В работе проведен анализ эффективности применения PRP в заживлении послеоперационных ран мягких тканей челюстно-лицевой области с помощью определения интерлейкинов в раневом экссудате.
Были исследованы 100 пациентов от 18 до 60 лет отделения «Челюстно-лицевой хирургии №1» городской клинической больницы №5г. Алматы, поступивших в плановом порядке с целью проведения пластических и реконструктивных операций с 2017 по 2018 г. Оценка результатов применения PRP проводилась при помощи определения цитокинов IL-Ів, TNFa, IL-6 в серозном отделяемом послеоперационных ран на 1-е, 3и и 5-е сутки методом иммуноферментного анализа.
Повышение концентрации IL-1 и TNF-a в основной группе в 1-е сутки после операции можно оценить, как активацию фазы воспаления за счет инициации миграции клеток в результате действия факторов роста, содержащихся в PRP. Увеличение цитокинов IL-1 и TNF-a на 5-е сутки в основной группе в сочетании с объективными данными свидетельствовало об активации фазы пролиферации.
Введение.
Одной из проблем хирургии является разработка эффективных методов оптимизации заживления послеоперационных ранмягких тканей, особенно у пациентов с риском развития осложнений в раннем послеоперационном периоде [1]. Аутологичная богатая тромбоцитами плазма (PRP) эффективно зарекомендовала себя в лечении ран различной этиологии [2, 3].PRP - это концентрат тромбоцитов, индуцирующий регенерацию тканей и заживление ран [4]. PRP содержит факторы роста, механизм действия которых заключается в молекулярной и клеточной индукции нормального процесса ранозаживления[5,6].
Экссудат послеоперационных ран содержит провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1в (IL-1P), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли альфа (TNFa)[7]. Связь между пролиферацией фибробластов и локальным увеличением концентрации провоспалительных цитокинов в ранахбыла найдена в исследовании Ыоши др. [8].С помощью локального определения цитокинов в экссудате послеоперационных ран можно судить не только о воспалительной фазе процесса заживления ран, но и об интенсивности пролиферативной фазы.
Цель исследования: анализ эффективности примененияPRP в заживлении послеоперационных ран мягких тканей челюстно-лицевой области с помощью определения интерлейкиновв раневом экссудате.
Материалы и методы.
Нами были исследованы 100 пациентов (50 пациентов основной группы, 50 пациентов группы сравнения) от 18 лет и старше отделения «Челюстно-лицевой хирургии №1» городской клинической больницы №5г. Алматы, поступивших в плановом порядке с целью проведения пластических и реконструктивных операций с 2017 по 2018 г.
Внутри каждой группы у участников исследования при помощи математического моделирования с использованием формулы дискриминантного анализа было произведено прогнозирование риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.
У всех пациентов основной группы с целью оптимизации заживления послеоперационных ран мягких тканей челюстно-лицевой области была применена аутологичная богатая тромбоцитами плазма (PRP). Получение PRPпроводилось по методике Ахмерова. Забор крови осуществлялся в объеме от 9 до 27 мл с помощью иглы-катетера в вакуумные пробирки, затем кровь центрифугировали в течение 5 минут со скоростью вращения 3000 об/мин [9]. Инъекции плазмы проводились в конце оперативного лечения интрадермально после наложения швов на рану, отступя от края раны 0,5 см в виде папул на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Лечение пациентов группы сравнения проводилось согласно Протоколу МЗ РК, которое являлось идентичным лечению пациентов основной группы в послеоперационном периоде и включало следующее: ежедневные перевязки с антисептическими растворами, Таблица 1 Концентрация провоспалительных цитокинов IL-1ft, TNFa и IL-6 в раневом экссудате (pg/mL) антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия цефалоспоринового ряда, назначение анальгетиков, назначение фунгицидного препарата по схеме на фоне антибактериального лечения.
