Важность персонифицированности к ведению пациента с медикаментозным вазомоторным ринитом

Сегодня любой житель мегаполиса сталкивался с проблемой насморка, что составляет 40% от всех заболеваний в оториноларингологии. Чаще всего пациенты начинают беспорядочно покупать в аптеках, минуя прием врача, препараты группы деконгестантов, в результате чего у них развивается медикаментозный вазомоторный ринит, составляющий 18% от всех заболеваний сопровождающихся поражением слизистой оболочки носа.

Этот процент обусловлен двумя основными факторами. Первый из которых обусловлен нарушением инструкции по применению лекарственных средств деконгестантов,. Второй же напрямую связан с нарушением персонифицированного подхода врача к пациенту, который чаще всего забывает указывать сроки использования препарата, что и приводит к тем самым патофизиологическим механизмам развития медикаментозного вазомоторного ринита.

Безусловно, решить эту проблему можно только проведением разъяснительных работ для пациента с учетом персонифицированности к нему и постоянным совершенствованием профессиональных навыков самого врача.

В современном мегаполисе, одним из наиболее часто встречаемых заболеваний в практике врачаоториноларинголога является поражения слизистой оболочки полости носа, из которых медикаментозный вазомоторный ринит встречается у 18% населения [1].

Данный процент обусловлен нарушением как инструкций по применению лекарственных средств деконгестантов, так и мер по предотвращению возникновения морфофункциональных изменений в слизистой оболочке носа у пациентов принимающих их [2].

Немаловажным фактором является и то, что сами врачи, порой занимаясь гипердиагностикой, при банальном насморке назначают деконгестанты, не указывая сроки использования препарата, что и приводит к тем самым патофизиологическим механизмам развития медикаментозного вазомоторного ринита.

В результате влияния этих двух факторов медикаментозный вазомоторный ринит принято относить к заболеваниям слизистой оболочки полости носа, индуцированными длительным приемом различных медикаментозных препаратов [3].

Если обратиться к истории проблемы, то все начинается с массового применения эфедрина в конце XIX века. Он был одним из первых назальных сосудосуживающих препаратовв ринологии, который был синтезирован из травы ma-huang в 1887 и использовался для снятия заложенности носа в виде назальных ингаляций, спреев, а так же капель [4]. Однако в начале XX века в 1931 году N. Fox опубликовал побочные эффекты эфедрина, которые в дальнейшем и получили название «синдром рикошета». Уже в 1944 году S.M. Feinberg и S. Friedlaender первые применили эту терминологию, а в 1946 г. C.F. Lake был предложен термин «медикаментозный ринит» [5].

Длительное время в мире, концепция «рикошета» ставилась под сомнение, а диагностические критерии медикаментозного вазомоторного ринита остались неопределенными, потому что основным субъективным клиническим признаком была заложенность носа [6].

Однако если посмотреть в целом, у медикаментозного вазомоторного ринита достаточно яркая клиническая картина включающая в себя и персистирующую заложенность носа, и обструкция носовых ходов, вплоть до полного отсутствия носового дыхания, которое компенсируется дыханием пациента через рот, тут и гнусавость голоса и нарушение обоняния [7].

Таким образом, признаки разнообразны, но все сводиться к одному очень важному компоненту ухудшению качества жизни пациента. Чаще всего у пациента снижается социальная активность и когнитивные функции. Что уж говорить о нарушении качества сна пациента.

Существует две основные гипотезы возникновения данной патологии. Одна гласит о том, что медикаментозные вазомоторные риниты результат длительной вазоконстрикции и ишемии, которые вызваны усиленной стимуляцией а2-адренорецепторов слизистой оболочки полости носа назальными деконгестантами [8, 9]. Другая гипотеза базируется на «эффекте рикошета», т.е. медикаментозный вазомоторный ринит возникает в следствии нарушения иннервации и нервной регуляции слизистой оболочки полости носа. Снижается число функциональных рецепторов, за счет стимуляции а2адренорецепторов, что в дальнейшем приводит к угнетению их чувствительности. В свою очередь адренорецепторы становятся невосприимчивыми к топическим деконгестантам[10].

В следствии двух разных патологических процессов, сегодня принято выделять два типа медикаментозного ринита: первый обусловленный нарушение баланса вегетативной нервной системы на уровне полости носа, за счет приема топических деконгестантов (сосудосуживающие препараты). Это приводит к изменению тонуса сосудов и развитию отека слизистой полости носа, в котором играет главную роль парасимпатическая импульсация.

