Состояние общей врачебной практики при переходе к системе ОСМС в РК

Актуальность исследования. В связи с полным переходом в 2020 году к системе обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) целесообразность введения общей врачебной (семейной) практики (ОВП) возрастает, как инструмента достижения высоких результатов и ресурсосберегающей политики. В Республике Казахстан внедрение ОВП/СМ было начато в 1999 году, но реформирование ПМСП проводилось не системно. В настоящее время в связи с реализацией ГПРЗ «Денсаулык» 2016-2019 гг составлена дорожная карта по переводу участковой терапевтической сети в ОВП/СМ. Опыт стран Европы (ЕС) показывает, что организация первичной медико-санитарной помощи по принципу общеврачебной (семейной) практики (ОВП/СМ) дает лучшие результаты и позволяет внедрить профилактические меры, снижение заболеваемости и смертности населения от хронических болезней.

Цель исследования: Провести анализ особенностей организации ОВП/СМ в РК и в европейских странах для разработки рекомендаций по совершенствованию трансформации первичной медико-санитарной помощи в эффективную общеврачебную практику.

Материал и методы исследования: использованы методы библиографического поиска, с анализом особенностей организации ОВП в странах ЕС по индексным сайтам (Pubmed, Cochrein, Medline и другим). Информационно-аналитический и статистический метод при анализе организации, финансирования ОВП в странах Европы и в РК.

Результаты: В сравнении с европейскими странами в РК в 2014 году был низкий процент ВОП от общего числа врачей (8,8%), соотношение СМП к врачам всех специальностей в РК составило 2,1, в то время как в других странах Европы максимальное соотношение СМП к врачам составило в 2014 году 4,7, в среднем по ЕС это соотношение было 2,5. В настоящее время во всех странах ЕС отмечается тенденция увеличения ВОП и мультидисциплинарных команд в ПМСП.В странах с развитой системой здравоохранения ежегодно наращивается потенциал ПМСП, быстро увеличивается комплекс мероприятий, передаваемых в первичную помощь. Удельный вес врачей общей практики в общем числе врачей участковой службы увеличится с 13,4% в 2014-2016 г. до 60% в 2024 г. и составит 100% в 2035 году

Введение. Актуальность исследования. В связи с полным переходом в 2020 году к системе обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) целесообразность введения общей врачебной (семейной) практики (ОВП) возрастает.В Республике Казахстан внедрение ОВП/СМ было начато в 1999 году, но реформирование первичной-медикосанитарной помощи (ПМСП) проводилось не системно [1]. В настоящее время в связи с реализацией ГПРЗ «Денсаулык» 2016-2019 гг составлена дорожная карта по переводу участковой терапевтической сети в ОВП/СМ[2-3]. Опыт стран ЕС показывает, что организация первичной медико-санитарной помощи по принципу общеврачебной (семейной) практики (ОВП/СМ) дает лучшие результаты и позволяет внедрить профилактические меры, снижение заболеваемости и смертности населения от хронических болезней[4-9].

Цель исследования: Провести анализ особенностей организации ОВП/СМ вРК и в странах ЕС для разработки рекомендаций по совершенствованию трансформации первичной медико-санитарной помощи в эффективную общеврачебную практику.

Материал и методы исследования: Анализ особенностей организации ОВП в странах ЕСпо индексным сайтам (Pubmed, Cochrein, Medline и другим). Информационноаналитический и статистический метод при анализе обеспеченности ВОП в разных странах и в РК. Нами проведен анализ основных показателей организации ПМСП (организация ОВП, доля врачей общей практики в общем числе врачей терапевтического профиля в ПМСП, состав мультидисциплинарной команды ОВП за 2014 г-2015 гг. Результаты и их обсуждение.

Характеристика особенностей организации ОВП/СМ в некоторых странах Европы. В целом организация ПМСП в странах ЕС это высокоразвитая организация с интегрированной командой, состоящей из врача общей практики (далее ВОП), как главного звена и других специалистов, набираемых в зависимости от потребности обслуживаемого населения (мультидисциплинарный подход)[4-5,7-8 ]. Это обеспечивает непрерывность и преемственность оказываемой медицинской помощи на всех этапах лечения, от участковой службы до специализированной медицинской помощи в больницах [1011]. Например, в Голландии очень низкий уровень направления к специалистам и в больницы: в большинстве случаев семейные врачи обслуживают до 85 процентов пациентов с различными заболеваниями. К специалистам, которые отвечают за узкий спектр общей заболеваемости, направляются лишь 4% больных [ 7-8]. Это связано с внедрением системы финансирования «деньги следуют за пациентом».

