Состояния и проблемы организации экстренной хирургической помощи населению (обзор литературы)

Развитие хирургической практики в последние годы характеризуется внедрением новых технологий лечебно-диагностического процесса, требующих соответствующего ресурсного обеспечения, наличия квалифицированного персонала и рациональной организации труда. Однако на высоком уровне остается заболеваемость и распространенность социально-значимых заболеваний, требующих хирургического пособия. Из общего количества больных, лечившихся в хирургических стационарах, превалируют лица, поступившие в экстренном порядке.

Основой развития современного здравоохранения остается помощи населению. В сложных условиях экономических совершенствование организации оказания медицинской преобразований и ухудшения состояния здоровья населения, совершенствование организации и повышение качества хирургической помощи занимает ведущее место в реформировании системы здравоохранения Республики Казахстан (РК) [5,6].

Здоровье населения одно из главных условий устойчивого экономического роста государства. Конституция РК каждому гражданину гарантирует право на охрану и укрепление собственного здоровья. Данное право реализуется через социальную политику государства. Новые принципы конституционного устройства РК должны быть учтены при организации работы системы здравоохранения. Изменения в состоянии общественного здоровья, происшедшие в последние годы в республике, перемены в ресурсоемкости отрасли, требуют по-новому взглянуть на систему отечественного здравоохранения.

Отмечаются негативные изменения в динамике и уровне хирургической заболеваемости, что явилось следствием различных экономических изменений в стране, а именно увеличение частного сектора здравоохранения, сокращение числа лечебно-профилактических учреждений, отсутствие и дефицит квалифицированных кадров, особенно в сельской местности. Все это снизило доступность населения к хирургической помощи [7,8].

Современный этап реформирования здравоохранения связан с разработкой концептуальных положений нового хозяйственного механизма. Основными направлениями формирования перспективной модели здравоохранения являются оптимизация планирования и финансирования, разработка и внедрение инновационных технологий организации медицинской помощи, повышение профессионального потенциала работников здравоохранения, оптимизация законодательной деятельности и коррекция нормативно-правовой базы здравоохранения, совершенствование лекарственного обеспечения, повышение эффективности управления и обеспечения качества медицинской помощи [9,10].

По материалам отдельных исследователей хирургическая заболеваемость в крупном городе страны является высокой и составляет 163,9 на 1 тысячу населения; среди мужчин 150,9%о, среди женщин 177,6%о. Максимальный уровень, как среди мужчин, так и среди женщин, приходится на лиц в возрасте свыше 50 лет. Наиболее часто встречаются гнойные заболевания мягких тканей 49,9%о, заболевания опорно-двигательного аппарата 45,2%о, хирургические заболевания органов брюшной полости - 36,9, заболевания периферических сосудов - 15,0 , доброкачественные новообразования мягких тканей 9,4%о [11,12].

Из общего количества больных, более 30% нуждались в плановом оперативном вмешательстве, а при варикозном расширении вен нижних конечностей свыше 50% [13].

Переход здравоохранения на рыночные условия требует обоснования и внедрения новых высокоэффективных и недорогих методов организации и лечения хирургических больных. При этом если финансирование хирургической службы зависит от каждого пролеченного больного, то многократно возрастает роль диспансеризации, которое позволяет увеличить плановую и уменьшить экстренную госпитализацию, улучшить результаты лечения хирургических больных, снизить инвалидность, летальность и значительно сократить материальные затраты [14,15].

Во многих странах Европы, США, а также Российской Федерации (РФ) распространен принцип оказания медицинской помощи в хирургических стационарах одного дня. В этих учреждениях выполняются достаточно сложные оперативные вмешательства. Основными отличиями объема и качества медицинской помощи в отделениях «хирургии одного дня» (ОХОД) от хирургической помощи в амбулаторных условиях (ЦАХ), являются более высокие гарантии безопасности. А именно оперативные вмешательства осуществляет медицинский персонал стационара, пациент в послеоперационном периоде находится в стационаре, что гарантирует доступность к реанимационной помощи при необходимости, что позволяет выполнять оперативные вмешательства более свойственные для стационарной хирургии [16,17].