Второй тип ринита обусловлен приемом препаратов системного действия, таких как: нейролептики, препараты гипотензивного действия, ингибиторов 5 - фосфодиэстеразы, гормонов(эстрогенов), нестероидных противовоспалительных препаратов[11].

Однозначно, врачебная практика заинтересована в предотвращении развития данного заболевания, поэтому были проведены ряд исследований по которым мнение ученых разошлось. Например, использовались разные методы диагностики, ведения пациентов и группы препаратов, так немаловажную роль играл соматический статус пациентов, что стирало клинику. Так, в исследованиях в качестве топического деконгестанта применялись оксиметазолин, а в качестве методов оценки носового дыхания риноманометрия (определение носового сопротивления воздушной струи, проходящей через полость носа при свободном дыхании) и эндоскопическое исследование слизитой полости носа, принимались во внимание и данные риностереометрия (измерениетолщины слизистой оболочки носа),описанные у ряда авторов. По данным S. Morrisetal. (1997), значительное нарастание носового сопротивления в полости носа наблюдается уже после 3 дней применения оксиметазолина [12]. В то время как исследования P. Graf (1996) свидетельствуют о возможном нарастании отека в полости носа только через 10 дней регулярного нанесения на слизистую оболочку топического деконгестанта [13]. В работе S. Vaidyanathanetal. (2010) эти сроки уже значительно больше и составляют в среднем 17 дней [14]. Нельзя упускать из вида и тот факт, что ряд авторов не наблюдали ухудшения носового дыхания у здоровых лиц на протяжении 4 недель терапии оксиметазолином как в исследованиях В.В. Шиленкова, Ярославский государственный медицинский университет [15, 16].

Немаловажную роль играет и то, что при включении деконгестанта в комплексную терапию острого насморка респираторно-вирусного генеза удлиняет продолжительность второй и третьей стадии заболевания.

Этот факт подтверждает морфофункциональные изменения в слизистой оболочки носа, где достаточно значимые изменения прогрессирующие при возрастающей продолжительности использования деконгестантов. Доказательство этому как эксперименты на крысах (многорядная эпителия, детоксикация ресничек, лимбофогистоцитарная инфильтрация, диатация сосудов и образование полипов), так и результаты изучения у больных медикаментозным вазомоторным ринитом (изучение мукоцилиарного транспорта носовых раковин) [17,18].

Поэтому в последние годы в странах Европы все большую популярность набирает так называемая Check-up (от англ. Check-up «проверка») диагностика, направленная на ранее выявление возможных заболеваний, и позволяющая избежать серьезных осложнений в будущем. Оториноларингологические Check-up программы в ведущих клиниках составлены в зависимости от потребностей пациента, его возраста, пола и образа жизни. Чаще всего эти обследования могут быть различными по объему и набору обследований и могут быть дополнены специальными исследованиями [19,20].

Сегодня, Check-up диагностика это сектор превентивной медицины и ее отличиями от профилактической медицины является персонифицированость к любому пациенту, в том числе и к пациенту с медикаментозным вазомоторным ринитом. Немаловажно еще то, что достаточно высокий процент выявления медикаментозных вазомоторных ринитов на ранних стадиях, в дальнейшем помогает предотвратит дальнейшую его агрессию и своевременно принять адресные меры, направленных на предотвращение медикаментозного вазомоторного ринита, что улучшит состояние здоровья и уровень жизни отдельного индивида [21]. С другой стороны, это делает данный тип диагностики по отношению к медикаментозным вазомоторным ринитам уникальным, в отличии от профилактической медицины в практике врача-оториноларинголога в поликлиническом звене здравоохранения, которая все-таки направлена на выявление заболеваемости в группах людей на ранних стадиях болезни [22]. Следует понимать, что те первые стадии, на которых может быть диагностирован медикаментозный вазомоторный ринит являются достаточно доступными для всех слоев населения, так как представляют собой банальный сбор жалоб, осмотр и инструментальное обследование пациента. В лучшем случае, профилактически, удается диагностировать болезнь на ее доклинических стадиях (когда еще нет симптомов). Более того профилактическая медицина в отношении медикаментозных вазомоторных ринитов не персонифицирована в принципе, то есть рекомендации по предотвращению развития ринита (как первичная профилактика) или прогрессирования заболеваний одинаковы для всех [22].

