Интеграция первичной медико-санитарной помощи и фтизиатрической службы

В работе представлен обзор интеграции первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и фтизиатрической службы в Республике Казахстан (РК). Исследование было проведено согласно методологии ВОЗ, описанной в «Astep-by-step guide for developing profiles on health services delivery transformations», путём интервьюирования ключевых информаторов. В статье описана вертикальная и горизонтальная интеграция службы, которая позволила приблизить фтизиатрическую помощь населению.

Актуальность. В последние десятилетия Национальная программа Республики Казахстан по борьбе с туберкулезом (НТП) продемонстрировала свои возможности по улучшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу за счет снижения его распространенности на 42,3% в период с 2002 по 2012 годы [1]. Комплексный план по борьбе с туберкулезом в Республике Казахстан (КПБТРК) на 20142020 гг. определил последующие целевые показатели, стратегические вмешательства и мероприятия с целью информирования и осуществления профилактики, лечения и контроля ТБ в период действия плана. В Казахстане,в рамках КПБТРК на 2014-2020 гг., реализуется Модель интегрированного контроля туберкулеза (МИКТ), согласно которой больные, не выделяющие микобактерии туберкулеза и не представляющие опасности для окружающих, получают лечение амбулаторно в поликлиниках по месту жительства[2]. Система здравоохранения Казахстана проходит через реформирование и преобразование, в том числе и в системе финансирования. Складывающаяся ситуация делает неизбежным внесение изменений в законодательство и систему финансирования, чтобы заложить основу и создать условия для формирования новой рациональной системы борьбы с ТБ, предполагающего сокращение количества стационарных коек в противотуберкулезных организациях и расширение амбулаторного лечения больных ТБ, в том числе и в организациях ПМСП. Большое значение придается решимости Правительства в борьбе с ТБ посредством постоянного выделения средств МЗ РК на повышение эффективности противотуберкулезных служб, привлечение ПМСП в контроль ТБ, усиление амбулаторного лечения, сокращение ненужной госпитализации больных ТБ и рационализацию противотуберкулезных служб [3].

Цель исследования: Изучить и проанализировать процесс интеграции ПМСП и фтизиатрической службы в РК.

Материалы и методы исследования: Исследование было проведено согласно методологии ВОЗ, описанной в руководстве «Astep-by-step guide for developing profiles on health services delivery transformations» [4], путём интервьюирования ключевых информаторов.

Результаты и их обсуждение. В соответствии с методологией ВОЗ, описанной в «Astep-by-step guide for developing profiles on health services delivery transformations» [4], каждая инициатива должна быть описана по следующим разделам: Определение проблемы, Преобразования предоставления услуг здравоохранения, Описание преобразований, Вовлечение и укрепление людей, семей и сообществ, Факторы, способствующие развитию системы здравоохранения, Результаты, Изменения в управлении, Основные моменты[5, 6].

Определение проблемы

Контроль над ТБ в Казахстане является одним из приоритетных направлений в деятельности МЗ РК и осуществляется согласно ГПРЗ «Денсаулық» на 2016-2019 гг [7]. Несмотря на значительные достижения в борьбе с ТБ, Казахстан остается государством с самым высоким бременем ТБ среди 18 стран с таким показателем в Европейском регионе ВОЗ. Большинство больных, поступающих в туберкулезный стационар, в круглосуточном наблюдении не нуждаются как по клиническим, так и по эпидемиологическим показаниям. Необходимо шире использовать стационарозамещающие технологии, чётко ограничив показания для госпитализации.

Рамка 1.

На решение каких проблем была направлена инициатива?

Пересмотр действующих моделей противотуберкулезной помощи (реструктуризация стационарной сети, сокращение ненужной госпитализации; сокращение средней продолжительности пребывания в стационаре; адаптация предоставления услуг; уход от узкопрофильных стационаров; создание минимальных стандартов к разным уровням стационарной помощи).

Амбулаторное лечение в службах ПМСП не функционирует в полном объеме и не охватывает всех больных с отрицательным мазком мокроты и больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) (например, больные, нуждающиеся в инъекционном лечении, не обслуживаются в некоторых поликлиниках).

Ускоренная молекулярная диагностика МЛУ-ТБ и тестирование на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) пока не доступны всем больным (хотя в стране есть планы повсеместного внедрения в скором времени).

В последующие 5-10 лет ожидается значительный кадровый дефицит специалистов по ТБ, учитывая нынешний дефицит молодых докторов, специализирующихся на ТБ, старение работающих специалистов и введение новых процедур по специализации по ТБ.

