Интегрированная паллиативная помощь в гериатрии на уровне семьи и общества

Статья посвящена актуальным вопросам организации паллиативной помощи в гериатрической практике РК. В статье представлены ряд проблем при предоставлении паллиативной помощи пожилым, которые актуальны в условиях нарастающего процесса старения общества.

Актуальность: Изменения современной демографической ситуации РК связаны в первую очередь, с выраженными процессами старения населения. В настоящее время доля людей от 65 лет и старше превысила 7 %, тем самым определив вхождение её в группу «стареющих» стран мира. Демографическое старение населения в Казахстане приводит к увеличению потребности в уходе за пожилыми людьми и обеспечению их достойными условиями, продлевающими качественный период в конце жизни. В Казахстане реализуются мероприятия «Международного Мадридского плана действий по старению», однако система оказания паллиативной помощи в гериатрической практике не в полной мере интегрирована в систему медицинского и социального обеспечения населения. Вследствие недостаточной кооперации медицинской и социальной систем необходимые сферы деятельности в предоставлении паллиативной помощи комплексно не развиваются , или развиваются независимо друг от друга.

В результате увеличения количества пожилых пациентов, одиноких и неизлечимо больных; постоянного роста людей с хроническими заболеваниями и когнитивными расстройствами; ограниченной возможности оказания помощи в больницах и организациях, следует ожидать значительного роста потребности в медицинской помощи, медицинском уходе, а также в социальной поддержке [1-4].

Во многих центрально-азиатских странах и в Казахстане службы по уходу за больными на дому не в полной мере интегрированы в систему медицинского и социального обеспечения населения [6, 11-13, 14-16]. Сейчас Казахстан находится в процессе реформирования медицинской и социальной сферы, но еще не имеет такой системы здравоохранения и социальной помощи, которая отвечала бы потребностям пожилых и была доступной для всех граждан [25]. В настоящее время ведется работа по созданию и внедрению стандартов паллиативной помощи неонкологической помощи. Но большинство видов деятельности связаны с работой хосписов, хотя есть много людей, которые еще находятся не в терминальной стадии, но нуждаются в повседневной помощи и поддержки, которые не могут быть предоставлены государственными медицинскими и социальными учреждениями.

Вследствие недостаточной кооперации медицинской и социальной систем необходимые сферы деятельности в предоставлении паллиативной помощи развиваютсянезависимо друг от друга. Дефицит услуг по уходу отражает система подготовки медицинских сестер: их квалификация ориентирована на обслуживание больных в больницах, не существует такой профессии как «специалист по уходу» , не формируется система оказания услуг по этой деятельности. Консультирование по поддержанию здоровья, информирование о действиях и проблемах ухода не относятся к задачам "медицинских сестер". Оказание этих услуг не осуществляется и другими профессиональными группами. Также у населения отсутствуют необходимые знания и навыки для активного ухода [20, 21]. Институциональный уход за больными на дому связан с решением задач медицинской, образовательной и социальной сфер. Особенно при длительном уходе пациенты испытывают потребность в комплексной помощи. Поэтому нельзя изолированно рассматривать медицинские проблемы от социальных проблем. Необходимо совершенствовать вопросы взаимодействия на уровне различных ведомств и негосударственных структур, совершенствование стандартов, нормативно-правовых актов, проблем подготовки кадров для командной формы оказания паллиативной помощи для пожилых пациентов, особенно на дому.

Цель и основная идея исследования разработать модель интегрированной паллиативной помощи в неонкологической гериатрической практике на примере г. Алматы, за основу изучения этой проблемы взяты существующие в мире успешные модели в этой сфере и ряд других международных практик. При разработке модели основные принципы международной практики адаптированы в новую модель с учетом местных обычаев, культуры, инфраструктуры и возможностей г.Алматы. Разработанная модель отличается от традиционного подхода стационарзамещающего обслуживания экспертной независимостью, комплексностью и коллективной формой охвата специалистов, стандартизированным подходом к оценкам состояния, целевой подготовкой кадров и членов семей по уходу за пожилыми людьми и тяжелобольными.

