Современные лучевые методы исследования в диагностике гепатоцеллюлярной карциномы

В статье представлен обзор современных подходов к лучевой диагностике гепатоцеллюлярной карциномы. Описаны возможности ультразвукового исследования, компьютерной и магнитнорезонансной томографии в выявлении гепатоцеллюлярной карциномы. Подчеркиваются информативность каждого лучевого метода исследования, а также их применение в скрининговой или же уточняющей диагностике гепатоцеллюлярной карциномы.

Гепатоцеллюлярная карцинома (печеночноклеточный рак, гепатоцеллюлярный рак) злокачественная опухоль печени, происходящая из гепатоцитов, является наиболее распространенным типом первичного рака печени (95%) [1].

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) занимает 5-е место в структуре злокачественных новообразований и является 2-й наиболее частой причиной онкологической смертности во всем мире (около 800 тыс. больных умерли в 2012 г.) [2, 3].

Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в странах Азии и Африки, эндемичных по гепатитам. Наиболее высокая заболеваемость ГЦК регистрируется в странах Ближнего Востока и Восточного Средиземноморья [4]. Отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности от ГЦК прослеживается во всем мире. Так, по оценкам ІпЬегпаЬіопаІ Адепсу for Research оп Сапсег (IARC), к 2020 г в Европе ожидается повышение упомянутого уровня с 65000 и 21 000 до 78000 и 27000 случаев соответственно [5].

Пик заболеваемости ГЦК наблюдается в возрастной категории 50-70 лет при соотношении мужчины/женщины от 4 : 1 до 9 : 1. Без лечения 5-летняя продолжительность жизни составляет около 5%, средняя продолжительность жизни менее года [6]. Послеоперационный рецидив составляет около 50% случаях [7].

В последние годы (2013 2017 гг.) в Республике Казахстан отмечается рост показателя заболеваемости ГЦК от 4,7 (2013г) до 5,5 (2017 г) случаев на 100 тыс. населения, тем не менее, показатель смертности имеет тенденцию к снижении от 4,2 (2013г) до 3,3 (2017г). В 2017 г. из наблюдаемых пациентов с ГЦК 82,3% умерли на конец года, что составило около 1000 пациентов. Пятилетняя выживаемость пациентов с ГЦК является наиболее низким по сравнению со злокачественными новообразованиями других локализации (23,7%) [8].

В развитии гепатоцеллюлярной карциномы общепризнанным считается персистирующая инфекция вируса гепатита B (HBV) и вируса гепатита С (HCV), приводящие к циррозу печени, с последующей трансформацией в рак. А также, афлатоксин B1 (AFB1) и жировая болезнь печени (алкогольная и неалкогольная) являются факторами риска развития ГЦК [9,10]. Образование ГЦК является результатом кумуляции генетических дефектов различного происхождения как в зрелых гепатоцитах, так и в стволовых клетках [11]. По данным полногеномного секвенирования в гепатоцеллюлярной карциноме первое место по частоте (35,2%) занимают мутации в онкосупрессорном гене р53, кодирующем протеин р53, на 2-м месте (15,9%) мутации в гене CTNNB1, кодирующем в-катенин [12].

Широкое внедрение в клиническую практику высокоинформативных лучевых методов исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография), а также их совершенствование способствовали улучшению выявления образований печени, становясь основными методами неинвазивной диагностики, следовательно своевременного определения вида последующего лечения ГЦК, а также прогноза злокачественного процесса [13]. Тем не менее, еще не полностью решены проблемы дифференциальной диагностики регенераторных, диспластических узлов и гепатоцеллюлярного рака у пациентов с циррозом печени [14]. Существуют сложности в дифференциации гепатоцеллюлярной аденомы и гепатоцеллюлярного рака. Некоторые трудности существуют и в выявлении новообразований печени на фоне диффузного или отграниченного жирового гепатоза [15].

Таким образом, проблемы своевременной и уточненной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы сохраняют свою актуальность и в настоящее время.

Целью данной обзорной статьи является изучение особенностей лучевых методов исследования в диагностике гепатоцеллюлярной карциномы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является доступным, неинвазивным, относительно дешевым, не обладающим ионизирующего излучения, а также удобным для пациента методом [16].