Преобразования предоставления услуг здравоохранения.

Хронология преобразований.

В 2009 г. был принят Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», который регламентировал порядок оказания медико-социальной помощи больным ТБ. Указом Президента Республики Казахстан от 29 ноября 2010 года была принята ГПРЗ «СаламаттыҚазақстан» на 2011 2015 гг.[8], которая предусматривала усиление интеграции противотуберкулезной службы с сетью ПМСП. Приказ МЗ РК от 02.12.2011 г. № 867 "Об утверждении порядка учета и отпуска средств, закупаемых из средств РБ на амбулаторном уровне в рамках ГОБМП» дал материальную основу для интеграции фтизиатрической службы и ПМСП. В 2012г. в соответствии с рекомендациями миссии ВОЗ и НЦПТ (ныне ННЦФ), при поддержке проекта USAIDTBCAREI по расширению амбулаторного лечения и системы психосоциальной поддержки больных ТБ и МЛУ-ТБ в Акмолинской области внедрён пилотный проект стационарозамещающей технологии: организация дневного стационара и стационара на дому. Комплексный план по борьбе с ТБ в РК на 2014-2020 гг. одним из своих составляющих элементов предусматривает интеграцию фтизиатрической службы и ПМСП. В соответствии со Стратегией ВОЗ «EndTB» разработана Модель интегрированного контроля ТБ в Казахстане на 2016-2025 годы, которая согласуется с ГПРЗ «Денсаулық» на 2016 2019 годы. Приказ МЗ РК от 25 декабря 2017 г. № 994 «Об утверждении Инструкции по организации оказания медицинской помощи по туберкулезу» определил медицинскую помощь по ТБ на первом уровне, которая предоставляется организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь.

Таблица 1 Каковы хронологические вехи развития инициативы?

Год

Описание события

2009

Был принят Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», который регламентировал порядок оказания медико-социальной помощи больным ТБ.

2010

Была принята ГПРЗ «СаламаттыҚазақстан» на 2011 2015 гг.которая предусматривала усиление интеграции противотуберкулезной службы с сетью ПМСП.

2011

Приказ МЗ РК от 02.12.2011 г. № 867 "Об утверждении порядка учета и отпуска средств, закупаемых из средств РБ на амбулаторном уровне в рамках ГОБМП» дал материальную основу для интеграции фтизиатрической службы и ПМСП.

2012

В Акмолинской области внедрён пилотный проект стационарозамещающей технологии: организация дневного стационара и стационара на дому.

2013

Был принят Комплексный план по борьбе с ТБ в РК на 2014-2020 гг.

2015

Разработана Модель интегрированного контроля ТБ в Казахстане на 2016-2025 гг.

2015

Принята ГПРЗ «Денсаулық» на 2016 2019 гг.

2017

Приказ МЗ РК от 25 декабря 2017 года № 994«Об утверждении Инструкции по организации оказания медицинской помощи по туберкулёзу» определил медицинскую помощь по ТБ на первом уровне, которая предоставляется организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь.

Описание преобразований.

Выбор услуг.

В настоящее время осуществлён переход на интегрированный контроль ТБ. Интеграция проведена в двух направлениях:

Вертикальная

Горизонтальная

Вертикальная сокращение количества коек. Соответственно сокращается количество противотуберкулёзных диспансеров и все диспансеры региона объединяются в одно юридическое лицо. Это даёт экономию средств, т.к. все юристы, экономисты и бухгалтера сконцентрированы в одном областном противотуберкулёзном диспансере. Далее они координируют деятельность более мелких городских и районных диспансеров.

Горизонтальная передача части фтизиатров в службу ПМСП. ВОП на местах занимаются профилактикой, осуществляют скрининг-опрос (выявление жалоб, характерных для ТБ), проводят профилактический осмотр, направляют на флюорографию.

Разработка лечения

Если обнаружены какие-либо характерные изменения, обследуют больного по диагностическому алгоритму, который включает в себя: микроскопию мазка мокроты, молекулярно-генетический метод обследования и рентгендиагностику. В случае выявления ТБ, больной направляется к фтизиатру в этой же поликлинике, который назначает лечение и длительность терапии, и самое главное решает, будет ли лечение ТБ проводиться стационарно или амбулаторно. На то или иное решение врача-фтизиатра влияют социально-экономическое положение больного, имеющиеся у него сопутствующие заболевания и является ли он выделителем бактерий или нет.