Доказательством гарантированной безопасности хирургического вмешательства в условиях ОХОД можно считать оказание медицинской помощи пожилым пациентам. В 2000 году, из 250 прооперированных по поводу грыж, 62 пациента (45 мужчин) были в возрасте 65 лет и старше, из них 41 (30 мужчин) были в возрасте 70 лет и старше, а 15 (10 мужчин) перешагнули за 75летний рубеж. Все пациенты имели от одного до пяти сопутствующих заболеваний. Часть пациентов перенесли инфаркт миокарда. Большая часть операций проводилась под общим обезболиванием. Тем не менее, опыт работы ОХОД свидетельствует о наличии условий для обеспечения безопасности хирургических вмешательств, что открывает широкие перспективы по интенсивному использованию лечебной базы стационаров. [18].

По мнению ряда авторов, к числу качественных показателей стационарной экстренной хирургической помощи населению, относятся сроки госпитализации от начала заболевания, а также хирургическая активность. Причиной несвоевременности хирургической помощи могут быть отсутствие мест в стационаре, несвоевременное обращение больного к врачу, отказ больного от госпитализации, неправильно установленный диагноз и ряд других причин. Воздействие на управляемые со стороны системы здравоохранения качественные показатели, такие как сроки госпитализации от начала заболевания и хирургическая активность, являются существенным резервом повышения качества стационарной экстренной хирургической помощи населению [19,20].

Вместе с тем, в современных условиях хирургическая помощь населению характеризуется тяжелым состоянием больных при поступлении ввиду поздней госпитализации, большой частоты хронических сопутствующих заболеваний. В связи с этим, отмечается рост послеоперационных осложнений, летальности и увеличение длительности стационарного лечения.

Следует отметить, что коечный фонд стационаров во многих случаях использовался в недостаточной мере и не по назначению. Занятость койки на протяжении последних лет оставалась значительно ниже нормативной и составляла в среднем 290-307 дней в году. В то же время, средняя продолжительность стационарного лечения в РФ, а также в РК составляла 16 дней, в то время как в развитых странах она равнялась 8-13 дням [21,22].

По мнению других ученых, развитию менее затратных стационарозамещающих технологий отводится важная роль в «реструктуризации» системы здравоохранения и обоснованном сокращении расходов на медицинскую помощь. Востребованность данного вида медицинской помощи представляет определенный интерес. Совершенствование организации оказания медицинской помощи посредством разделения коек в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса, и перераспределения объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторные условия, реализуется возможность обеспечения непрерывности лечения с развитием современных технологий амбулаторной хирургии [23,24].

Характерным признаком развития хирургической службы в настоящий период является поиск новых организационных форм, связанных, прежде всего с оказанием внебольничной медицинской помощи.

Для современного периода развития хирургической помощи характерна направленность на интенсификацию ее оказания с одновременным снижением затрат на проводимое лечение. Назрела необходимость перераспределения оказания такого вида помощи, как несложные хирургические операции, не требующие лечения в круглосуточном стационаре, и проведения их в поликлинических условиях.

В связи с этим, возрастает актуальность внедрения и развития, современных стационаросберегающих технологий, использование малоинвазивных методов в амбулаторно-поликлинических условиях.

С целью расширения объема достационарной медицинской помощи в настоящее время во многих клиниках организованы полустационарные хи-рургические службы (дневной и вечерний стационар, стационар на дому). Полустационар это промежуточное звено между поликлиникой и круглосуточным стационаром, в условиях которого больной не привязан к режиму стационара, но получает тот же необходимый объем медицинской помощи. Результаты многочисленных исследований показали, что лечение хирургических больных в условиях полустационара приводит к снижению нагрузки на круглосуточный стационар, уменьшению продолжительности и улучшению результатов как консервативного, так и оперативного лечения, сопровождаясь выраженным социальным и экономическим эффектом. (А.С. Лисицын с соавт., 1988).