Разработанная модель внедрена пилотно в звено социальной помощи города. Одним из инновационных подходов модели являются вопросы совершенствования подготовки специалистов для командной формы оказания паллиативной помощи для пожилых людей.

Задача: Разработать модель интегрированной паллиативной помощи в неонкологической гериатрической практике на примере г.Алматы.

Научная новизна и практическая значимость заключаются в разработке модели интегрированной паллиативной помощи в неонкологической гериатрической практике на примере г. Алматы.

Методы исследования: Информационно-аналитический, контент-анализ, социологический, статистический.

Результаты. На сегодняшний день в стране на 18 млн. населения действует 11 различных служб паллиативной помощи, 1 самостоятельный центр паллиативной помощи, 1 больница сестринского ухода[ 7, 11].

Оказание паллиативной помощи отрегулировано законодательно. В Кодексе Республики Казахстан (статья 53) дается определение паллиативной помощи, разработан и утвержден порядок оказания паллиативной помощи и сестринского ухода, утвержден перечень категорий населения, подлежащих паллиативной помощи и сестринскому уходу.

В то же время, следует отметить отсутствие системного подхода к организации оказания паллиативной помощи и необходимость обеспечения межведомственного сотрудничества и межсекторальных программ в этой сфере с учетом всех основных потребностей паллиативного пациента. Основными потребностями пожилого 1.Медицинская помощь уменьшение страданий путем эффективного обезболивания, лечения симптомов заболеваний и расстройств функций органов и систем с применением медикаментозной терапии, хирургических и других методов лечения, квалифицированного медицинского ухода специализированного ограничены или, с точки зрения современных научных представлений, бесперспективны.

паллиативного пациента являются:

в условиях, лечения когда возможности основной болезни

Необходимый комплекс социальных услуг социальнобытовых, психологических, социально-педагогических, социально-медицинских, юридических.

Следует отметить, что система здравоохранения в Казахстане не имеет статистических официальных данных о потребности населения в паллиативной помощи. По расчетам рабочей группы Республиканского Центра Развития Здравоохранения МЗ РК в Казахстане должно быть создано от 1250 до 4225 паллиативных коек против 349 существующих [7, 13].

Анализ общедоступных данных показал, что на сегодня основной удельный вес среди пожилых пациентов, получивших паллиативную помощь (около 80%), занимают онкологические больные. Согласно рекомендациям ВОЗ, 60 - 80% больных пожилого возраста, утративших способность к самообслуживанию, нуждаются в паллиативной помощи. Если в Казахстане ежегодно регистрируется 30 тысяч больных раком, на учете состоит около 130 тысяч больных, из которых 75 % это люди старше 60 лет [11]. Кроме этого, по данным Всемирного банка, в ближайшие 10 15 лет будет наблюдаться рост потребности в паллиативной помощи еще на 20%, так же увеличится и потребность в предоставлении паллиативной помощи по месту пребывания пациента (в частности, дома)[1].

По данным Управления занятости и социальных программ города Алматы в городе Алматы проживают 221,7 тыс. людей пожилого возраста, из них: женщин 158,1 тыс., мужчин 63,6 тыс. Пенсионеров старше 75 лет 57,4 тыс. чел («Дорожная карта поддержки пожилого населения» г.Алматы, 2018год).

Таблица 1 Доли активных пенсионеров стран ОЭСР и продолжительности их жизни

Информация взята из официальных и открытых источников

*данные из расчета актуального среднего валютного курса на 3 марта 2018 года. **средняя пенсия мужчин (1206) и женщин (750)

Общеизвестно, что меры по решению задачи по обеспечению адекватного уровня предоставления медицинских и социальных услуг связаны с анализом потребности населения пожилого возраста в различных видах помощи и их экономической затратностью, организационными моментами системности, взаимосвязи и преемственности в работе медицинских и социальных структур по оказанию услуг людям пожилого возраста, расширению видов гериатрических услуг, в том числе долговременного ухода и надомной помощи.