Оценка результатов применения PRP проводилась при помощи иммуноферментного анализа - определения провоспалительных цитокинов IL-1e, TNFa, IL-6 в серозном отделяемом послеоперационных ран на 1-е, 3-и и 5-е сутки сэндвич-методом с помощью реактивов «Вектор-Бест» (Россия) по методике Беляевой О.В. Стерильные диски диаметром 5,0 мм, сделанные из хроматографической бумаги, помещали на послеоперационную раневую поверхность. После пропитывания дисков жидким содержимым, их сушили на воздухе при комнатной температуре, помещали в пластиковые стерильные пробирки, разбавляли 1 см3 нормального физиологического раствора. Учитывалась множественность разбавления элюгированного материала при расчете концентрации провоспалительных цитокинов [10].
Результаты исследования.
Концентрация IL-1e, TNFa и IL-6 в раневой жидкости в основной группе через 2 часа и на 1й день после операции была выше, чем в контрольной группе, что подтверждает факт стимуляции воспалительной фазы в послеоперационной ране за счет PRP. На 3-й день не было существенной разницы между концентрацией цитокинов IL-1e, TNFa в группах основной и контрольной, но уровень IL-6 был в 3 раза выше в основной группе, хотя закономерно уровень цитокинов в обеих группах снизился по сравнению с первыми сутками после операции. На 5-й день наблюдалось увеличение концентрации IL-1P и TNFa в основной группе (Таблица1). Увеличение концентрации цитокинов IL-1P и TNFa объективно сопровождалось видимым заживлением ран. В контрольной группе уровень IL-1P и TNFa цитокинов был ниже на 5й день. Концентрация ^-6,наоборот,была выше, что свидетельствовало об удлинении фазы воспаления. Статистическую значимость анализировали с помощью теста Манна-Уитни U. P<0,05 считалось статистически достоверным.
Обсуждение и заключение.
Определение концентрации интерлейкиновв серозном отделяемом ран было описано в ряде исследований. Концентрация IL-1e, TNF-a и IL-6 в раневомотделяемом закономерно увеличивается после операции [7]. IL-1P не обнаруживается в неповрежденной коже. Синтез данного цитокина происходит в течение 30-90 минут в области поврежденных тканей [11].IL-1 и TNFa выделяются кератиноцитами сразу после нанесения повреждения [12]. По данным DiVitаи др. (2006) IL-1 увеличивается у пациентов на первый и второй послеоперационные дни [13]. Синтез IL-1 необходим для развития местного воспаления и для реакции острой фазы. Основными клетками, продуцирующими IL-1 после повреждения кожи, являются нейтрофилы, моноциты и макрофаги. Данные факт объясняет увеличение концентрации IL-1 и TNFa в основной группе и группе сравнения. Применение PRP увеличивает
концентрацию факторов роста в послеоперационной ране, что приводит к миграции клеток в очаг поражения, которые синтезируют IL-1 и TNFa. Еѵегізи др. (2007) в своем исследовании подтверждают, что в первые 2 дня заживления ран воспалительный процесс инициируется миграцией нейтрофилов [14]. В дальнейшем увеличение концентрации IL-1 и TNFa, особенно на 5-й день коррелирует с увеличением фибробластов и уменьшением числа нейтрофилов, что является сигналом начала фазы пролиферации, а сохранение высоких показателей концентрации IL-6 свидетельствует о выраженности и удлинении фазы воспаления.
Выводы.