Во многих европейских странах созданы Центры здоровья с врачом и его помощником (средний медперсонал), которые обязаны заниматься выявлением, диагностикой, лечением, санитарно-просветительской работой, противоэпидемическими мероприятиями, сбором статистического материала [9-10].

В настоящее время частью национальной системы здравоохранения Великобритании является внедрение и развитие различных социальных программ, оказание сложного и специализированного пакета социальных и психологических услуг на уровне ПМСП, многоуровневая подготовка социальных работников и психологов. Медикосоциальная помощь включает сестринский уход, услуги Службы охраны психического здоровья и обслуживание на дому[7, 9].

В Великобритании, например, контракт с врачом ПМСП подписывают районные управления здравоохранения. Но эти организации финансируются Национальной службой здравоохранения Великобритании (НСЗ), распределяющей средства в соответствии с национальной схемой, основанной на численности населения и его нуждах [7-9]. НСЗ также диктует основные условия стандартного контракта с ВОП, включая подушевое финансирование с половозрастными коэффициентами и размер поощрительных платежей / премий. Национальное правительство также сохраняет определенный контроль над географическим расположением новых общих врачебных практик врачей (организации ПМСП) в целях обеспечения справедливого распределения услуг первичной медико-санитарной помощи.

В Лондоне в целях повышения эффективности профилактики и (или) лечения заболеваний пациенты распределяются по нескольким группам:

полностью здоровые люди, здоровые люди с нездоровыми привычками, люди с хроническими заболеваниями в начальной фазе, люди со множественными хроническими заболеваниями, пациенты в конце жизни [7-9]. Для каждой из групп применяется адресный подход. Для населения из первых двух групп в первую очередь используется стратегия поддержания здорового образа жизни или избавления от вредных привычек. При этом врач общей практики играет роль координатора и активного агента изменения поведения прикрепленного пациента в отношении собственного здоровья. Всего в системе ПМСП работает 42000 ВОП или 6,5 ВОП на 10 тыс. населения. В среднем на 1 ВОП приходится около 1500 человек. ПМСП оказывается командой ВОП (или объединения ВОП), включающей врачатерапевта, фармацевта, как минимум одного среднего медицинского работника, социального работника, психолога, зубного врача и администратора.Обслуживание на дому осуществляет средний медицинский работник в день вызова. Прием ВОП проводится в течение 1-3 дней после предварительной записи. Норматив времени обслуживания на 1 пациента 12 минут.ВОП на приеме оказывает возможные клинико-диагностические услуги и привлекает на консультации узких специалистов. Время ожидания консультации узкого специалиста может составить до 12 недель (90 дней)[7-9].

Канада. Доля расходов на здравоохранение составляет 10,9% ВВП. Доля финансирования ПМСП в амбулаторнополиклинической помощи 100%.

Сеть ПМСП представлена 642 центрами ПМСП, 30% из которых частные, с прикрепленным населением 55000 человек. В ПМСП работает 53000 ВОП или 14,9 ВОП на 10 тыс. населения. В среднем на 1 ВОП приходится около 600 человек. Команда специалистов ПМСП состоит из ВОП, стоматолога, среднего медицинского работника, вспомогательного персонала немедицинских специальностей [8-9]. Медико-социальная помощь и обслуживание на дому предусмотрено для всех нуждающихся категорий пациентов.

В странах с развитой системой здравоохранения ежегодно наращивается потенциал ПМСП, быстро увеличивается комплекс мероприятий, передаваемых в первичную помощь. Многие из видов специализированной амбулаторной помощи переносятся в первичное звено посредством специальных клиник, использующих модели совместного оказания помощи. Даже стационарные услуги, традиционно оказываемые в больницах специалистами, переносятся в первичное звено посредством моделей оказания стационарной помощи в домашних условиях. Удельный вес врачей общей практики в общем числе врачей участковой службы увеличится с 13,4% в 2016 г. до 60% в 2024 г. и составит 100% в 2035 году [10]. В 2019-2024 гг. будут построены 5,3 тыс. новых центров общеврачебной практики.

Анализ организации общеврачебной практики в Казахстане.