Горизонтальная интеграция также позволила оптимизировать бюджетные средства. Произошло сокращение коек. Если раньше 100% больных ТБ подлежали госпитализации, то благодаря интеграции, стационарному лечению подлежат лишь эпидемиологически опасные больные. Сэкономленные средства бюджета направляются на закуп картриджей и оборудования для экспрессдиагностики методом ПЦР; для улучшения инфекционного контроля, ремонтируют вентиляционную систему; приобретают средства защиты.

Организация поставщиков

Немаловажной значимостью горизонтальной интеграции противотуберкулёзной службы является сокращение количества больных с устойчивыми формами ТБ. Этот эффект достигается путём лечения больных, с чувствительными формами ТБ, в амбулаторном режиме. Соответственно, эти две категории больных не контактируют друг с другом. Обязательным условием амбулаторной терапии является принцип непосредственноконтролируемого лечения (НКЛ). Больные шесть раз в неделю приходят в поликлинику, либо в противотуберкулезный диспансер, либо медсестра осуществляет посещение на дому. При каждой встрече больные получают однократную дозу необходимых препаратов и выпивают её на месте, в присутствии медсестры. Далее осуществляется пометка в журнале о посещении конкретного больного и его приёме препаратов. Этот принцип лечения позволяет проконтролировать процесс лечения и минимизирует человеческий фактор. Для иммобилизованных больных созданы мобильные бригады, которые состоят из кабинета НКЛ и медсестры-химизатора. Один раз в десять дней эта категория больных осматривается ВОП. Если возникают какие-то жалобы, либо побочные реакции на лекарства, то осмотр может осуществляться чаще. В случае стойких ухудшений в состоянии больного, проводится консультация фтизиатра. Ведением электронной базы данных больных, находящихся на амбулаторном лечении занимается фтизиатр.

На медицинских работников сети ПМСП возлагаются 3 важные задачи противотуберкулезной помощи профилактика ТБ, своевременное выявление заболевания и проведение контролируемого лечения на амбулаторном этапе. Для качественного проведения противотуберкулезных мероприятий в типовые штаты поликлиник введена должность медсестры-химизатора, ответственной за контролируемое лечение больных туберкулезом на амбулаторном этапе. А типовая организационная структура поликлиники, центра ПМСП, врачебной амбулатории и медицинского пункта включает кабинет НКЛ для приёма противотуберкулезных препаратов (ПТП); базовую лабораторию и комнату для забора мокроты.

Врач дневного стационара осматривает больного не реже 3х раз в неделю на предмет общего состояния, побочных действий ПТП и контролирует их прием. Помимо ПТП назначаются симптоматические средства (витамины, гепатопротекторы). В случаях выявления серьезных побочных эффектов ПТП или прогрессирования ТБ врач принимает решение о госпитализации больного в стационар.

Кроме лечебных мероприятий, в дневном стационаре проводится обучение больных вопросам распознавания побочных реакций ПТП или других серьезных симптомов, ухудшающих общее состояние, чтобы больной мог своевременно обратиться к врачу или другому медицинскому работнику.

При отсутствии приверженности больного к НКЛ возможно принудительное лечение в условиях специализированных стационаров.

Управление услугами.

За каждой поликлиникой закреплён свой куратор из областного противотуберкулёзного диспансера. ННЦФ разработало первую в РК систему мониторинга оценки качества предоставляемых услуг. Её осуществляют, в зависимости от уровня, Региональная или Национальная мониторинговые группы. Контроль ТБ на национальном уровне оценивается посредством 38 основных индикаторов, но большая часть из них уже устарели и/или не обладает достаточной информативностью. Исходы лечения ТБ мониторируются и оцениваются на регулярной основе. Мониторинговые визиты и ежегодные отчеты МЗ раскрывают эпидемиологическую ситуацию по ТБ и тренды, достижения лабораторно-диагностических служб и финансирования контроля ТБ.

Повышение производительности ННЦФ разработало первую в Казахстане систему мониторинга оценки. Существуют Национальная и Региональная мониторинговые группы. Они совершают как минимум 1 выезд в год по 16 регионам страны в организации ПМСП, противотуберкулёзные организации и пенитенциарную систему. При необходимости выездов может быть больше. Разработаны индикаторы оценки, чеклисты по которым производится оценка. Длительность процесса оценки 1 неделя.

За каждой поликлиникой в г. Алматы закреплён свой куратор от областного противотуберкулёзного диспансера. Он осуществляет ежеквартальный визит в поликлинику, с консультативной целью.

По заявке поликлиник, ННЦФ проводит обучающие циклы для их сотрудников.