Низкая чувствительность УЗИ (от 33 до 96%) связывается некоторыми изменениями в печени пациента, способствующие ограничивать визуализицию печени (стеатоз, гетерогенная цирротическая паренхима), особенности опухоли (местоположение, инфильтративные формы,эхогенность опухоли и др.), а также оператор-зависимостью данного метода. Ряд исследователей утверждают, что показатели чувствительности и специфичности по УЗИ зависят от размеров и локализации опухоли. Обнаружение ГЦК размером < 1,0 см возможно лишь в 36,4% случаев, в то время как выявление узла размером более 2,0 см достигает 93,9% и в среднем составляет 78,5% [17, 18].

С помощью цветового допплеровского картирования и импульсной волновой допплерографии можно измерять параметры гемодинамики кровотока при очаговых поражениях печени. При ГЦК увеличен кровоток по печеночной артерии, который достоверно превышает норму. Считается что, чем больше размеры первичного рака печени, тем выше линейная и объемная скорости кровотока по сосуду [19].

Очаги ГЦК могут иметь разную эхоструктуру. ГЦК размером < 3 см представлена хорошо ограниченным гипоэхогенным образованием; опухоли > 3 см отличаются наличием стеатоза, кальцификации, некротических изменений и кровоизлияний и лоцируются как гиперэхогенные. При распространенном злокачественном процессе, благодаря использования допплеровской методики есть возможность определить сосудистую инвазию в печеночную артерию, портальную и (или) печеночные вены. Ценность УЗИ заключается также в обеспечении контроля при выполнении прицельной биопсии очагов в печени.

Разработанные методики внутривенного контрастирования при УЗИ (CEUS ^ntrast enhanced ultгasound) несомненно подняли данный метод на более высокий уровень, что повысило чувствительность и специфичность метода до 90,2% и 80,8 % соответственно [20], а диагностическую точность ГЦК до 89,3% при размерах опухоли менее 2 см и 100% при размерах более 2 см [21].

В качестве скринингового теста ГЦК, было показано, что чувствительность УЗИ варьирует от 58% до 89% и специфичность составляет > 90%. Однако на сегодняшний день только одно крупное рандомизированное контролируемое проспективное исследование Zhang et аі. было выполнено с применением УЗИ. В исследовании участвовали лица с хроническим гепатитом B с и без цирроза печени. УЗИ применяли в комбинации с альфа-фетопротеином (АФП) каждые 6 месяцев. Это исследование показало, что программа наблюдения привела к 37% снижение смертности от ГЦК [16,22]. Тем не менее, необходимо иметь в виду, что частота так называемых АФП-позитивных ГЦК не превышает 80 % , и только небольшая доля опухолеи (10-20 %) может быть выявлена по изменению уровня АФП на ранних стадиях развития [23].

При динамическом наблюдении группы риска (цирроз печени, хронические вирусные гепатиты В и С) рекомендуется проведение УЗИ каждые 6 месяцев. Данные рекомендации основываются на том, что для увеличения размера опухоли в 2 раза требуется от 80 до 117 дней. Более частое УЗИ с 3-месячным интервалом лишь не значительно увеличивают вероятность обнаружения очагов небольших размеров ГЦК [24].

Согласно данным Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (Атегісап Association foг Ше Study of Liveг Disease, AASLD) и Европейской ассоциации исследований печени (Association foг Ше Study of Ьіѵег, EASL), для корректной лучевой диагностики ГЦК следует использовать 4-х фазную компьютерную или магнитно-резонансную томографию с внутривенным контрастированием [16, 25].

Печень кровоснабжается за счет печеночной артерии (20%) и воротной вены (80%). Установлено, что узел ГЦК кровоснабжается больше всего печеночной артерией [26]. С помощью многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) с применением внутривенного (болюсного) контрастирования возможно подробно проследить все этапы перфузии печени. Из-за разной архитектоники сосудистой сети и скорости кровотока в нормальной паренхимой печени и патологических очагах выявляются значимые для диагностики отличия [27, 28].

При мультифазном КТ исследовании печени можно получить артериальную фазу (ранняя, поздняя), которая наступает через 25-30 сек после введения контрастного вещества (КВ); портальную венозную фазу (с 30-й сек); печеночную венозную фазу (паренхиматозная, с 40-60-й сек) и отсроченную фазу (3-5-й мин). Объем и скорость введения КВ 150-200 мл 2,5-5 мл/сек. Необходимая концентрация йодсодержащего КВ 370 мг/мл [29].