Адекватность использования хирургической тактики ведения больных стандартизованным технологиям оперативного лечения выявлена преимущественно по таким профилям деятельности, как гастроэнтерология в лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, осложненных перфорацией и кровотечением, желчнокаменной болезнью, кишечной непроходимостью; урология и пульмонология при мочекаменной болезни, кистозных поражениях почек, спонтанном пневмотораксе. (Избасарова Г.Р.).

Социально-экономический кризис в стране отразился на сфере здраво-охранения, кризисное состояние которого усугубляется крайне низкой эф-фективностью использования ресурсно й базы. Практически во всех регионах страны реформирование здравоохранения осуществляется в условиях глубочайшего дефицита финансовых средств (30-60%).

Накопленный здравоохранением за предыдущие десятилетия кадровый, материально-технический, лечебнодиагностический и организационный потенциал позволяет в условиях глубокого кризиса отрасли сохранить ее относительную жизнеспособность.

Признавая важность проблемы рационального использования финансовых затрат в стационарном секторе, следует констатировать, что огромный коечный фонд используется неэффективно. Велики сроки обследования и лечения больных, применяются устаревшие технологии лечебно-диагностического процесса, стандарты лечения больных зачастую не способствуют внедрению новых эффективных форм лечения больных.

В свете реализации основных направлений Концепции развития здравоохранения, актуальной задачей становится обеспечение максимальной доступности стационарной помощи населению, интенсификация использования дорогостоящего коечного фонда, поиск средств п овышения эффективности лечения больных, научное обоснование внедрения в практику ресурсосберегающих технологий (Дуйсекеев А.Д.).

Укорочение срока пребывания больных после аппендэктомии в круглосуточном стационаре, ранняя выписка и долечивание в стационаре на дому способствует более быстрой медицинской, физической и мо-ральнопсихологической реабилитации больных и приводит к сокращению длительности амбулаторного лечения и уменьшению периода временной нетрудоспособности (Петров П.П., Новиков А.В.).

Происходя щие преобразования в здравоохранении Республики Казахстан коснулись всей системы, в том числе, и хирургической службы. Структура службы, сложившаяся в настоящее время в РК, представлена хирургией, занимающейся оказанием плановой и экстренной хирургической помощи в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, и высококвалифицированной специализированнойхирургической помощью кардиохирургией, трансплантологией, онкологией, нейрохирургией, травматологией и ортопедией, урологией, проктологией, комбустиологией, сосудистой хирургией и микрохирургией, офтальмологией и оториноларингологией, анестезиологией и реаниматологией, рентгенологией и радиологией, стоматологией, службами скорой и неотложной помощи, крови, судебно-медицинской экспертизы, паталогоанатомии и цитологии, медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.

Вместе с тем, следует отметить, что количество больных, поступающих в экстренном порядке с заболеваниями органов брюшной полости не уменьшается, что говорит о необходимости продолжения начатой работы по выявлению и диспансеризации больных с хирургической патологией органов брюшной полости, начиная с районного звена.

Плановая хирургия, представленная в регионах в основном операциями на органах брюшной полости, характеризуется улучшением качества оказываемой помощи, что проявляется снижением процента послеоперационных осложнений при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки (2,7%), хроническом калькулезном холецистите (1,0%), неущемленных грыжах живота (0,4%) (Сексенбаев Б.Д.).

Необоснованно длительные сроки пребывания больных на койке, в значительной мере, зависят от несовершенной организации лечебнодиагностического процесса. Одной из причин является неполное обследование больных на догоспитальном этапе. Из общего числа пациентов, поступивших в стационары в плановом порядке, в поликлинике были полностью обследованы не более 5%. В результате этого, 95% плановых больных до 3-5 дней и более вынуждены находиться в отделении для проведения предоперационных исследований, что затягивает сроки начала лечения [25,26].