Функционирующая модель ПМСП в РК унаследовала от советской системы, до настоящего времени существует участковый принцип обслуживания населения с определением каждому специалисту ПМСП четко ограниченного участка обслуживания с количеством взрослых для терапевта, детей для педиатра и женщин для гинеколога. С1999-2000 гг в РК была внедрена система семейной медицины, или общеврачебной практики. Следует отметить по настоящее время во всех поликлиниках страны действуют участки ВОП и терапевтов, а с 2016-2017 гг вновь были открыты педиатрические участки для обслуживания детей с рождения и доя 5 лет [2.3].

Таким образом, в эту четко выстроенную советскую модель внедрена новая должность врача общей практики, взятой из опыта развитых стран. При этом на ВОП возложена обязанность обслуживания 2000 человек без разделения на возрастные категории, при одинаковом уровне заработной платы и более высокой ответственности. В настоящее время МЗРК проводит работу по снижению количества прикрепленного к ВОП населения до 1500 человек [3]. Последние данные по отчетам МЗРК за ВОП прикреплено в среднем более 1991 человека, и надо отметить, что это средняя цифра, так как в сельской местности ВОП обслуживают гораздо больше населения.

Резюме по анализу работы ВОП в РК.В соответствии с последними реформами (ГПРЗ «Саламатты Казахстан» 20102015 гг; ГПРЗ «Денсаулык» 2016-2019 гг) , система ПМСП была в числе приоритетных направлений реформ, но анализ, проведенный нами показал, что весомых результатов пока добиться не удалось. Имеющиеся в настоящее время разрозненные услуги ПМСП, дефицит ВОП, чрезмерные нагрузки, не позволяют обеспечить эффективное и комплексное медицинскоеобслуживание людей, которые страдают хроническими заболеваниями (ХНИЗ) и обеспечить профилактическое направление на раннее выявление ХНИЗ. Но главным недостатком данных реформ является то, что ВОП и другие участковые врачи не заинтересованы в конечных результатах, так как не имеют мультидисциплинарной команды и ВОП не является самостоятельным координатором команды. ВОП в РК является наемным работником в поликлинике, участковым врачом.

Существование и уровень развития любого сектора здравоохранения во многом зависит от объема и принципа финансирования. На сегодняшний день, наиболее эффективным и общепризнанным механизмом оплаты ПМСП является подушевая оплата или финансирование по подушевому принципуна одного прикрепленного жителя, что означает норматив затрат на получение определенного набора медицинских услуг одним жителем в год или планируемая стоимость услуг, которую в среднем получит каждый житель участка обслуживания в данном году. Эта схема оплаты услуг первичного звена принята в большинстве стран ЕС, и стимулирует всю систему финансирования медицинской помощи. В РК также принят принцип подушевого финансирования ПМСП, финансирование осуществлятся через ФОМС в РК[12].

В сравнении со странами ЕС в РК в 2014 году был низкий процент ВОП от общего числа врачей (8,8%), соотношение СМП к врачам всех специальностей в РК составило 2,1, в то время как в других странах Европы максимальное соотношение СМП к врачам составило в 2014 году 4,7, в среднем по ЕС это соотношение было 2,5. В разных странах количество ВОП по отношению к докторам других специальностей составляло в 2014 г -23,7%.

В настоящее время во всех странах ЕС отмечается тенденция увеличения мультидисциплинарных команд во главе с ВОП, так за 2017 год процент ВОП от общего количества врачей составил 42,3% в Голландии, 35,0% в Великобритании и 27,6% в Швейцарии [10]. ВОП в странах ЕСимеют независимые практики,которые в настоящее время приобретают мультидисциплинарный характер и создание команд (ВОП, как координатор, СМП, акушерка, физиотерапевт, социальный работник, психолог).

Количество одиночных практик с 1951 года сократилось с 81% до 10% [9-10]. В соответствии с новой реформой формируются «Группы первичной медико-санитарной помощи» (ГПМСП), объединяющие несколько практик для обслуживания около 100 000 человек. Планируется, что эти группы будут вовлекать всех ВОП в процесс принятия решений по приобретению услуг специалистов и социальных служб для всего этого населения [8-10].

Таблица 1 Число врачей, СМП, ВОП, специалистов терапевтического профиля на 100 тыс. населения в некоторых странах ЕС и в РК.

Источник: Кадровые ресурсы, ВОЗ, 2014 г(показатели врачи/СМП, процент ВОП от врачей всего составлены автором статьи)

Заключение и выводы. Удельный вес врачей общей практики в общем числе врачей участковой службы в странах ЕС увеличится с 13,4% в 2016 г. до 60% в 2024 г. и составит 100% в 2035 году [ ]. Трансформация терапевтической модели участковой службы в общеврачебную модель приведет к увеличению числа помощников (фельдшеров и медицинских сестер), приходящихся на 1 врача общей практики. Численность среднего медицинского персонала в расчете на одного участкового врача, равная сейчас 2,5, составит 3,7 в расчете на одного врача общей практики. Это создаст предпосылки к повышению результативности его труда.В соответствии с новой реформой формируются «Группы первичной медикосанитарной помощи» (ГПМСП), объединяющие несколько практик для обслуживания около 100 000 человек.