Большинство людей (9 из 10 опрошенных жителей Казахстана) предпочитают уход на дому, чем длительное пребывание в учреждении [16]. Уход за больными дома может поддержать и дополнить лечение, а также при квалифицированной работе по уходу осуществлять профилактику и реабилитацию.

Опрос проведенный в 2016 году пожилых жителей г.Алматы и старше показал, что на вопрос «Какую форму медикосоциальной помощи вы считаете для себя наиболее желательной?», 67,3% респондентов ответили «Помощь на дому» ([17]

С возрастом увеличивается количество лиц, которые пользуются медицинской помощью исключительно дома. Основными причинами, формирующими потребность такой помощи, являются физические возможности, возраст и одиночество пациента. Причем сельские жители значительно хуже обеспечены медицинской помощью на дому, чем городские, соответственно количество посещений их врачом в 3-4 раза ниже [18].

К числу надомных социальных услуг, предусматриваемых перечнем гарантированных государством социальных услуг, относятся:

• организация питания, включая доставку продуктов на дом; помощь в приобретении медикаментов, продовольственных и промышленных товаров первой необходимости;
• содействие в получении медицинской помощи, в том числе сопровождение в медицинские учреждения;
• поддержание условий проживания в соответствии с гигиеническими требованиями;
• содействие в организации юридической помощи и иных правовых услуг;
• содействие в организации ритуальных услуг; другие надомные социальные услуги.

При обслуживании на дому социальный работник призван восполнить недостающие социальные связи и нередко становится основным, если не единственным, человеком, с которым можно поговорить по душам, обсудить интересующие вопросы. Нередко сам контакт социального работника с пожилым человеком имеет психотерапевтический подход, а направленная беседа, обсуждение наболевших вопросов имеют силу разговорной терапии.

Основными задачами социальной поддержки лиц старшего возраста являются обеспечение необходимых условий для экономического и психического благополучия, которые должны быть основаны на защите прав и повышении их материального уровня.

В Казахстане потребность в долговременных формах помощи на дому достоверно растет с увеличением возраста (с 2 % в возрасте 60-69 лет до 28 % после 80 лет). По усредненным данным в постоянной ежедневной медицинской и социально-бытовой помощи в полном объеме (паллиативной помощи) нуждаются 4,77% людей старше 60 лет, а среди 80+ лет каждый третий (29,3%). Среди людей в возрасте 80+ лет 62,3 % нуждаются в психологической и психотерапевтической поддержке, более 82% постоянно принимают медикаментозные средства и нуждаются в периодической их коррекции и контроле [16, 19].

В Казахстане в 2013г., по данным ООН, относительное число самостоятельно проживающих женщин в возрасте 60 и более лет составляло 43%, а мужчин 51% . По этим показателям Казахстан занимал промежуточное положение между европейскими и азиатскими странами СНГ+ и существенно отличался от западно-европейских стран, где почти 90% и женщин, и мужчин в возрасте 60+ лет проживали самостоятельно [1, 19].

Известно, что супруги являются первыми и главными «поставщиками» взаимных услуг по уходу. Относительное число пожилых (60+), состоящих в браке, в Казахстане мало отличается от соответствующего показателя в других странах СНГ+, а также в странах Западной Европы [21]. При этом, женщины в Казахстане, как, впрочем, и в большинстве других стран мира, несут основную нагрузку по выполнению семейных обязанностей, в том числе по уходу за членами семьи, нуждающимися в таком уходе.

Считается, что компенсировать возможный дефицит традиционного семейного ухода за нуждающимися в помощи могут формальные системы ухода. Министерством здравоохранения и социального развития Казахстана разработаны и утверждены стандарты оказания специальных социальных услуг в области социальной защиты населения [17]. Они регламентируют оказание социальных услуг в условиях стационара, полустационара и на дому как государственными, так и негосударственными организациями.