Таблица 2 Как менялось предоставление услуг здравоохранения по мере развития инициативы?

До 1 После

Выбор услуг

Ориентация службы на оказание стационарной помощи. | Ориентация службы на оказание амбулаторной помощи.

Разработка лечения

100% больных ТБ подлежали госпитализации в стационар.

Стационарному лечению подлежат лишь

эпидемиологически опасные больные.

Организация поставщиков

100% больных оказывалась стационарная, а затем амбулаторная помощи.

Внедрён принцип НКЛ.

Управление услугами

Мониторинг осуществлялся путём предоставления отчётов в ННЦФ.

Внедрена первая в РК система мониторинга оценки качества предоставляемых услуг. За каждой поликлиникой закреплён свой куратор из областного противотуберкулёзного диспансера.

Повышение производительности

Повышение квалификации врачей проводится каждые 5 лет.

Внедрена первая в РК система мониторинга оценки качества предоставляемых услуг. За каждой поликлиникой закреплён свой куратор из областного

противотуберкулёзного диспансера. По заявке поликлиник, ННЦФ проводит обучающие циклы для их сотрудников.

Вовлечение и укрепление людей, семей и сообществ.

Инициатива приблизила оказание помощи по борьбе с ТБ населению. Ответственность перестала носить фрагментированный характер и, в основном, возложена на организации ПМСП. Всё это повысило информированность населения о заболевании и поспособствовало более тесному сотрудничеству врача и больного.

Факторы, способствующие развитию системы здравоохранения.

Начало инициативе дал, принятый в 2009 г.Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», который регламентировал порядок оказания медико-социальной помощи больным ТБ. Основные положения были изложены в ГПРЗ «СаламаттыҚазақстан» на 2011-2015 гг., ГПРЗ «Денсаулық» на 2016-2019 гг. и Комплексном плане по борьбе с ТБ в РК на 2014-2020 гг.ННЦФ активно поддерживает инициативу, путём проведения обучающих циклов и применяя систему мониторинга оценки качества предоставляемых услуг. По мере развития инициативы, издаются и обновляются приказы МЗ РК. Диагноз и лечение каждого больного утверждаются на Центральной врачебной квалификационной комиссии (ЦВКК), что позволяет минимизировать человеческий фактор.

Таблица 3 Как система здравоохранения поддержала преобразования в предоставлении услуг здравоохранения?

Системные факторы

Описание

Подотчётность

Основные положения инициативы изложены в ГПРЗ «СаламаттыҚазақстан» на 20112015 гг.ГПРЗ «Денсаулық» на 2016-2019 гг. и Комплексном плане по борьбе с ТБ в РК на 2014-2020 гг.

Ответственность по выявлению, диагностике и лечению больных возложена на организации ПМСП.

Диагноз и лечение каждого больного утверждаются на ЦВКК.

Стимулы

Врачи стимулируются дифференциальной оплатой и СКПН по мере достижения определённых результатов.

Компетенции

ННЦФ разработало первую в Казахстане систему мониторинга оценки. Существуют Национальная и Региональная мониторинговые группы.

За каждой поликлиникой в г. Алматы закреплён свой куратор от областного противотуберкулёзного диспансера. Он осуществляет ежеквартальный визит в поликлинику, с консультативной целью.

По заявке поликлиник, ННЦФ проводит обучающие циклы для их сотрудников.

Информация

Результаты обследований и НКЛ заносятся в Национальный регистр слежения за больными ТБ.

Обмен информацией происходит в «реальном времени».

Инновации

В поликлиниках внедрён новый диагностический тест ТБ на основе молекулярной технологии G-Xpert, который позволяет провести экспресс диагностику.

Результаты.

Несмотря на сравнительно небольшое число больных ТБ с бактериовыделением среди зарегистрированных случаев (11203 новых и повторных случаев в 2012 г.)в стране функционируют 12063 стационарных коек, т.е. на каждого больного с бактериовыделением имеется более 1 койки. В связи с этим, независимо от бактериовыделения, больные ТБ длительно получают лечение в стационарных условиях. При этом, следует отметить, что за 2011-2013 гг. коечный фонд в ПТУ страны снижен на 17,8% (на 2607 коек), однако финансовые средства, сэкономленные от закрытия коек, в виду отсутствия механизма передачи средств на укрепление амбулаторного этапа лечения были сокращены автоматически. Длительное нахождение больных в стационарах связано отчасти с низким качеством амбулаторного лечения, где не предусмотрено бесплатное обеспечение методами диагностики побочных реакций противотуберкулезных препаратов (далее ПТП) и их купирование, а также психосоциальная поддержка для повышения приверженности больных к лечению. В свою очередь, врачи ПМСП в силу своей загруженности и недостаточной подготовленности по вопросам ТБ и МЛУ ТБ не имеют возможности для оказания надлежащей помощи больным ТБ, получающим амбулаторное лечение. На сегодня в сети ПМСП лечением больных ТБ практически занят только средний медицинский персонал, ответственный за НКЛ.

