Программа управления заболеванием: хроническая сердечная недостаточность

Ежегодно наблюдается рост хронической сердечной недостаточности, выявлено, что 4% населения в возрасте старше 55 лет и до 13% в возрасте 75 лет заболевают ХСН. Более того, по Европейским оценкам, по меньшей мере 10 миллионов случаев заболеваемости регистрируется ежегодно 0,4-2%. В США 5 миллионов человек имеют ХСН, и частота новых диагностированных случаев составляет 550000 в год. По данным Нью-Йоркской ассоциации сердца почти у одной трети из этих пациентов зафиксирован класс III или IV. В борьбе с последствиями ХСН за последние годы достигнуты прогресс как для пациентов, так и для их членов семей. Медицинская стратегия по модификации поведение человека в отношении здоровья может эффективно улучшить физическую и психологическую ситуацию помочь пациентам восстановить продуктивное участие и функционировать в обществе и еще больше минимизировать прогрессирование заболевания у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Введение: Сердечная недостаточность представляет собой сложный клинический синдром, состоящий из симптомов и признаков, которые предполагают ухудшению состояния сердца, поддерживающего физиологическую циркуляцию. Признаки сердечной недостаточности могут быть вызваны легочным и системным застоем, структурными отклонениями, вызывающими сердечную недостаточность, структурными отклонениями, вызванными сердечной недостаточностью или осложнениями терапии [1].

Ежегодно наблюдается рост хронической сердечной недостаточности, например в проведенном исследований из Роттердама выявлено, что 4% населения в возрасте старше 55 лет и до 13% в возрасте 75 лет заболевают ХСН [2-4]. Более того, по Европейским оценкам, по меньшей мере 10 миллионов случаев заболеваемости регистрируется ежегодно 0,42% [5]. В США 5 миллионов человек имеют ХСН, и частота новых диагностированных случаев составляет 550 000 в год [6]. В Швеции распространенность составляет 2-3%, то есть 180000 300000 шведов в возрасте > 75 лет имеют ХСН. Частота новых диагностированных случаев составляет около 30 000 в год [7].

По данным Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) почти у одной трети из этих пациентов зафиксирован класс III или IV. ХСН часто характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния и частыми осложнениями заболеваниями, прогноз очень низок, где 4летняя смертность составляет 50%; среди тяжелой формы ХСН, более 50% умирают в течение года[8]. Лица 55 лет и старше имеют 5летнюю выживаемость 35% после постановки диагноза [9]. В ретроспективных исследованиях однолетняя смертность после госпитализации составила от 24 до 61% у пациентов старшего возраста, страдающих от сопутствующих заболеваний [10].

Из-за тенденции изменения структуры возраста населения, прогнозируется значительное увеличение количество новых случаев к году 2020 (31% мужчин и около 17% женщин) с ХСН. Ожидается, что госпитализация, связанная с основным диагнозом ХСН увеличиться на 34% у мужчин и 12% у женщин к 2020 году [11]. Консервативные оценки предполагают, что более 50% случаев имеют AHA прогнозирует, что число людей с ХСН увеличится на 25% к 2030, а общие прямые затраты на ХСН увеличатся на 215% [12]. Согласно Leventhal, Riegel, Carlson и DeGeest, «несмотря на улучшение медикаментозной терапии за последние несколько десятилетий, до 47% лиц выписанные после госпитализации переходили в стадию декомпенсированной ХСН в течение 90 дней. Важнейшее значение имеет то, что примерно половина переходов в более осложненное состояние по всему миру считаются предотвратимыми. Неспособность адекватно соблюдать предписанный план лечения был идентифицирован как причиной в подавляющем большинстве случаев перехода в состояние осложнения декомпенсации.

Сердечная недостаточность представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения и, несмотря на оптимальную медицинскую терапию, заболеваемость и смертность остаются высокими [13]. Лечение ХСН является дорогостоящим, а промышленно развитые страны тратят 2-4% своего годового бюджета на здравоохранение исключительно на это заболевание. Если эти проценты будут экстраполированы на австрийскую систему здравоохранения, ежегодные расходы на ХСН могут оцениваться примерно в 350 млн. евро. Учитывая, что примерно две трети расходов на здравоохранение обусловлены внутрибольничным лечением ХСН, повторная госпитализация существенно способствует огромному общему экономическому бременю заболевания [14].