В клинической хирургии отдельные разработки, связанные с внедрением новых инструментов, технологий и способов, могут повышать эффективность лечения в 1,5-2 раза. Важной тенденцией развития хирургии является так называемая «щадящая» эндоскопическая хирургия. Ее методы лечения позволяют с минимальной травматичностью достичь такого же, а порой еще большего, эффекта, чем при открытом вмешательстве. Эти методы пользуются все большей популярностью у пациентов [27,28].

Другим важным направлением является «малая» или «малоинвазивная» хирургия, которая в данный момент активно развивается, и накопленный опыт показал огромные ее перспективы для устранения или уменьшения инвалидизации больных.

Происходя щие процессы в Странах Независимых Государств (СНГ), в так называемый переходный период, обострили расслоение общества и социальноэкономические противоречия. В связи с этим, за последние пять лет только в РФ увеличилась доля экстренно й хирургической помощи, которая выросла на 12%. Большинство населения республики не в состоянии получить плановую хирургическую помощь. Из-за отсутствия денег на дорогу, больные просто не в состоянии приехать в республиканские учреждения, для получения квалифицированной хирургической помощи [29,30].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кульжанов М.К., Исаев Д.С., Абильдинова Н.А. Новый методологический аппарат исследования в области управления качеством медицинской помощи // Медицина и экология. Караганда: 2009. №3. С. 120-121.
2. Гриненко О.А. Организационные возможности улучшения результатов оказания высокотехнологической хирургической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров // Проблемы стандартизации здравоохранения. 2008. №6. С. 3-14.
3. Зиновьев Е.В., Мовчан К.Н., Гриненко О.А., Чичков О.В., Сидельников В.О., Высоцкий С.А. Возможные пути улучшения результатов хирургического лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами // Сборник научных трудов I съезда камбустиологов России (17-21 октября 2005г.).M.: 2005. C.165167.
4. Колосков В.В., Мовчан К.Н., Гриненко О.А. Организационные пути улучшения результатов медицинской помощи населению провинции, нуждающемуся в оказании высокотехнологичных (дорогостоящих) видов хирургического лечения. // Вестн. военмед. акад. 2005. №1(3). С. 14-15.
5. Аканов А.А., Тулебаев К.А, Токмурзиева Г.Ж. Новые стратегические подходы охраны здоровья населения в Республике Казахстан // Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья. Алматы: 2003. № 1. С. 58-61.
6. Кульжанов М.К., Абильдинова Н.А. Сравнительный анализ фактического уровня технического оснащения станции скорой медицинской помощи и его соответствия минимальным стандартам // Батые Кдзакстан медицина журналы Западного Казахстана. Актобе: 2009. №3. С. 32-34.
7. Бисюк Ю.В. Некоторые правовые аспекты оказания экстренной медицинской помощи в многопрофильном стационаре // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы. Сборник научно-практических работ. Воронеж: 2006. С. 28-30.
8. Мовчан К.Н., Борисов А.Е., Коваленко А.А., Гриненко О.А., Берников О.Г., Яковенко Д.В., Морозов Ю.М., Мегила А.И., Коваль В.В., Прохоренко А.В., Ботя В.Г. Возможности улучшения результатов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при «остром животе» у жителей сельской местности // Материалы Первого Всероссийского съезда врачей скорой медицинской помощи. М.: 2005. С. 55-57.
9. Ямлиханов Г.Т. Организация экспертизы качества медицинской помощи хирургическим больным // Информационнометодическое письмо. Уфа: 2009. 29 с.