Около 70% случаях ГЦК является гиперваскулярной опухолью, и от 27 до 34% гиповаскулярной. Гиперваскулярная ГЦК лучше всего визуализируется в артериальную фазу (АФ) исследования и характеризуется диффузным, гетерогенным «усилением». В порто-венозную (ПВФ) и отсроченную фазы (ОФ) происходит «вымывание» контрастного вещества из опухоли и контрастирование капсулы, что считается классическим отображением ГЦК [25, 30]. Было определено, что в позднюю АФ в печени визуализируются гораздо больше очагов ГЦК, чем в раннюю [31]. Не менее важным фактором корректной диагностики ГЦК является и размер опухоли. По литературным данным, чувствительность в выявлении ГЦК различных размеров у пациентов с циррозом при КТ составляет 55 65% (и не превышает 40% для узлов <2 см), в то время как специфичность метода достигает 77 96% [32, 33].

По данным КТ и результатам иммуногистохимических исследований установлено, что гиперваскулярным является высокодифференцированный, а гиповаскулярным - низкодифференцированный ГЦК.

Гемодинамическая функциональность в узлах умереннодифференцированной опухоли значительно выше по сравнению с высокодифференцированной.

Низкодифференцированный вариант характеризуется снижением как общего числа сосудов, так и количества новообразованных сосудов, что лежит в основе перехода клеток на анаэробный путь функционирования [34].

При мультифазной КТ ГЦК может характеризоваться следующими признаками: на нативных сканах гиподенсивное или изоденсивное образование; артериальная фаза гиперденсивное образование или образование неоднородной плотности, капсула образования встречается в 30-67% случаев и визуализируется в виде изогиподенсивного ободка, центральный рубец линейной или лучистой формы структура в толще опухоли, который может быть обусловлен воспалением, некрозом или фиброзом; портовенозная фаза образование изоили гиподенсивное относительно нормальной печени; отсроченная фаза образование изоили гиподенсивное относительно печени, капсула и фиброзные септы относительно гиперденсивны [35, 36].

Особой методикой динамического исследования внутренних органов считается перфузионная КТ, которая является актуальной для дифференциальной диагностики, прогноза и оценки эффективности лечения при ГЦК. На основе перфузионной КТ лежит анализ гемодинамических процессов путем количественного моделирования кривых ослабления времени вокселя после болюсного контрастирования [37]. При перфузионной КТ получаются цветовые карты паренхимы печени, такие как contrast arrival delay (IRF-T0), blood flow (BF), blood volume (BV), mean transit time (MTT), hepatic liver perfusion (HLP), arterial liver perfusion (ALP), hepatic perfusion index (HPI) и др., благодаря которым повышается пространственное разрешение и количественная оценка ткани печени, тем самым улучшается визуализация измененных патологических участков печени [38].

Несмотря на высокую информативность перфузионной КТ, существуют некоторые недостатки, такие как артефакты от дыхания, разобщение артериального и портального кровотока, высокая доза облучения (от 12 до 20 серии сканирования), диапазон сканирования и др. [37].

Одним из последних достижении в технологии компьютерной диагностики является двухэнергетическая компьютерная томография (ДЭКТ). ДЭКТ отличается от обычной КТ использованием двух различных спектров фотонов рентгеновского излучения. Анализ поглощения двух спектров рентгеновского излучения позволяет получить дополнительную информацию о химическом составе тканей, поэтому этот метод называют также спектральной КТ [39]. Исследователи Qi Wang et al., используя ДЭКТ провели детальную оценку спектральных параметров новообразований печени, отмечая повышение эффективности КТ не только для выявления образований, но и для их дифференциальной диагностики. По данным исследователей, чувствительность и специфичность ДЭКТ в ГЦК — 65,9% и 59% соответственно [40].

Отмечается, что использование ДЭКТ повышает частоту выявления новообразований в печени различной степени васкуляризации, что способствует к дифференциации доброкачественных образовании от злокачественных [41, 42].