Следует принять тот факт, что несмотря на важность регулярных обследований участковым врачом амбулатории, применение стандартного скринингового набора обследований всех людей с частыми медикаментозными вазомоторными ринитами, могут осуществляется один раз в год, однако это не может считаться эффективной мерой для предотвращения этого заболевания[23,24]. Прежде всего это связано с тем, что система массового профилактического скрининга не ставит перед собой задачу индивидуальности, т.е. не рассматривает конкретного человека, с его индивидуальными особенностями организма, генетической предрасположенностью к тем или иным заболеваниям, в следствии чего не дает гарантий эффективного и безопасного лечения пациента в будущем [25,26]. Более того, по результатам подобных скринингов врач клиницист не уверен, что выполнение тех или иных профилактических мер, направленных на купирование медикаментозных вазомоторных ринитов, сможет заметно сказаться на снижении их развития и возможных последствиях.

Частота обследований и содержание периодических осмотров, касаимых пациентов с медикаментозным вазомоторным ринитом, должны быть соотнесены с каждым конкретным человеком, так как необходимо иметь уверенность, что данная процедура будет клинически эффективной по отношению к данному, конкретному пациенту [27]. Массовому профилактическому скринингу медикаментозных вазомоторных ринитов, следует перенести на индивидуализированные осмотры с учетом прежде всего их потенциальной клинической эффективности и сбора надежно й информации, доказывающей действенность конкретных действий для предупреждения самого развития заболеваний для каждого конкретного человека. В следствии чего, участковый врачотоларинголог амбулатории становится персональным врачом по отношении к индивидуальному пациенту, что позволяет клиницисту в будущем выбрать такие меры профилактики по отношению к медикаментозному вазомоторному риниту, эффективность которых наиболее очевидна [28,29].

Немаловажным фактором является еще и то, что есть некая зависимость между желанием пациента быстрее выздороветь и как можно быстрее избавиться от последствий свойственных ему привычек [30,31].

Врач же в свое время в своем лечении основывается на психоэмоциональном статусе пациента и его мотивации. Таким образом, превинтивный персонифицированный подход к пациенту является ключевым в ведении пациентов с медикаментозными вазомоторными ринитами. Для пациента важен как професианализм врача, так и способность к мотивации, что делает необходимым проводиние разъяснительных работ с пациентами, о побочных действиях сосудосуживающих препаратов, и их влиянии на организм в целом при нерациональном и длительно применении, а так же об исходах заболевания и возможных методов лечения.

Ключевым моментом, безусловно, является отказ от топических деконгестантов, однако это должно проводиться не радикально, а поэтапно, по той причине, что внезапная отмена приема этих препаратов может привести к выраженному отеку слизистой оболочки полости носа.