Как следует из международного опыта, ВОП играет роль главного координатора и организатора оказания ПМСП в системе со своей командой, состоящей из специалистов, набранных им для обслуживания прикрепленного населения. Следует отметить, что команда ВОП в странах ЕС работает по контракту со страховой больничной кассой (или с местным департаментом), т.е. команды ВОП имеют финансовую самостоятельность.

В Казахстане относительно мало врачей, которые оказывают первичную медико санитарную помощь (всего 90 специалистов терапевтического профиля на 100 тысяч, в то время как в Австрии 110 на 100 тыс.). Фактически в Казахстане всего 31 врача общей практики на 100 000 чел. населения, что ниже, чем в Европейском регионе (в ЕС 65 на 100 тыс. населения, в некоторых странах, например в Бельгии 112, во Франции 160 на 100 тыс. населения).

ВОП в Казахстане не может создать самостоятельную мультидисциплинарную команду, как это делается в странах ЕС, социальные работники и психологи, которые внедрены во всех поликлиниках страны работают не в команде ВОП, а они по штатному расписанию относятся к другому подразделению поликлиники в отделении профилактики и социально-психологической помощи. Деятельность ВОП в РК преимущественно направлена на лечение пациентов, нет семейного принципа обслуживания. Таким образом, ВОП в РК отличаются от ВОП стран ЕС по многим параметрам: большая нагрузка (свыше 1991 пациента на одного ВОП), не имеет самостоятельности и мультидисциплинарной команды (социальные работники и психологи работают в другом отделении поликлиники), на практике работают по участковому принципу, как участковые терапевты.

В действующей модели участковой службы ВОП, также как и терапевт, выступает специалистом по нескольким самым простым заболеваниям и оператором простых схем маршрутизации пациентов. Такой функционал участкового ВОП, с одной стороны, делает эту профессию малопривлекательной, а с другой — является в современных условиях препятствием для повышения качества и эффективности первичной медико-санитарной помощи. Решение данных проблем можно обеспечить предоставив самостоятельность командам общеврачебной практики, что будет обеспечивать переход от терапевтической (участковой модели) к общеврачебной модели, с предоставлением самостоятельности и с внедрением семейного принципа обслуживания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Резолюция 1-го съезда семейных врачей Казахстана «Улучшение системы здравоохранения: вклад семейной медицины» URL: http://asvk.kz/press-center/documents/rezolyuciya-1-go-sezda-semeynyh-vrachey-kazahstana.html
2. Государственная Программа развития здравоохранения РК «Денсаулык» на 2016-2019 гг.
3. Аналитический материал расширенной коллегии МЗ РК, 3 марта 2017 г
4. Tarricone R., Tsouros A. D., 2010 Tarricone, R. Home сare in Europe. The solid facts. WHO, 2010. 45р.
5. План действий по реализации Европейскойстратегии профилактики и борьбы с неинфекционным и заболеваниями (20122016 гг.).
6. Kringos D., Boerma W., Bourgueil Y. The strength of primary care in Europe: an international comparative study // Br J General Practice. 2013. Vol. 63. P. 742-750.
7. Щербакова Е.М. Продолжительность жизни и здравоохранение в странах ОЭСР // Демоскоп Weekly. 2018. №757758.
8. Мишина О.С. Модели ведения хронических болезней, реализуемые в мире (литературный обзор) // Вестник новых медицинских технологий. 2013. №1. С. 120-129.
9. Мишина О.С. Организация медицинской помощи хроническим больным на протяжении всей жизни. М.: РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2016. 40 с.
10. OECD (2018), Обзоры систем здравоохранения: Казахстан 2018, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/9789264292895-ru.
11. Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро.
12. ВОЗ «Основные показатели здоровья в Европейском регионе ВОЗ, 2017 г.». -12с. 2017 г. Веб-сайт: www.euro.who.int.
13. Об утверждении Правил закупа услуг у субъектов здравоохранения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхованияПриказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 августа 2017 года № 591. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 5 сентября 2017 года № 15604/
14. Кадровые ресурсы, ВОЗ, 2014 г