В работе представлен обзор интеграции первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и службы по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД в Республике Казахстан (РК). Исследование было проведено согласно методологии ВОЗ, описанной в руководстве «Astepby-step guide for developing profiles on health services delivery transformations», путём интервьюирования ключевых информаторов. В статье описана инициатива, направленная на Добровольное анонимное и (или) конфиденциальное медицинское обследование и консультирование граждан РК и оралманов по вопросам ВИЧ-инфекции на бесплатной основе.
Актуальность. Развитие эпидемического процесса ВИЧинфекции на территории Казахстана находится в концентрированной стадии эпидемии. Распространение ВИЧ-инфекции наблюдается в основном в уязвимых по отношению к ВИЧ-инфекции группах населения, таких как: люди, употребляющие инъекционные наркотики (ЛУИН), работники секса (РС), мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ) и заключенные. В Казахстане, употребление инъекционных наркотиков по-прежнему является основным фактором передачи ВИЧ-инфекции, на его долю среди всех зарегистрированных случаев приходится 56,3% случаев ВИЧ инфекции [1].
В РК ежегодно на ВИЧ-инфекцию тестируется более 2-х миллионов человек, охват тестированием населения составил 14%, тем самым обеспечивая огромную часть выявляемости по ВИЧ-инфекции среди населения. Ключевой задачей при тестировании на ВИЧ-инфекцию является обеспечение обследованных лиц качественным до и после тестовым консультированием [2].
В течение последних лет в Казахстанемногое проводится по развитию и совершенствованию эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией. В его структуру вошли современные компоненты, позволяющие расширить задачи эпидемиологического слежения за ВИЧ-инфекцией среди населения и ключевых групп.
Начиная с 1994 г. и по сегодняшний день Служба постоянно развивается и определяются новые цели для укрепления здоровья народа Казахстана.
Цель исследования: Изучить и проанализировать процесс интеграции ПМСП и службы по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД в РК.
Материалы и методы исследования: Исследование было проведено согласно методологии ВОЗ, описанной в руководстве «Astep-by-step guide for developing profiles on health services delivery transformations», путём интервьюирования ключевых информаторов.
Результаты и их обсуждение. В соответствии с методологией ВОЗ, описанной в «Astep-by-step guide for developing profiles on health services delivery transformations» [3], каждая инициатива должна быть описана по следующим разделам: Определение проблемы, Преобразования предоставления услуг здравоохранения, Описание преобразований, Вовлечение и укрепление людей, семей и сообществ, Факторы, способствующие развитию системы здравоохранения, Результаты, Изменения в управлении, Основные моменты[4, 5].
Определение проблемы.
В конце ХХ столетия во многих регионах мира, в том числе и в Казахстане, произошли значительные изменения структуры инфекционных болезней [1]. Эволюция инфекций приобрела стремительный темп. Это ознаменовалось резко возросшей долей "возвращающихся и вновь возникающих инфекций". Наибольшее внимание приобрела ВИЧ-инфекция, ставшая подлинно «болезнью века». Инфекция буквально обрушилась на мировое сообщество, как невиданная по своим масштабам катастрофа, представляющая угрозу для многих миллионов людей, в том числе, детей и подростков.
Анализ социально-демографических показателей РК показал, что в стране имеются все предпосылки для дальнейшего распространения ВИЧ/СПИДа. Это связано, в первую очередь, с расширением международных экономических отношений с другими государствами, в частности, со странами Африканского и Азиатского регионов, ростом туристических связей и интенсивностью миграции населения. В этой связи в Казахстане приняты различные профилактические программы для противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции.
С 1987 г. по 2016 г. в г. Алматы зарегистрировано 5270 человек с ВИЧ инфекцией, из них 3806 алматинцев. 85% ВИЧ положительных людей составляют лица от 20 до 49 летэто самая активная и трудоспособная часть населения[2].За 12 месяцев 2017 года в РК зарегистрировано 3023 ВИЧинфицированных лиц. Прирост новых случаев среди граждан РК составил 132 или 4,8% (2016г. 17,2%), наблюдается снижение темпов прироста в 3 раза [6].
Так как ПМСП является первым контактом населения с системой здравоохранения, профилактика, выявление и лечение ВИЧ-инфекции на данном этапе является наиболее актуальными.
Рамка 1.
На решение каких проблем была направлена инициатива?
Совершенствование профилактической работы в
отношении ВИЧ-инфекции на уровне ПМСП.