Магнитно резонансную томографию считают одним из лучших методов диагностики опухолей печени, особенно на фоне хронических заболеваний печени [43]. Основными преимуществами метода являются отсутствие лучевой нагрузки и высокая тканевая контрастность изображений. Как и при КТ, дифференциальная диагностика новообразований печени при МРТ основана в первую очередь на оценке особенностей их васкуляризации [44].

В ряде ретроспективных исследований, чувствительность и специфичность МРТ в диагностике ГЦК составил 68-91% и 87-97,7% соответственно [45]. По данным других авторов чувствительность МРТ зависит от размеров опухоли, следовательно составляет до 95% при очагах более 2 см, а при менее 2 см 62 78,4% [46].

В последнее десятилетие для МР диагностики образований в печени широко используются специальные гепатотропные контрастные препараты [Teslascan (Mn-DPDP, мангафодипир) GE Healthcare, Multi Hance (Gd-BOPTA, гадобената димеглумин) Bracco и Primovist (GdEOB-DTPA, гадоксетовая кислота) Bayer и др.]. Благодаря наличию в составе действующего вещества особой молекулярной (этоксибензильной) группы препарат селективно захватывается поверхностными рецепторами неизмененных гепатоцитов. Очаги сниженной или утраченной функции клеток печени не накапливают препарат или депонируют его значительно медленнее здоровой паренхимы органа. Следовательно, благодаря такой контрастности изображения возможно достаточно четко обнаружить новообразование, локализовать его и провести дифференциальную диагностику. При этом гепатоспецифическая фаза при использовании препарата гадоксетовой кислоты фиксируется раньше (через 10-20 минут против 1-2 часов по сравнению с другими препаратами) [47].

Roberts L.R. et al. по результатам мета-анализа получили, что чувствительность МРТ с применением экстарцеллюлярного агента в сравнении с мультифазной КТ при ГЦК были 75% и 61% соответственно. При сравнении данных МРТ с гадоксетовой кислотой и мультифазной КТ чувствительность методов составила 87% и 73% соответственно. Следовательно информативность МРТ с применением гадоксетовой кислоты выше, чем при МРТ с экстрацеллюлярным агентов и мультифазным КТ [48] .

Одним из важных и неотъемлемых режимов в МРТ очевидно стал DWI (diffusion weighted imaging). Установлено, что DWI обеспечивает информацией, отражающей клеточность ткани, целостность клеточных мембран и перфузию в микрокапиллярах [49]. Сила диффузионной взвешенности может быть изменена путем изменения параметра импульсной последовательности b-фактора (b-value, с/мм2). С повышением b-фактора происходит подавление перфузии. Высокие значения b (>500 с/мм2) дают информацию о степени диффузии, в связи с чем их используют для характеристики образований печени. Количественный анализ DWI осуществляется с помощью измеряемого коэффициента диффузии (ACD, apparent diffusion coefficient, мм2/с). Вычисленные значения ACD для каждого вокселя представлены в виде параметрической карты (ACD карта) [50].

DWI улучшает визуализацию очагов ГЦК у пациентов с циррозом, так как гетерогенность и повышенная интенсивность сигнала цирротической паренхимы, обусловленная узловой регенерацией и процессами фиброза, менее выражены на ДВИ по сравнению с Т21ВИ [51].

Имеются исследования, посвященные определению корреляции между значениями ADC опухоли и интенсивностью сигнала на DWI [52, 53] со степенью дифференцировки ГЦК. В работе A. Nishie at al. [54] низкодифференцированные ГЦК имели значения ADC достоверно ниже, чем высоко и умеренно дифференцированные ГЦК. Вероятно, это связано с различной методикой измерения ADC.

По данным V. Vandecaveye at al. диагностически значимым в выявлении и дифференциальной диагностике узлов ГЦК на фоне цирроза печени является отношение интенсивности сигнала ГЦК к паренхиме печени на ДВИ с b = 600 с/мм2, а не ADC очага [55]. DWI в дополнение к традиционной бесконтрастной МРТ,

способствует улучшению выявления гиперваскулярных узлов ГЦК [56]. Также МРТ с внеклеточными парамагнетиками в сочетании с DWI имеет большую чувствительность выявления ГЦК малых размеров (<2 см) на фоне цирроза печени, чем без DWI [57], в то время как при контрастном усилении гадоксетовой кислотой DWI не дают дополнительной информации в выявлении ГЦК малых размеров [58].