В городе Алматы функционирует несколько социальных территориальных центров. Территориальные центры социального обслуживания лиц старшего возраста это учреждения медико-социальной помощи, с условиями временного и постоянного проживания, дневного пребывания престарелых и инвалидов, а также для обслуживания на дому одиноких престарелых. Основными задачами территориального центра являются создание для обслуживаемых лиц благоприятных условий жизни, приближенных к домашним, предоставление социальных услуг в соответствии с государственными стандартами социального обслуживания и проведение реабилитационных мероприятий. Оказание одиноким престарелым и нетрудоспособным гражданам помощи на дому выполняют социальные работники центра. Однако удовлетворить реальную потребность территориальные центры не могут, так как число нуждающихся лиц старшего возраста в защите и помощи быстро возрастает. Следует отметить, что благодаря такой форме социальной помощи решаются две насущные проблемы: во-первых уменьшается потребность в определении нуждающихся в дома-интернаты, мест в которых все еще недостаточно, вовторых одинокие и старые люди не расстаются со своим домом, что имеет большое значение в поддержании их психологического состояния. Предоставляемая социальная помощь имеет разнообразный характер: организовывается оплата коммунальных услуг, обеспечивается доставка необходимых продуктов питания, а также оказывается помощь в организации необходимой медицинской помощи [19].

• Совершенствование паллиативной помощи, оказываемой людям пожилого возраста, предполагает комплексное решение медико-биологических, социальных, психологических аспектов пожилого возраста, включающее: разработку стандартов и протоколов лечения больных, подлежащих паллиативной помощи и сестринскому уходу, в соответствии с международными требованиями;
• разработку и совершенствование протоколов диагностики, лечения и реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста на основе доказательной медицины;
• разработку квалификационных стандартов, нормативов нагрузки на медицинский персонал, в том числе для социальных работников с учетом уровня организаций;
• разработку и внедрение системы оценки (индикаторов) эффективности геронтологической и гериатрической помощи;
• разработку и внедрение программы обучения по паллиативной помощи для врачей, среднего медицинского персонала и социальных работников (мультидисциплинарной команды оказания паллиативной помощи).
• В результате исследования разработана организационнофункциональная модель оказания паллиативной помощи

В основу разработки модели взяты существующие в мире успешные модели и ряд других международных практик. При разработке казахстанской модели основные принципы международной практики адаптированы в новую модель с учетом местных обычаев, культуры и др.

неонкологическим больным пожилого возраста на дому (рисунок 1).

Рисунок 1 - Организационно-функциональная модель комплексной медико-социальной помощи людям преклонного возраста на дому

ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ МОДЕЛИ

Одним из инновационных подходов модели являются принципы мультидисциплинарной работы специалистов на уровне ПМСП и МСУ для командной формы обслуживания пожилых людей дома (рисунок 2).

НА УРОВНЕ ПМСП И МСУ:

Рисунок 2 Принципы работы организационно-функциональной модели комплексной медико-социальной помощи людям преклонного возраста на дому на уровне ПМСП и МСУ

Организационно-функциональная модель комплексной медико-социальной помощи людям преклонного возраста на дому на уровне ПМСП и МСУ включает мероприятия по оказанию медико-социальной, психологической помощи не только пожилому пациенту, но и помощь семье пожилого пациента, оказывающему уход на дому (рисунок 2).