Определение основных направлений работы по
профилактике ВИЧ-инфекции.
Разработка алгоритма работы по профилактике ВИЧинфекции.
Определение возможных индикаторов оценки эффективности проводимой работы по профилактике ВИЧинфекции.
Преобразования предоставления услуг здравоохранения.
Хронология преобразований.
5 октября 1994 года Президентом Республики Казахстан Н. Назарбаевым был утверждён первый Закон Республики Казахстан "О профилактике заболевания СПИД".
В Республике Казахстан, начиная с 1996 года, т.е. более 20 лет реализуются профилактические мероприятия, направленные на группы населения с высоким риском инфицирования ВИЧ. В 1996 году Постановлением Правительства был утвержден План мероприятий по профилактике и борьбе со СПИДом в Республике Казахстан на 1996 - 2000 годы. В последующие годы были реализованы две государственные программы на период 2001-2005 гг. и 2006-2010 гг., с выделением соответствующего государственного финансирования по ключевым направлениям профилактической деятельности.
В 2009 г. принят Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения». В нём впервые подробно описан процесс оказания медико-социальной помощи ВИЧинфицированным и больным СПИД, который включает: гарантии государства в вопросах профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции и СПИД; социальную защиту лиц, зараженных ВИЧ или больных СПИД; профилактику ВИЧ-инфекции; процесс обследования на ВИЧ. В 2009 г. Утверждён перечень гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). Согласно ему тестирование на ВИЧ можно пройти в поликлинике по месту прикрепления на бесплатной основе.
Издан приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 декабря 2011 года № 880 «О внесении дополнений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 5 января 2011 года № 8 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения ВИЧинфекции и СПИДа».
В 2011 году Указом Президента Республики Казахстана была утверждена Государственная Программа развития здравоохранения «СаламаттыҚазақстан» на 2011-2015 годы [7], которая заменила собой несколько отраслевых программ по борьбе с конкретными видами заболеваний, включая программу по борьбе со СПИД. В неё включены два показателя по ВИЧ: первый удержать распространенность ВИЧинфекции среди общего населения в возрасте 15-49 на уровне 0,2-0,6% к 2015 году и второй удержать распространенность ВИЧ-инфекции среди заключенных на уровне <5%.
За 2013-2015 гг. Республика Казахстан достигла определенного прогресса в достижении целей, отраженных в Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом. Был принят ряд организационных и правовых решений, а также меры по преодолению проблем, выявленных в ходе подготовки предыдущего отчета о выполнении Декларации. Политическая поддержка и обеспечение финансирования за счет государственного бюджета, позволила достичь успехов в предоставлении доступа к услугам по профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией.
Издан приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 22 апреля 2015 года № 246 «Об утверждении Правил добровольного анонимного и (или) конфиденциального медицинского обследования и консультирования граждан Республики Казахстан и оралманов по вопросам ВИЧ-инфекции на бесплатной основе».
Издан приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 23 июня 2015 года № 508 «Об утверждении Правил обязательного конфиденциального медицинского обследования на наличие ВИЧ-инфекции лиц по клиническим и эпидемиологическим показаниям».
В ГПРЗ «Денсаулық» на 2016-2019 годы включен один показатель по ВИЧ-инфекции -удержать распространенность ВИЧ-инфекции среди общего населения в возрасте 15-49 на уровне 0,2-0,6% к 2019 году [8].
Описание преобразований.
Выбор услуг.
В настоящее время забор крови на ВИЧ осуществляется в поликлиниках. Анализ может сдать любой пациент по месту своего прикрепления на бесплатной основе. Люди,относящиеся к группам риска (ЛУИН, РС, МСМ), а также беременные женщины сдают тест на ВИЧ в обязательном порядке.
Разработка лечения.
Раз в квартал диагностику на ВИЧ проходят медики. Регулярно проверяются доноры крови, спермы, яйцеклеток и сданные ими биоматериалы. Так, часть сданной крови тут же подвергается исследованию, повторно ее проверяют через 3 месяца хранения и только после этого используют для переливания.
Забор крови на ВИЧ производится у будущих матерей (3 раза в течение беременности) и отцов (однократно), т.к. выявление положительного ВИЧ-статуса при лечении позволит родить здорового малыша. Центр по профилактике и борьбе со СПИД ведёт каждую больную, состоящую на учёте, на протяжении всей жизни, включая планирование беременности, роды, послеродовой период и профилактику заражения ребёнка. В случае инфицирования ребёнка, ему оказывается вся необходимая терапевтическая и социальная помощи.
