневых зубов с очагами ХАП в двух и более корнях присваивался наибольший балл.

заполняли пастой «Кальсепт» сроком на 2 недели. Во зоной;

Рисунок 1 - Периапикальный индекс PAI (0rstavik, 1986)

Зубы, имевшие PAI-индекс 1 и 2 балл, считались здоровыми. Зубам, набравшим 3, 4 и 5 баллов, присваивался диагноз хронический апикальный периодонтит.

Рентгенологическое исследование проводилось до лечения, после пломбирования корневых каналов, затем через 3, 6, 12 и 24 месяца.

Для статистической обработки использовался статистический пакет Statistica 10 (StatSoftInc.). Проводили конденсации. Накладывали постоянную пломбу из светоотверждаемого композита.

Клинические результаты эндодонтического лечения оценивали в первые 7 дней после внесения ДФКбиоматериала и препарата «Кальсепт» на основании жалоб, боли при перкуссии зубов, отека слизистой оболочки и боли при пальпации переходной складки, наличия свищевого отверстия, отёка ЧЛО и признаков острого одонтогенного воспаления.

Отдалённые клинические результаты лечения оценивали через 2 года согласно рекомендациям Европейского общества эндодонтистов (2006) [9], где благоприятный исход отсутствие боли, припухлости и других симптомов воспаления, отсутствие свищевого отверстия, восстановление жевательной функция зуба и наличие рентгенологических доказательств нормального периодонтального связочного пространства вокруг корня. сомнительныйисход рентгенологические снимки свидетельствуют о том, что поражение осталось прежним или только уменьшилось в размерах. В этой ситуации рекомендуется отслеживать поражение до тех пор, пока оно не разрешится в течение минимального периода (4 года). неблагоприятный исход имеются признаки и симптомы одонтогенного инфекционно-воспалительного заболевания; после лечения было обнаружено рентгенологически видимое поражение или его увеличение; присутствуют признаки резорбции корня, либо зуб был удален.

С целью оценки периапикального статуса использовали периапикальный индекс PAI (Periapicalindex), предложенный D.0rstavik в 1986 году [10], где: PAI 1 нормальный периапикальный статус;

PAI 2 небольшие изменения в структуре кости без признаков деминерализации;

PAI 3 изменения в структуре кости с небольшой потерей минерализации;

PAI 4 АП с явно определяющейся рентгенопрозрачной описательную статистику с вычислением средней арифметической и среднего стандартного отклонения.Непараметрический анализ проводили с использованием критерия Манна-Уитни.

Результаты.

Лечение в обеих группах привело к положительной динамике клинических симптомов. В таблице 1 приведено количество пациентов, предъявлявших какие-либо симптомы после постоянной обтурации корневых каналов. Достоверных различий между основной и контрольной группами не было выявлено.

Таблица 1 Оценка клинических симптомов после постоянной обтурации корневых каналов

Болезненность при перкуссии купировали нестероидными противовоспалительными препаратами. Двум пациентам основной и десяти пациентам контрольной группы потребовалось повторное эндодонтическое вмешательство с назначением противовоспалительныхи антимикробных препаратов.

За двухлетний период наблюдений в основной группе было удалено 2 зуба. По причине постоянных болей в зубе и нарастания отека мягких тканей зуб 4.6 был удален на 4 месяц наблюдения, зуб 3.7 на 5 месяц исследований.

По вышеназванным причинам в контрольной группе было удалено 3 зуба: зуб 1.6 на второй месяц исследования, зуб на 5 месяц, зуб 4.7 в течение первых месяцев наблюдения.

В основной группе, где применялся ДКФ-биоматериал, благоприятный исход наблюдался у 66 пациентов (94,3% случаев). В контрольной группе, где использовали препарат «Кальсепт», исход был благополучен у 58 пациентов (82,9%). 2 пациента основной группы (2,9%) и 9 пациентов (12,9%) контрольной группы хоть и не имели клинических признаков воспаления, но по данным рентгенографии очаг деструкции оставался неизменным, т.е. отсутствовала положительная динамика лечения (таблица 2).

Таблица 2 Анализ отдаленных клинических результатов через 2 года

*достоверность различий по сравнению с контрольной группойр<0,05

На рисунке 2 (а,б,в,г,д,е) изображены радиовизиограммыпациента Д., 27 лет, до лечения зуба 2.4 с диагнозом «Хронический апикальный периодонтит», после пломбирования корневых каналов и через 3, 6, 12 и 24 месяца.

а) до леченияб) после постоянной обтурациив)через 3 месяца

г)через 6 месяцевд) через 12 месяцев е) через 2 года

Рисунок 2 -Радиовизиограммы пациента Д., 27 лет

а) Диагноз: Хронический апикальный периодонтит зуба 2.4. до лечения,РАІ 4 балла; б)Впериапикальные ткани выведен ДКФ-биоматериал. Корневые каналы обтурированысилером «АН+» и гуттаперчевыми штифтами; в) Отмечается восстановление костного рисунка и уменьшение объема ДКФ-биоматериала; РАІ-4балла; г) Отмечается частичное рассасывание ДКФ-биоматериала и постепенное восстановление костных структур в области очага деструкции, PAI-3 балла; д) Обнаружено полное рассасывание ДКФ-биоматериала и восстановление костного рисунка, PAI-2 балла; е)Периапикальные ткани зуба 2.4 без патологических изменений, PAI-1 балл.

Данные рентгенологического исследования выявили нижеследующие показатели PAI-индекса до лечения, свидетельствовавшие о наличии ХАП (таблица 3). Сроки регенерации костной ткани зубов в исследуемых группах на начальных этапах лечения статистически не отличались.