Организационно-функциональная модель комплексной медико-социальной помощи людям преклонного возраста на дому предусматривает определение экономических затрат и тактики организационных действий по оказанию медицинской и социальной помощи людям пожилого возраста.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» URL: https://strategy2050.kz/ru/page/gosprog1/ (дата обращения 06.10.2016).
2. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2020 годы. URL: https://strategy2050.kz/static/files/pr/gprz_ru.pdf (дата обращения 16.10.2016).
3. Международные эксперты дали высокую оценку итогам реализации госпрограммы «Саламатты Қазақстан». Казахстан 2050. Наша сила. URL: https:// strategy2050.kz/ru/news/34271/ (дата обращения 16.10.2016).
4. Отчёт о выполнении региональной стратегии осуществления Мадридского Международного плана действий по проблемам старения в Республике Казахстан. URL: http://www.unece.org/fileadmin/DAM/pau/age/country_rpts/2017/KAZ_report.pdf
5. Ешманова А. К., Абикулова А. К., Нуфтиева А. И. и др. Реализация принципа интеграции «образованиенаука практика» в области геронтологии // J. med. Almaty: 2015. №12(162). С.9-12.
6. Об утверждении стандартов оказания специальных социальных услуг в области социальной защиты населения. Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 26 марта 2015 года № 165. URL:
7. https://tengrinews.kz/zakon/pravitelstvo_respubliki_kazahstan_premer_ministr_rk/sotsialnoe_obespechenie/idV1500011038/
8. Отчёт о выполнении региональной стратегии осуществления Мадридского Международного плана действий по проблемам старения в Республике Казахстан. URL: http://www.unece.org/fileadmin/DAM/pau/age/country_rpts/2017/KAZ_report.pd
9. Отчёт о человеческом развитии. Старшее поколение в Казахстане: взгляд в будущее. Программа развития ООН,2005.
10. Beyond Transition. Towards Inclusive Societies. Regional Human Development Report. Bratislava: United Nations Development Programme. Regional Bureau for Europe and CIS, 2011,
11. Bussolo M., Koettl J., Sinnott E. Golden Aging. Prospects for healthy, active, and prosperous aging in Europe and Central Asia. International Bank for Reconstruction and Development. The World Bank, 2015.
12. Сидоренко А.В., Ешманова А.К., Абикулова А.К. Старение населения в Республике Казахстан. 2. Меры государственной политики. // Успехи геронтологии. 2017. Т.30., №5. С.644-651.
13. Политическая декларация и Мадридский международный план действий по проблемам старения 2002 года // Доклад II Всемирной ассамблеи по проблемам старения. Мадрид, 8-12 апреля 2002 года. Нью-Йорк: ООН, 2002. URL: https://www.un.org/development/desa/ageing/madrid- planofactionand-its-implementation.html
14. Региональная стратегия осуществления Мадридского международного плана действий по проблемам старения, 2002 год: Конференция министров ЕЭК ООН по проблемам старения. Берлин, 11-13 сентября 2002 года. ООН, 2002. URL: http://www.unece.org/fileadmin/DAM/pau/ age/mica2002/documents/ECE_AC23_2002_2_Rev6_r.pdf (дата обращения 16.03.2017).
15. World Population Prospects: The 2015 Revision, custom data acquired via website. New York: United Nations. Retrieved from URL: http://esa.un.org/unpd/wpp/DataQuery/
16. World Population Policy Database. New York: United Nations, 2015. Retrieved from URL: https://esa.un.org/PopPolicy/ about_database.aspx
17. Бекирова А. Казахстанцы не готовы стареть //Литер. Республ. обществ.-политическая газета. 2016. 4 марта. Режим доступа URL: https://liter.kz/ru/articles/show/17588-kazahstancy_ne_ gotovy_staret
18. Общенациональная концепция социального развития Республики Казахстан до 2030 года. Режим доступа URL: http://adilet.zan.kz/rus/docs/P1400000396