В частности, комбинация ряда семиотических МР-признаков (гипоинтенсивность в Т1ВИ, гиперинтенсивность при DWI, диффузное гетерогенное контрастирование всего объема опухоли в артериальную фазу и гипоинтенсивность отображения опухоли в гепатоспецифическую фазу) позволяет увеличить чувствительность, специфичность и точность метода до 100%, 91,7% и 97,1% соответственно [59,60]. Заключение. Таким образом, гепатоцеллюлярная карцинома является актуальной проблемой в структуре онкопатологии в мире и в Казахстане. Главным фактором, связанным с развитием ГЦК, является цирроз печени. Методы лучевой диагностики занимают важное место в диагностике ГЦК. УЗИ печени рассматривают как метод скрининга у лиц с высоким риском развития ГЦК. Согласно данным Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Европейской ассоциации исследований печени, для корректной лучевой диагностики ГЦК следует использовать мультифазную КТ или МРТ с внутривенным контрастированием экстрацеллюлярными контрастными веществами. Наличие и сочетание указанных признаков при мультифазной КТ позволяют в большинстве случаев уверенно диагностировать ГЦК даже без морфологический верификации.

Информативность МРТ существенно превосходит таковую при КТ и УЗИ за счет базовых принципов МРТ. При сравнении результативности применения методов УЗИ, КТ и МРТ у пациентов с очаговыми изменениями в печени, МРТ с внутривенным контрастированием гепатотропным препаратом гадоксетовой кислоты в сочетании с диффузионно-взвешенной МРТ следует считать наиболее ценным уточняющим диагностическим методом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Jemal А, Вгау F, СепЬег MM, еЬ аі. Global сапсег statistics // СА Сапсег J Clin. 2011. №61(2). Р. 69-90.
2. GLOBOCAN 2012. Еstimated сапсег iпcideпce, тогЬаІіЬу aпd ргеѵаіепсе worldwide in 2012. Simpte maps. http://globocaп.iarc.fr/Default.aspx
3. Lamarca A, Meпdiola M, Ваті^о J. НераЬосеІІиІаг сагсіпота: Expiring Ьһе ітрасЬ of еЬһпісіЬу оп тоіесиіаг Ьіоіоду / / Crit Rev Опсоі НетаЬоІ. 2016. №105. Р. 65-72 .
4. Tejeda-Maldoпado J, Garc^a-Juarez I, Aguirre-ValaСez J. Diagпosis aпd ЬгеаЬтепЬ of hepatocellular сагсіпота: Ап upСate // World J НераЬоІ. 2015. №7(3). Р. 362-376.
5. Зсһийе K, Borпscheiп J., Malfertheiпer P. Hepatocellular сагсіпота epidemiological trends aпd risk factors // DigDis. 2009. №27(2). Р. 80-92.
6. Акекгше S.F., McGlyпп K.A., Reichmaп M.E. Hepatocellular сагеіпота iпcideпce, тогІаІіЬу, aпd sur ѵіѵаі trends in Ьһе ЫпкеС States from 1975 to 2005 // J. Clin. Опсоі. 2009. №27. Р. 1485-1491.
7. Kulik LM, Chokechanachaisakul А. ЕѵаІиаЬіоп апС тападетепЬ of hepatocellular сагеіпота / / Clin L^r Dis. 2015. №19. Р. 23-43.
8. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2013-2017 гг. (статистические материалы КазНИИОиР Алматы 2014-2018.)
9. Bosetti C, Turah F, La ѴессЫа C. Hepatocellular сагеіпота еріСетіоІоду / / Best Prad Res Clin Gastroeпterol.2014. №28. Р. 753-770.
10. TejeСa-MalСoпaСo J, Garc^a-Juarez I, Aдuirre-ValaСez J, еЬ аі. Diagпosis апС ЬгеаЬтепЬ of hepatocellular сагсіпота: ап ирСаЬе / / WorlС J НераЬоһ 2015. №7(3). Р. 362-376.
11. Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С., Стукова Н.Ю. Гепатоцеллюлярная карцинома: взгляд врача общей практики / / ^^Піит MeС. 2011. №1. С. 38-45.
12. Кап Z, Zheпg Н, Liu X, Li S, Barber TD аЬ аі. Whole-geпome sequeпciпg іСепЬіАез гесигоепЬ тйайош> in hepatocellular сагсіпота / / Geпome Res. 2013. №23. Р. 1422-1433.
13. Trefyfov А.А., Каге^кауа NA, Karmazaпovsky G.G., Stepaпova YuA. RaСiological Сiagпosis of hepatocellular сагсіпота in patieпts with l^r dre^sis / / Diagпostic апС Iпteгveпtioпal RaСiology. 2014. №8(2-2). Р. 70-80.
14. Пек М. Диагностика, стадирование и лечение гепатоцеллюлярной карциномы (междисциплинарные рекомендации) // Фарматека. Специальный выпуск. 2012. №1. С. 50-56.
15. Campos J. T. Focal һерайс fosfons in GC-ЕОВ-ОТРА епһапсеС MRI: Ше atlas // Insights Ітадіпд. 2012. Ѵоі. 3, №5. P. 451-474.
16. Епгореап Associatioп Ғог Тһе StuСy Of Тһе L^r, Епгореап Orgaпisatioп Ғог Research АпС Тгеайтепй Of Caпcer. EASL-EORTC сііпісні ргасһсе guiСeliпes: тападетеп of hepatocellular сагсіпота // J Hepatol. 2012. №56. Р. 908-943.
17. Когеап L^r Caпcer StuСy Group (KLCSG), Ыаһопаі Caпcer Ceпter, Когеа (NCC) 2014 Когеап L^r Caпcer StuСy Group-Natioпal Caпcer Ceпter Когеа ргасһсе дшСеІіпе for Ше тападетеп of hepatocellular сагсіпота / / Когеап J RaСiol. 2015. №16(3). Р. 465-522.
18. Sato Т, Tateishi R, YoshiСa Н, Ohki Т, Masuzaki R, Ітатш’а J, et аі. UltrasouпС suгveillaпce for еагіу Сейсһоп of hepatocellular сагсіпота атопд patieпts with сҺгопіс hepatitis // C. Hepatol Int. 2009. №3. Р. 544550.
19. Bruix J., Shermaп M. Maпagemeпt of hepatocellular сагсіпота: ап арСаГС. АІехапСгіа (ѴА): Атегісап Associatioп for Ше StuСy of L^r Diseases. NY: 2010. 35 р.
20. Bleeker J.S., QueveСo J.F., Ғоіре А±. 'Maligпaпt’ perivascular еріһһеИоіС сеіі пеор^т: risk stratificatioп апС ^еа^еп strategies / / Sarcoma. 2012. Ѵоі.3. Р. 48-52.
21. Кіт S.A. Іп^аһераЕс Mass-foгming Сһоіапдіосагсіпот^: ЕпһапсетеП Райеш at Multiphasic CT, wrth Special Emphasis оп АЛегіаі ЕпһапсетепЬ Райегп Соггеіаһоп wrth СііпісораШоіодіс Fmdmgs // Radioіogy. 2011. Ѵоі. 260, №1. P. 148-157.
22. Lok AS, Steгling RK, ЕѵегИагЬ JE, et аі. Des-gamma-caгboxy ргоЬһготЬіп and alpha-fetopгotein as Ьіотагкега foг Ше еагіу detection of hepatoceііuіaг сагсіпота // Gastгoenteгoіogy. 2010. №138(2). Р. 493-502.
23. Ѵіііапиеѵа A, Mmgucz B, Ғогпег A, Reig M, Lіovet JM. Hepatoceііuіaг сагсіпота: поѵеі тоіесиіаг appгoaches foг diagnosis, pгognosis, and Шегару / / Аппи Rev Med. 2010. № 61. Р. 317-328.
24. Singaі А, Ѵоік ML, Waіjee А, Saіgia R, ffiggms P, Rogeгs MA, et аі. Meta-anaіysis: suгveiііance wrth uіtгasound foг еагіу^аде hepatoceііuіaг сагсіпота іп patients wrth ciггhosis / / Aіiment Рһагтасоі Тһег. 2009. №30. Р. 37-47.
25. Вгиіх J, Sheгman M. Management of hepatoceііuіaг сагсіпота: ап update // Hepatoіogy. 2011. Ѵоі. 53, №3. P. 1020-1022.
26. Wiіmanns C., Steinhaueг S., Gгossmann J., Ruf G. Sitedependent diffeгences іп сііпісаі, pathohistoіogicaі, and тоіесиіаг paгameteгs іп metastatic соіоп сапсег / / ІпЕ J. Віоі. Sd. 2009. №5(5). Р. 458-465.
27. Райн С., Мак Николас М., Юстейс С. Анатомия человека при лучевых исследованиях. М.: 2009. 180 с.