Еще одной немаловажной целью для защиты от развития медикаментозного вазомоторного ринита является внедрение в аптечную сеть рецептов, а следовательно и отпуск препаратов при наличии того самого врачебного рецепта, что ограничивает использование деконгестантов в терапии насморка.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Countdown to 2015, decade report (2000-10)—taking stock of maternal, newborn and child survival WHO. Geneva: 2010
2. J. Emilio Carrillo. and Victor A. Carrillo. and Hector R. Perez. and Debbie Salas-Lopez. and Ana Natale-Pereira. and Alex T. Byron. "Defining and Targeting Health Care Access Barriers // Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2011. №22(2). Р. 562-575.
3. Fact file on health inequities. (n.d.). Retrieved April 25, 2014, from World Health Organization website URL: http://www.who.int/sdhconference/background/news/facts/en/.
4. DuBois C, Nolte E, McKee M, editors. Human resources for health in Europe. Maidenhead: Open University Press, 2006. 167 р.
5. Porter M, Mountford J, Ramdas K. Reconfiguring stroke care in north central London. Cambridge, MA: Harvard Business School, 2011. 594 р.
6. Cohen, J. T., Neumann, P. J., & Weinstein, M. C. Does Preventive Care Save Money? Health Economics and the Presidential Candidates // The New England Journal of Medicine. 2008. №358(7). Р. 661-663.
7. Gillman MW. Primordial Prevention of Cardiovascular Disease // Circulation. 2015. - 131. Р. 599-601.
8. Chiolero A et al. The pseudo-high-risk prevention strategy // Int J Epidemiol. 2015. №44 (5). Р. 1469-1473.
9. Katz, D., & Ather, A. (2009). Preventive Medicine, Integrative Medicine & The Health of The Public // Commissioned for the IOM Summit on Integrative Medicine and the Health of the Public. 2009. №2. Р. 169-175.
10. Vineis, P., & Wild, C. P. Global cancer patterns: causes and prevention // The Lancet. 2014. №383(9916). Р. 487-495.
11. Barrett, Jessica L.; Gortmaker, Steven L.; Long, Michael W.; Ward, Zachary J.; Resch, Stephen C.; Moodie, Marj L.; Carter, Rob; Sacks, Gary; Swinburn, Boyd A. "Cost Effectiveness of an Elementary School Active Physical Education Policy" // American Journal of Preventive Medicine. 2005. №49(1). Р. 148-159.
12. Merkur, S., Sassi, F., & McDaid, D. (2013). Promoting health, preventing disease: Is there an economic case? European Observatory on Health Systems and Policies. Retrieved from URL: http://eprints.lse.ac.uk/55659/
13. Hackl, F., Halla, M., Hummer, M., & Pruckner, G.J. The Effectiveness of Health Screening // Health Economics. 2015. №24. Р. 913 -935.
14. Galama, T. J., & van Kippersluis, H. Health Inequalities through the Lens of Health Capital Theory: Issues, Solutions, and Future Directions. Research on Economic Inequality, 21, 263-284. URL: http://doi.org/10.1108/S1049-2585(2013)0000021013
15. P. Kanavos, A. Ferrario, S. Vandoros et al., “Higher U.S. Branded Drug Prices and Spending Compared to Other Countries May Stem Partly from Quick Uptake of New Drugs,” // Health Affairs. 2013. №32(4). Р. 753-761.
16. W. Stevens, T. J. Philipson, Z. M. Khan et al., “Cancer Mortality Reductions Were Greatest Among Countries Where Cancer Care Spending Rose the Most, 1995-2007,” // Health Affairs. 2015. №34(4). Р. 562-570.
17. Organization for Economic Cooperation and Development, Cardiovascular Disease and Diabetes: Policies for Better Health and Quality of Care. Paris: OECD, 2015. 269 р.
18. Squires, Explaining High Health Care Spending, 2012; Anderson, Frogner, and Reinhardt // Health Spending in OECD Countries. 2007. №1. Р. 88-94.
19. M. J. Laugesen and S. A. Glied, “Higher Fees Paid to U.S. Physicians Drive Higher Spending for Physician Services Compared to Other Countries,” // Health Affairs. 2011. №30(9). Р. 1647-1656.
20. D. I. Auerbach and A. L. Kellermann, “A Decade of Health Care Cost Growth Has Wiped Out Real Income Gains for an Average U.S. Family,” // Health Affairs. 2011. №30(9). Р. 1630-1636.
21. D. Blumenthal and D. Squires, “Do Health Care Costs Fuel Economic Inequality in the United States?” // The Commonwealth Fund Blog. 2014. №5. Р. 169-176.
22. RAND Health, How Does Growth in Health Care Costs Affect the American Family?. Santa Monica, Calif.: RAND, 2011. 274 р.
23. T. Johnson, Healthcare Costs and U.S. Competitiveness. New York: Council on Foreign Relations, 2012. 297 р.
24. D. Squires, “The Global Slowdown in Health Care Spending,” // Journal of the American Medical Association. 2014. №312(5). Р. 485486.
25. D. Squires, Explaining High Health Care Spending in the United States: An International Comparison of Supply, Utilization, Prices, and Quality. New York: The Commonwealth Fund, 2012. 174 р.
26. D. Squires, The U.S. Health System in Perspective: A Comparison of Twelve Industrialized Nations. New York: The Commonwealth Fund, 2011. 297 р.
27. (ASPA), Assistant Secretary for Public Affairs (2013-06-10) // Preventive Care. 2017. №3. Р. 68-76.
28. Schorr, L.B. (2007). Pathway to the Prevention of Child Abuse and Neglect URL: http://www.childsworld.ca.gov/res/pdf/Pathway.pdf
29. The Diabetes Prevention Program Research Group (2012). The 10-Year Cost-Effectiveness of Lifestyle Intervention or Metformin for Diabetes Prevention // Diabetes Care. 2012. №35. Р. 723-730.
30. Gortmaker, Steven L.; Long, Michael W.; Resch, Stephen C.; Ward, Zachary J.; Cradock, Angie L.; Barrett, Jessica L.; Wright, Davene R.; Sonneville, Kendrin R.; Giles, Catherine M. "Cost Effectiveness of Childhood Obesity Interventions" // American Journal of Preventive Medicine. 2015. №49(1). Р. 102-111.
31. Zhang, J., Ou, J., & Bai, C. (2011). Tobacco smoking in China: Prevalence, disease burden, challenges and future strategies // Respirology. 2011. №16(8). Р. 1165-1172.
32. A prevention prescription for improving health and health care in America" URL: http://bipartisanpolicy.org/wpcontent/uploads/2015/05/BPC-Prevention-Prescription-Report.pdf). Bipartisan policy center. Retrieved March 24,2016.