19. Кульжанов М.К. Здравоохранение Республики Казахстан в свете проводимых реформ // Ореп medical channel. 2006. №4. C. 11-12.
20. Sidorenko A. Adjusting to population ageing: evidence for policy action // Population Horizons. 2015. Vol.12., №2. P. 5061.
21. Health at a Glance 2015: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing, 2015. Retrieved from URL: http://dx.doi.org/10.1787/health_ glance-2015-en
22. Public expenditure on old-age cash benefits. OECD. Stat. Social Expenditure Database. Retrieved from URL: http://stats.oecd.org/ Index.aspx?DataSetCode=SOCX_AGG.
23. Health at a Glance 2015: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing, 2015. Retrieved from URL: http://dx.doi.org/10.1787/health_ glance-2015-en
24. Казахстан в 2015 году. Статистический ежегодник. Комитет по статистике Министерства национальной экономики Республики Казахстан. Астана: 2016.
25. Bussolo M., Koettl J., Sinnott E. Golden Aging. Prospects for healthy, active, and prosperous aging in Europe and Central Asia // International Bank for Reconstruction and Development. 2015. Р. 12-16.
26. Н.А. Мовчун, В.В. Чайковская, А.К. Ешманова организация паллиативной помощи в гериатрической практике Республики Казахстан // Актуал. пробл. теоретич. и клинич. медицины. 2015. №1(2). С. 35 40.
27. В.В. Чайковська, Т.І. Вялих, Д.Р. Чайківська. Допомога вдома особам похилого віку: форми і методи (огляд літератури) // Проблемы старения и долголетия. 2017. №1-1., Т.26. С. 72-105.
28. Егорова Л.В., Чайковская В.В., Величко Н.Н., Вялых Т.И. Анализ потребностей и организация медико-социальной помощи людям пожилого возраста (аналитический обзор) // Вестник АГИУВ. 2015. №1(2). С. 41 49.
29. Козаченко Н.В. Оказание паллиативной помощи на дому // Паллиативная медицина и реабилитация. 2014. № 3. С. 9 11.
30. Хакимжанова Г.Д. Состояние и перспективы развития паллиативной помощи в Республике Казахстан. Алматы: 2013. 88 с.
31. World Population Prospects: The 2015 Revision, custom data acquired via website. New York: United Nations URL: http://esa.un.org/unpd/wpp/DataQuery/
32. Аканов А., Тулебаев К., Ешманова А., Чайковская В. И др. Анализ состояния и перспективы развития гериатрической помощи населению Казахстана // Успехи геронтологии. 2014. Т.27., №3. С. 589-596.
33. Ешманова А.К.1, Измухамбетов Т.А.2, Ерназарова Ж.Ш.3и др. Результаты социологического опроса лиц старше 60 лет, проживающих в Медеуском районе г.Алматы // Вестник КазНМУ. 2016. №4. С. 345-349.
34. Б.С. Турдалиева, А.И. Игисенова, А.К. Абикулова, А.К. Ешманова Егде және қарт жастағы адамдардың қажеттілігінің медициналық әлеуметтік мәселелері» // Вестник Казахского национального медицинского университета. 2016. №4. .С. 406-409.
35. Profiles of Ageing,2013.United Nations URL: http://esa.un.org/unpd/popdev/AgingProfiles2013/default.aspx
36. Kazakhstan Country Program Evaluation 2015, FY04-13. World Bank, 2015. Retrieved from URL: https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/23824/Kazakhstan000C0dependent0evaluation.pd f?sequence=1&isAllowed=y
37. Обзор по Казахстану. Всемирный банк. Режим доступа URL: http://www.vsemirnyjbank.org/ru/country/kazakhstan/overview#1 .
38. Маншарипова А.Т., Ким З.Г., Ахмад Н. Садырова Г.А., Ешманова А., Уалиева И.М. Демографические индикаторы для реабилитации возрастзависимых заболеваний. // Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины. -2014.№1. -С.4-7.
39. J.Notter, V.Chaykovska, L.Stadnyuk. Care for older people: An International Perspective. // Adding Years. Supporting and Strenghtening Community Care for older People in the Ukraine. MATRA Project UA-NL 15174. Publishing SaxionEnschede, Deventer. 2010. Р.5-10.
40. Ешманова А.К., Абдирова Т.М. Экология // Радиационная медицина, экология и реабилитология. 2017. №4(5). С. 52-57.