28. Туманова У.Н., Щеголев А.И. Васкуляризация гепато-целлюлярного рака // Архив патологии. 2015. №2. С. 50-55.
29. С.А. Бурякина, Г.Г. Кармазановский Печеночная гемодинамика и ее роль в болюсном контрастном усилении при дифференциальной диагностике образований печени.//Диагностическая и интервенционная радиология 2011. Т.5, №4. С. 103-109.
30. Воіод N, Andгeisek G, Оапсеа I, Mangгau A (2011) CT and MR ітадіпд of hepatoceііuіaг сагсіпота // J Gastгointest Liveг Dis. 2011. №20. Р. 181-189.
31. Faгges О. Maіignant tгansfoгmation of ііѵег adenoma: ап anaіysis of Ше ікегаШге // Dig. .5игд. 2010. Ѵоі. 27. P. 32-38.
32. Muгakami T, Ітаі Y, Okada M. иһі^оподгарһу, сотрШ^ tomogгaphy and тадпеЕс гesonance ітадіпд of hepatoceііuіaг сагсіпота: towaгd impгoved decisions / / Опсоіоду. 2011. №81(1). Р. 86-99.
33. Dokmak S. A singіe-centeг suгgicaі ехрегіепсе of 122 patients wrth singіe and тиіЕріе hepatoceііuіaг adenomas / / Gastгoenteгoіogy. 2009. Ѵоі.137, №5. P. 1698-1705.
34. Bektas H, Schгem H, Кіеіпе M. Ргітагу ііѵег Штога pгesentation, diagnosis and suгgicaі ^еа^епЕ London: 2013. 244 р.
35. Ж.Ж.Жолдыбай, Г.С.Ахметова Компьютерная томография в диагностике образований печени // Онкология и радиология Казахстана. Алматы: 2013. №13. С. 3-5.
36. Ameгican Соііеде of Radioіogy. Liveг Ітадіпд Repoгting and Data System, ѵегаіоп 2013.1. Avaiіabіe аЕ http://www. асг.огд/С^иаіку Safety/Resouгces/LIRADS/. Accessed Januaгy 8, 2014.
37. Одиі H, КапЕагсі M, Genc B, et аі. Рег^іоп CT ітадіпд of Ше ііѵег: гeview of сііпісаі арріісаЕо^ // Diagnostic ІпЬегѵ Radioі. 2014. №20. Р. 379-389.
38. Kanda T, Yoshikawa T, Оһпо Y, et аі. Рег^іоп measuгement of Ше whoіe иррег abdomen of patients wrth and without ііѵег diseases: ІпИіаі ехрегіепсе wrth 320-detectoг row CT // Еиг J Radioі. 2012. №81. Р. 2470-2475.
39. Е. А. Карлова, Н. А. Меркулова, А. С. Савельева, П. В. Малышкина Применение двухэнергетической компьютерной томографии для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы у пациентки с циррозом печени: случай из клинической практики // Лучевая диагностика и терапия 2015 №4(6). С. 69-74.
40. Wanд Q., SW G., Qi Х.еЬ аі. Q^^tat^ anaіysis of Ше d^^^^y CT ѵігШаі spectгaі сигѵе foг focaі ііѵег іesions chaгacteгization / / Еиг. J. Radioі.— 2014.— Ѵоі. 83 (10).— Р. 1759-1764.
41. Yu L., Leng S., McCoііough C. H. Duaі-eneгgy CT based топосһготаЕс ітадіпд // AJR.— 2012.— Ѵоі. 199, suppі 5. Р. 9-15.
42. Ramesh H. Resection foг hepatoceііuіaг сагсіпота // J. Оіп. Ехр. Hepatoі. 2014. №4(3). Р. 90-96.
43. Абдышев А.Ш., Багрянцев В.Н., Постанова О.Ю. Современный подход к диагностике и дифференциации первичного и метастатического рака печени // Тихоокеанский медицинский журнал. 2011. №3(45). С. 80-82.
44. Зубарев А.В., Федорова Н.А. Является ли ультразвук конкурентом КТ/МРТ? // Вестник МЕДСИ. 2011. №10. С. 22-27.
45. Gomez D., Lobo D.N. Maіignant ііѵег Штога // .5игдегу. ОхҒогсІ: 2011. Ѵоі. 29, №12. Р. 632-639.