Изменения в управлении.

Основные участники

Президент РК инициировал начало изменений в службе, подписав Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения». Указом Президента РК от 29 ноября 2010 года была принята ГПРЗ «СаламаттыҚазақстан» на 2011 2015 гг., которая предусматривала усиление интеграции противотуберкулезной службы с сетью ПМСП. Все эти реформы были необходимы, вследствие высокого уровня заболеваемости ТБ в РК. МЗ РК, взяв за основу ГПРЗ, начало внедрять инициативу по всей стране. При поддержке проекта USAID TB CARE I по расширению амбулаторного лечения и системы психосоциальной поддержки больных ТБ и МЛУ-ТБ в Акмолинской области внедрён пилотный проект стационарозамещающей технологии: организация дневного стационара и стационара на дому. В соответствии со Стратегией ВОЗ «End TB» разработана Модель интегрированного контроля ТБ в Казахстане на 2016-2025 гг.

Рамка 2.

Кто были основными участниками? Какова их роль в развитии инициативы?

Президент Республики Казахстан.Президент РК инициировал начало изменений в службе, подписав Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения». Указом Президента РК от 29 ноября 2010 года была принята ГПРЗ «СаламаттыҚазақстан» на 2011 2015 гг.

Министерство здравоохранения. Главный участник, возглавляющий реализацию инициативы; установил политику в поддержку осуществления программы; помогал в мониторинге и оценке программы.

ННЦФ. ННЦФ осуществляет основную курирующую роль над инициативой.

Проект USAIDTBCAREI. Внедрил пилотный проект стационарозамещающей технологии.

Стратегия ВОЗ «End TB». Разработана Модель интегрированного контроля ТБ в Казахстане на 2016-2025 гг.

Организации ПМСП по всей Республике. Поликлиники по всему Казахстану активно участвуют во внедрении инициативы.

Инициирование изменений.МЗ РК было нацелено на рационализацию системы и более высокую эффективность путем снижения числа ТБ организаций и коек, а также переориентацию лечения ТБ на ПМСП, как это делается в других странах.

Реализация.Основная цель инициативы приблизить оказание фтизиатрической помощи населению и оптимизация бюджетных средств. На сегодняшний день инициатива действует по всей стране.

Движение вперёд.В г. Алматы, нехватка врачей-фтизиатров, большое количество поликлиник, не позволило осуществить интеграцию службы ТБ и ПМСП в полной мере. Фтизиатр, с понедельника по пятницу осуществляет работу в пяти поликлиниках. Хотя, согласно плану интеграции, у каждой поликлиники в штате должен быть свой фтизиатр. МЗ РК продолжает работу по обеспечению достаточным количеством специалистов во всех поликлиниках города. Основные моменты.

Инициатива была нацелена на осуществление вертикальной Инициатива позволила приблизить фтизиатрическую и горизонтальной интеграций. помощь населению РК.

Основными участниками инициативы стали: Президент РК, МЗ РК, ННЦФ и организации ПМСП по всей стране.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Роль сети первичной медико-санитарной помощи в контроле над лекарственноустойчивым туберкулезом в Казахстане (Методические рекомендации). Алматы: 2014. 81 с.
  2. Комплексный план по борьбе с туберкулезом в Республике Казахстан на 2014-2020 годы. Алматы: 2013. 22 с.
  3. План действий по борьбе с туберкулезом для Европейского региона ВОЗ на 2016-2020 гг. ВОЗ, 2015.
  4. A step-by-step guide for developing profiles on health services delivery transformations, WHO, January 2016.
  5. Укрепление систем здравоохранения, ориентированных на нужды людей, в Европейском регионе ВОЗ: рамочная основа для действий по организации интегрированного предоставления услуг здравоохранения Копенгаген, Дания, 12-15 сентября 2016.
  6. Lessons from transforming health services delivery: compendium of initiatives in the WHO European Region. Copenhagen: WHO RegionalOfficeforEurope; 2016.
  7. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2019 годы.
  8. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «СаламаттыҚазақстан» на 2011-2015 годы.
Год: 2019
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...