Результаты скрининга на ВИЧ в обязательном порядке требуются при оформлении пациента в стационар, призыва на военную службу, а также в случаях оформления права на временное проживание и вида на жительство для иностранных граждан. Назначение анализа на вирус последует и при нахождении у человека других половых инфекций, облегчающих проникновение ВИЧ в организм. Кроме того, каждый человек вправе обратиться к диагностике в случае попадания в рискованную ситуацию, например, при незащищенном половом акте или сомнениях в стерильности введенных инъекций. Каждые три месяца рекомендуется проверяться на ВИЧ людям из групп повышенного риска: употребляющим наркотики, имеющим многочисленные случайные связи и гомосексуальные связи, постоянным партнерам ВИЧ-положительного лица.
Организация поставщиков
Услуга по тестированию на ВИЧ доступна во всех поликлиниках г. Алматы. Каждый житель по месту своего проживания может провериться на бесплатной основе. Кроме того, каждый специалист на уровне ПМСП, руководствуясь клиническими и эпидемиологическими показаниями, может направить пациента исследовать кровь на ВИЧ.
Управление услугами.
Государство активно поддерживает развитие инициативы. МЗ РК финансирует проведение профилактических мероприятий, обследование и лечение ВИЧ среди населения. Центр по профилактике и борьбе со СПИД г. Алматы два раза в год проводит выездную консультативно-методическую работу в поликлиниках.
Повышение производительности.
Центр по профилактике и борьбе со СПИД г. Алматы проводит ежегодное обучение для всех сотрудников в этой сфере. Городские семинары организовываются для руководящего состава каждое полугодие. Контроль за инициативой осуществляет УЗ г. Алматы. Для этих целей были разработаны стандартные мониторинговые таблицы, которые Центр по профилактике и борьбе со СПИД г. Алматы сдаёт два раза в год.
Таблица 1- Как менялось предоставление услуг здравоохранения по мере развития инициативы?
До
Выбор услуг
Пациенты на обследование крови на ВИЧ направлялись по клиническим показаниям.
После
Разработка лечения
Отсутствие клинических протоколов диагностики и лечения.
Организация поставщиков
Бесплатное и добровольное обследование крови на ВИЧ не осуществлялось.
Управление услугами
Отсутствие финансирования услуги обследования крови на ВИЧ.
Повышение производительности
Повышение квалификации врачей проводится каждые 5 лет.
Анализ крови на ВИЧ может сдать любой пациент по месту своего прикрепления на бесплатной основе. Люди, относящиеся к группам риска (ЛУИН, РС, МСМ), а также беременные женщины сдают тест на ВИЧ в обязательном порядке.
Обследование и лечение больных осуществляется согласно разработанным и регулярно обновляемым клиническим протоколам.
Бесплатное и добровольное обследование крови на ВИЧ включена в перечень государственных услуг.
Финансирование услуги обследования крови на ВИЧ осуществляется из средств ФОМС.
Регулярные обучающие семинары проводятся Центром по профилактике и борьбе со СПИД г. Алматы. УЗ г. Алматы осуществляет мониторинг за ходом инициативы.
диагностики внедрения значительно и лечения. «до-контактной снижает риск закуп (АРВ)
Вовлечение и укрепление людей, семей и сообществ.
Инициатива сыграла большую роль по информированию населения о путях передачи, мерах профилактики и способах лечения ВИЧ-инфекции. Ввиду того, что государственная услуга по обследованию крови на ВИЧ соблюдает принципы анонимности и добровольности, инициатива стала популярна среди широких масс населения.
Факторы, способствующие развитию системы здравоохранения.
Для более широкого охвата населения государство инициировало начало инициативы. По всей стране имеются 16 центров ВИЧ, которые осуществляют контроль за инициативой. В г. Алматы это Центр по профилактике и борьбе со СПИД. Помимо отчётной деятельности Центр осуществляет контроль за исполнением инициативы в поликлиниках, путём проверки медицинских карт на необходимость назначения тестирования на ВИЧ и проведением консультативно-методической работы два раза в год. На данный момент рассматривается вопрос интеграции базы ВИЧ в Медицинскую информационную систему (МИС), но ввиду юридических ограничений (конфиденциальность информации, необходимость письменного согласия со стороны больного) процесс находится в стадии рассмотрения. Постоянно обновляются клинические протоколы Рассматривается вопрос профилактики», которая заражения ВИЧ-инфекцией. Планируется иприменение современной антиретровирусной терапии, которая назначается один раз в месяц.