10. Попов О.С. Пути улучшения качества медицинской помощи пациентам хирургического профиля по анализу работы заведующих отделениями // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. 2008. №3. С. 3-9.
11. Слесарев В.Г., Казбагаров Р.К. Некоторые проблемы службы экстренной медицинской помощи Республики Казахстан // Матер, научно практ. конф. «Совершенствование службы скорой и неотложной медицинской помощи в Республике Казахстан». Алматы: 2004. С. 216-218.
12. Молдалиев И.С. Организационно-управленческие аспекты хирургической службы в Республике Казахстан // Известия ВУЗов. Бишкек: 2004. №7. С. 27-28.
13. Бисюк Ю.В. Оптимальная модель организации скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе // Скорая медицинская помощь. 2006. №1. С. 8-10.
14. Ямлиханов Г.Т. Оценка мнения пациентов о качестве медицинской помощи в многопрофильном стационаре // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сборник научных трудов. Н-Новгород: 2009. Вып. 2. С. 377-380.
15. Андреев А.Ю. Эффективность эксплуатации ресурсной базы хирургической службы и пути ее совершенствования: автореф. дис. ... канд. мед. Наук М., 2000. 27 с.
16. Ахмеров Ф.Р. Проблемы управления при организации оказания экстренной медицинской помощи пораженным вследствие дорожнотранспортных катастроф // Актуальные вопросы медицины катастроф. 2000. С. 21-24.
17. Сахаутдинов В.Г., Шенбергер И.Л., Аюханов М.В. Организация экстренной хирургической помощи больным с заболеваниями прямой кишки. Монография депонирована во ВНИИМИ.М.: 1985. 364 с.
18. Руководство районного хирурга. Монография.Уфа: 2000.403 с.
19. Очерки сердечно-сосудистой хирургии. Уфа: 2002. 294 с.
20. Фаязов P.P. Хасанов А.Г. Тимербулатов М.В. Уразбахтин И.М Хирургия абдоминальных повреждений. Монография.М.: «МЕДпрессинформ», 2005. 255 с.
21. Молдалиев И.С. Проблемы и пути решения кадровой обеспеченности хирургической службы // Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации: материалы международной конференции. Астана-Ессентуки: 2004. Т.1. С. 144-145.
22. Молдалиев И.С. Факультетпк хирургия пэншен iv курс студенттерше арналган дэрю жинагы. I болім. // Оку -эдютемелш кұралы. Кентау: 2004. С. 96-103.
23. Альменов С.Т. Организация стационарозамещающей технологии и оценка ее эффективности // Центрально-Азиатский научнопрактический журнал по общественному здравоохранению. Алматы: 2008. №2. С.26-28.
24. Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии // Медицинское право. 2007. №1. С. 10-14.
25. Тимербулатов В.М., Плечев В.В., Хасанов А.Г., Тимербулатов М.В., Фаязов P.P., Ахмеров P.P. Современные методы рассечения и коагуляции тканей в хирургии органов брюшной полости. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 176 с.
26. Плечев В.В. Избранные главы госпитальной хирургии (новые технологии). Уфа: 2007. 528 с.
27. Александров BJL О состоянии и перспективах развития экстренной медицинской помоши в Республике Саха (Якутия) // Актуальные проблемы экстренной медицине кой помощи. Якутск: 2003. С. 3-5.
28. Гордеев И.Г., Гордеева О.И. Опыт работы выездной хирургической бригады скорой медицинской помощи по лечению больных с желудочнокишечными кровотечениями язвенной этиологии // Медицина катастроф. М.: 2008. №12. С. 22-24.
29. Ивочкнн А.М. Специализированная реанимационно-спасательная бригадановая организационная форма оказания помощи пораженным в дорожно-транспортных происшествиях it // Медицина катастроф. М.: 2002. №2(38). С. 22-23.
30. Игнатьев В.Г. Диагностика и лечение травмы живота мирного времени: Автореф. дис. ... д-р.мед.наук М., 1999. 38 с.