46. Kwon H. J., Вуип J. H., Кіт J. Y., Нопд G. S., Won H. J., Shm Y. M., et аі. Diffeгentiation of sR^n (</=2 ст) hepatoceііuіaг caгcinomas &от smaіі Ьепідп noduіes іп сіггһоЕс ііѵег оп gadoxetic acid-enhanced and diffusion-weighted тадпеЕс гesonance images // Abdom Ітадіпд. 2015. №40(1). Р. 64-75.
47. Медведева Б.М., Лукьянченко А.Б. Возможности МРТ в диагностике гепатоцеллюлярного рака у пациентов с циррозом печени // REJR. 2013. №2. С. 63-66.
48. Roberts LR, Sirlin CB, Zaiem F, Almasri J, Prokop LJ, Heimbach JK, Murad MH, Mohammed K Imaging for the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma: a Systematic Review and Meta-analysis // Hepatology. 2018. №67(1). Р. 401-421.
49. Chandarana H., Taouli B. Diffusion and perfusion imaging of the liver // Eur. J. Radiol. 2010. №76(3). Р. 348-358.
50. Galea N., Cantisani V., Taouli B. Liver lesion detection and characterization: role of diffusion-weighted imaging // J. Magn. Reson. Imaging. 2013. №37(6). Р. 1260-1276.
51. Parikh T. et al. Focal liver lesion detection and characterization with diffusion_weighted MR imaging. Comparison with standard breath_hold T2_weghted imaging / / Radiology. 2008. №246(3). Р. 812-822.
52. Nasu K., Kuroki Y., Tsukamoto T. et al. Diffusion-weighted imaging of surgically resected hepatocellular carcinoma: imaging characteristics and relationship among signal intensity, apparent diffusion coefficient, and histo pathologic grade // Am. J. Roentgenol. 2009. №193(2). Р. 438-444.
53. Muhi A., Ichikawa T., Motosugi U. et al. High-b-value diffusion-weighted MR imaging of hepatocellular lesions: estimation of grade of malignancy of hepatocellular carcinoma // J. Magn. Reson. Imaging. 2009. №30(5). Р. 1005-1011.
54. Nishie A., Tajima T., Asayama Y. et al. Diagnostic performance of apparent diffusion coefficient for predicting histological grade of hepatocellular carcinoma // Eur. J. Radiol. 2011. №80(2). Р. 29-33.
55. Vandecaveye V., De Keyzer F., Verslype C. et al. Diffusionweighted MRI provides additional value to conventional dynamic contrast-enhanced MRI for detection of hepatocellular carcinoma // Eur. Radiol. 2009. №19(10). Р. 2456-2466.
56. Mori Y., Tamai H., Shingaki N. et al. Detection of hypervascular hepatocellular carcinoma with non-enhanced magnetic resonance imaging including diffusion-weighted imaging // GHR. 2013. №2(3). Р. 473-478.
57. Xu P.J., Yan F.H., Wang J.H. et al. Added value of breathhold diffusion-weighted MRI in detection of small hepatocellular carcinoma lesions compared with dynamic contrastenhanced MRI alone using receiver operating characteristic curve analysis // J. Magn. Reson. Imaging. 2009. №29(2). Р. 341-349.
58. Zhao X.T., Li W.X., Chai W.M., Chen K.M. Detection of small hepatocellular carcinoma using gadoxetic acidenhanced MRI: Is the addition of diffusion-weighted MRI at 3.0T beneficial? // J. Dig. Dis. 2014. №15(3). Р. 137-145.
59. Медведева Б.М. Нозологическая стратегия лучевой диагностики опухолей печени: Автореф. дис. ... др.мед.наук М., 2015. 43 с.
60. Piana G., Trinquart L., Meskine N. et al. New MR imaging criteria with a diffusion-weighted sequence for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in chronic liver diseases // J. Hepatol. 2011. №55(1). Р. 126-132.