Результаты.
|
Системные факторы |
Описание |
|---|---|
|
Подотчётность |
Основным законом, регулирующим профилактику и борьбу с ВИЧ/СПИД является Кодекс РК«О здоровье народа и системе здравоохранения». ПМСП выполняет функцию «фильтра» в выявлении ВИЧ среди населения. |
|
Стимулы |
Все работники, имеющие риск заражения ВИЧ регулярно должны проходить скрининг. Беременные женщины обязаны проходить скрининг на ВИЧ на этапах планирования, ведения беременности и в послеродовом периоде. |
|
Компетенции |
Контроль за инициативой и повышение квалификации кадров осуществляет Центр по профилактике и борьбе со СПИД г. Алматы. |
|
Информация |
Весь процесс обмена информацией между населением и поставщиками услуг соблюдает принципы анонимности и конфиденциальности. |
|
Инновации |
Рассматривается вопрос интеграции базы ВИЧ в МИС. Рассматривается вопрос внедрения «до контактной профилактики». Планируется закуп и применение современной АРВ терапии. |
Таблица 2 - Как система здравоохранения поддержала преобразования в предоставлении услуг здравоохранения?
За 2013-2018 гг. Республика Казахстан достигла определенного прогресса в достижении целей, отраженных в Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом. Был принят ряд организационных и правовых решений, а также меры по преодолению проблем, выявленных в ходе подготовки предыдущего отчета о выполнении Декларации. Политическая поддержка и обеспечение финансирования за счет государственного бюджета, позволила достичь успехов в предоставлении доступа к услугам по профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией.
Изменения в управлении.
Основные участники.
В начале 1990-х годов ВИЧ-инфекция стала активно распространяться по всему миру [1]. Казахстан не стал исключением. В 2015 г. были утверждены Правила добровольного анонимного и (или) конфиденциального медицинского обследования и консультирования граждан РК и оралманов по вопросам ВИЧ-инфекции на бесплатной основе. Государство начало финансировать тестирование крови на ВИЧ всех граждан, руководствуясь принципами анонимности и конфиденциальности. Эта инициатива сыграла огромную роль в раннем выявлении ВИЧ-инфекции среди населения РК.
Рамка 2.
Кто были основными участниками? Какова их роль в развитии инициативы?
Министерство здравоохранения. Главный участник, возглавляющий реализацию инициативы; установил политику в поддержку осуществления программы; помогал в мониторинге и оценке программы.
Организации ПМСП по всей Республике. Медицинские организации по всему Казахстану активно участвовали во внедрении инициативы.
Инициирование изменений. Изменения были необходимы в связи с распространением ВИЧ-инфекции. Правительство задалось целью профилактики и раннего выявления ВИЧ среди населения.
Реализация. Принципы анонимности и конфиденциальности позволили охватить значительную часть населения скринингом. Реализация инициативы в организациях ПМСП приблизила услугу к месту проживания каждого жителя.
Движение вперёд. В дальнейшем планируется создать общую информационную базу, интегрированную в МИС. Борьба со стигмой и дискриминацией способствует ещё большему охвату населения профилактикой и ранним выявлением ВИЧ.
Таким образом, с целью повышения профилактики и раннего выявления ВИЧ среди населения РК, была запущена инициатива по интеграции ПМСП и службы по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД. Краеугольным камнем инициативы является добровольное анонимное и (или) конфиденциальное медицинское обследование и консультирование граждан РК и оралманов по вопросам ВИЧ-инфекции на бесплатной основе.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Национальный доклад о достигнутом прогрессе в осуществлении глобальных мер в ответ на СПИД. Алматы: 2016. 8 с.
- Профилактика ВИЧ-инфекции в рамках первичной медико-санитарной помощи (Методические рекомендации). -Алматы: 2014. 52 с.
- A step-by-step guide for developing profiles on health services delivery transformations: WHO, January 2016.
- Укрепление систем здравоохранения, ориентированных на нужды людей, в Европейском регионе ВОЗ: рамочная основа для действий по организации интегрированного предоставления услуг здравоохранения. Копенгаген, Дания: 12-15 сентября 2016.
- Lessons from transforming health services delivery: compendium of initiatives in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016.
- Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД. Отчет о деятельности службы СПИД за 2017 год. -Алматы: 2018. 28 с.
- Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «СаламаттыҚазақстан» на 2011-2015 годы.
- Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2019 годы.