На основании результатов исследования можно сделать вывод, что использование аутологичной богатой тромбоцитами плазмы с целью заживления послеоперационных ран мягких тканей челюстно-лицевой области у
|
Время |
Группа |
|||
|
Основная(n=50) |
Сравнения (n=50) |
P (U Test) |
||
|
IL-1P |
1 сутки |
35,9±15,1 |
27,1±10,5 |
<0,05 |
|
3 сутки |
7,4±2,3 |
7,4±2,5 |
<0,05 |
|
|
5 сутки |
25,4±12,1 |
17,8±6,9 |
<0,05 |
|
|
TNF-a |
1 сутки |
100,3±24,1 |
96,8±14,4 |
<0,05 |
|
3 сутки |
19,5±8,4 |
24,1±7,1 |
<0,05 |
|
|
5 сутки |
37,8±13,3 |
28,8±12,4 |
<0,05 |
|
|
IL-6 |
1 сутки |
73,4±6,1 |
100,8±16,7 |
<0,05 |
|
3 сутки |
29±18,7 |
88,7±18,6 |
<0,05 |
|
|
5 сутки |
17,3±2,6 |
100,6±5,6 |
<0,05 |
|
пациентов основной группы оказывает положительный лечебный эффект. При этом повышение концентрацииМ-1 и TNF-a в первые сутки в основной группе можно оценить как активацию фазы воспаления за счет инициации миграции клеток за счет действия факторов роста, содержащихся в PRP. Увеличение цитокинов IL-1 и TNF-a на 5-е сутки в сочетании с объективными данными свидетельствует об активации фазы пролиферации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Оганесян А.Р. Систематизация ошибок в практике реконструктивной хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. № 4. С. 123-124.
- Salcido RS., Autologous platelet-rich plasma іп сһгопіс wounds. / / Adv Skm Wound Care. 2013. №26(6). Р. 248-254.
- Wang L., Gu Z., and Gao C., Platelet-rich plasma for treatmg acute wounds: a meta-anlysis // Zhonghua Yi XueZaZhi. 2014. vol. 94, №28. Р. 2169-2174.
- Robert E. Marx Platelet-reach plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? // top^^de^is^. 2001. Vol.10, №4. Р. 225 228.
- Просянникова Н.В. Аутологичная, богатая тромбоцитами плазма в лечении язвенных поражений нижних конечностей: Дисс. ... канд.мед.наук М., 2014. 124 с.
- Wang L, Gu Z, Gao C. Platelet-rich plasma for treatmg acute wounds: a meta-anlysis // Zhonghua Yi XueZaZhi. 2014. №28. Р. 2169-2174.
- Yager DR, Kulma RA, Gilman LA. Wound fluids: a wmdow mto the wound environment? // Mt J Low Extrem Wounds. 2007. №6(4). Р. 262-272.
- Moue M, Zhou LJ, Gu^i H, Ono I, IKmeko F. Effects of cytokmes іп bum blister fluids on fibroblast proliferate and their mhibite with the use of ^^raUz^ a^ibodies // Wound Repair Regern 1996. №4. Р. 426-432.
- Ahmerov R. Regenerative medicme based on autologous plasma. Technology Plasmoliftmg TM. SPb.: 2014. Р.160-168.
- Беляева О.В., Кеворков Н.Н. Влияние комплексной терапии на показатели местного иммунитета больных пародонтитом // Цитокины и воспаление. 2002. Т.1, №4. С. 34-37.
- Gohel MS. The relationhip between cytokme concentrations and wound healmg іп chromc venous ulcerate // J VascSurg. 2008. №48. Р. 1272-1277
- Pastar I, Stojadevic O, Үіп NC, Ramirez H, Nusbaum AG, Sawaya A, Patel SB, Khalid L, Isseroff RR, TomicCamc M. Epithelializate іп Wound Healmg: A Comprehenive Review / / Adv Wound Care. New Rochelle:
- №3(7). Р. 445-464.
- Di Vita G. Modification іп the producte of cytokmes and growth factors іп dramage fluids followmg mesh impetate after mcisionl hernia repair // The American Journal of Surgery. 2006. №191. Р. 785-790.
- Everts PA, Overdevest EP, Jakimowicz JJ, Oosterbos CJ, Schбnberger JP, Kriape JT, van Zundert A.. The use of autologous platelet-leukocyte gels to enhance the healmg process іп surgery, a review / / Surgical Endoscopy. 2007. Vol.21, Issue 11. Р. 2063-2068.