Таблица 3 Показатели PAI-индекса по исследуемым группам до лечения

В таблице 4 изображен переход индексной оценки в зависимости от периода наблюдений. Через 3 месяца после постоянного пломбирования зубов значения PAI^ имели статистически достоверной разницы между основной и контрольной группами.Из основной группы с индексом PAI5 выбыло 2 пациента, а из контрольной группы 3 пациента. Спустя 6 месяцев появляются статистически значимые различия между исследуемыми группами. Так, спустя 2 года наблюдений 58 пациентов и 8 пациентов основной группы имели РАІ-индекс,равный 1 и 2 соответственно, что следует считать, как 93,3% благоприятного исхода на основании рентгенологического исследования. В товремя как в контрольной группе PAI-1 был диагностирован у 14, а PAI-2 у 44 пациентов, что составляет 82,9%.

Таблица 4 Показатели PAI-индекса по исследуемым группам после лечения

ОГ основная группа

КГ контрольная группа*достоверность различий по сравнению с контрольной группой р<0,05

Обсуждение и заключение.

Известно, что возникновение и прогрессирование хронического апикального периодонтита зависит от взаимодействиямежду микроорганизмами, их токсинами и защитными силами макроорганизма. Сложные динамические характеристики патогенеза апикального поражения представляют собой реальную клиническую проблему, которая с целью достижения оптимальных результатов лечения требует многоэтапного последовательного лечения [11].

Наши положительные результаты недостаточны для предположения каких-либо возможных механизмов, объясняющих процессы регенерации очага деструкции. Однако политературнымданным известноо свойствах регенерации костной ткани при взаимодействии с микропористой, обладающей поверхностной активностью кальциево-фосфатной керамикой. Между ними происходят молекулярные и клеточные взаимодействия, которые активизируютновообразование и формирование костной ткани[12]. В свете указанных аргументов следует указать, что фосфаты кальция являются остеокондуктивными и выполняют роль каркаса, позволяя новообразованной костной тканипрорастать на своей поверхности.

Обычно стоматологические материалы, используемые в эндодонтической практике, представляют собой инородные материалы, которые мало связаны с нормальными биологическими процессами. Биоматериалы же в качестве биоимплантатов могут стать новой концепцией регенеративного лечения, что доказывается новымиидеями, которые следует использовать и расширять [13, 14, 15].

Выводы. ДКФ-биоматериал показал хорошие отдаленные клинические и рентгенологические результаты. В основной группе наблюдалась более выраженная положительная тенденция восстановления костной ткани в очаге разрежения периапикальных тканей по сравнению с контрольной группой.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ricucci D. et al. Histobacteriologic Conditions of the Apical Root Canal System and Periapical Tissues in Teeth Associated with Sinus Tracts // Journal of endodontics. 2018. Т. 44, №3. Р. 405-413.
2. Salms G., Skagers A., Zigurs G., Locs J. идр. Clinical, Radiographic and Pathohistological Outcomes of Hydroxyapatite (HAp) Ceramics and Dental Implants in Atrophic Posterior Maxilla // Acta Chirurgica Latviensis. 2009. Т.9, №1. Р. 62-66.
3. Lee M.J., Kim B.O., Yu S.J. Clinical evaluation of a biphasic calcium phosphate grafting material in the treatment of human periodontal intrabony defects // Journal of Periodontal & Implant Science. 2012. Т. 42, №4.Р. 127-135.
4. Сирак А. Г. и др. Разработка и экспериментальное использование новых стоматологических материалов для стимулирования репаративногоостеогенеза при лечении деструктивных форм хронического периодонтита // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. Т.9, №4(36). С. 332-336.
5. Petronis S., Katashev A., Lancere L. идр. New Biphasic Calcium Phosphate in Orthopedic Surgery: First Clinical Results // International Symposium on Biomedical Engineering and Medical Physics, 10-12 October, 2012, Riga, Latvia // Springer. Berlin: Heidelberg, 2013. С. 174-177.
6. Dorozhkin S.V. Calcium Orthophosphates as Bioceramics: State of the Art // Journal of Functional Biomaterials. 2010. Т.1, №1. С. 22107.
7. Lee M.J., Kim B.O., Yu S.J. Clinical evaluation of a biphasic calcium phosphate grafting material in the treatment of human periodontal intrabony defects // Journal of Periodontal & Implant Science. 2012. Т.42, №4. С. 127-135.
8. Dorozhkin S.V. Calcium orthophosphates in dentistry // Journal of Materials Science: Materials in Medicine. 2013. Т.24, №6. С. 13351363.
9. European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontolog // International Endodontic Journal. 2006. -Т. 39, №12. С. 921-930.
10. 0rstavik D., Kerekes K., Eriksen H. M. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis // Dental Traumatology. 1986. Т.2, №1. С. 20-34.
11. LEC de Paz L. E. C. Aetiology of persistent endodontic infections in root-filled teeth. Apical Periodontitis in Root-Filled Teeth // Springer, Cham. 2018. №2. С. 21-32.
12. Bouler J. M. et al. Biphasic calcium phosphate ceramics for bone reconstruction: a review of biological response // Actabiomaterialia. 2017. Т. 53. С. 1-12.
13. Gusiyska A. Nanosize biphasic calcium phosphate used for treatment of periapical lesions // International Journal of Current Research. -2015. Т.7, №1. С.11564-11567.
14. Худякова Е.С. Оптимизация лечения хронических форм периодонтитов с применением костнопластических материалов: Дисс. ... канд.мед.наук Самара, 2009. 127 с.
15. Дурова А.В. Консервативное лечение пациентов с деструктивными формами апикальных периодонтитов материалами на основе ортофосфатов кальция: Дисс. ... канд.мед.наук Тверь, 2018. 144 с.