В Швеции ХСН является наиболее распространенной причиной госпитализации пациентов старше 65 лет, и ежегодные расходы составляют около 2,0-2,6 млрд. шведских крон, что составляет около 2% от Шведского бюджета здравоохранения, где 70-75% бюджета используется институционально для ухода за пациентами [15].

Методы исследования: для изучения мирового опыта внедрения программ управления заболеванием по ХСН нами проведен обзор из базы данных Pubmed, по ключевым словам: managementprogram, heartfailure, chronicdisease, effectiveness, nurse, multidisciplinaryteamи др. Поиск проводился литературы на английском и русском языке, ограничений по датам поиска не было.

Результаты: Основной причиной госпитализации является неспособность быстро обратиться за медицинской помощью из-за неспособности распознать изменения симптомов, неадекватное внимание к диете и лекарственной терапии [16]. Bruce с соавторами определили «уход на дому» является приемлемой моделью, эффективной, безопасной и связанной с удовлетворенностью пациентов технологии [17]. В недавнем обзоре метаанализа 29 рандомизированных исследований было включено в анализ более 5000 пациентов с ХСН из США [18]. В этом исследовании средний возраст пациентов составил от 56 до 80 лет, а интервал вмешательства составлял от 1 до 30 месяцев. Этот обзор продемонстрировал управление пациентами с помощью междисциплинарных программ с 27% снижением числа случаев, связанных с ХСН, и 43% при госпитализации по всем причинам. Хотя ни одно из этих исследований не включало формальный анализ экономической эффективности, большинство исследований сообщили о сокращении затрат за счет вмешательств, в то время как несколько исследований сообщили о нейтральности затрат.

Роль мультидисциплинарной команды медицинских профессионалов для пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Медицинская стратегия по модификации поведение человека в отношении здоровья может эффективно улучшить физическую и психологическую ситуацию помочь пациентам восстановить продуктивное участие и функционировать в обществе и еще больше минимизировать прогрессирование заболевания у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями.

Phillips соавторами изучили исследования с различными междисциплинарными программами управления пациентов с ХСН (наблюдение по телефону, уход на дому или в клинике, участие фармацевта и кардиологов) и обнаружили, что общий компонент в 83% исследований было ориентировано на медсестру обучающего пациента с ХСН [19]. Таким образом, в литературе существует убедительные доказательства того, что можно значительно снизить показатели повторной госпитализации и издержки, а также увеличить качество жизни пациентов с ХСН, используя модель ухода на дому. Принимая во внимание большое значение расходов на больницу, необходимо найти способы лечения ХСН, которые уменьшают потребность в стационарной помощи.

В повседневной практике различные специалисты здравоохранения занимаются уходом за пациентами с ХСН. В некоторых программах ХСН установлено официальные взаимоотношения между кардиологом и медсестрой и поддерживающих специалистов, такие как диетологи, физиотерапевты и / или социальных работников. Однако в других программах эти контакты менее формальны и иногда трудно организовать[20]. Поставщики медицинских услуг в программе управления ХСН в Нидерландах в 2003 году обнаружили, что 85 из 142 больниц (60%) имели формы программ управления ХСН (определяется как программа, обеспечивающая скоординированное и комплексное лечение и уход, специально предназначенный для пациентов с сердечной недостаточностью) [21].

В дополнение к сотрудничеству кардиолога и медсестры, существующие программы ХСН также включали диетологов, физических психотерапевтов, социальных работников, ВОП, медсестер по уходу на дому и психологов. Только в нескольких программах участвовал фармацевт или реабилитационный врач.

Итальянская группа описала последствия многопрофильной командной работы, состоящая из кардиолога, 4 медсестер по ХСН, 2 физиотерапевта, диетолог, психолога и социального помощника. Члены команды работали над профилактикой и функциональное восстановление последствий нестабильности болезни и оптимизации лечения и ухода. Этот командный подход значительно сократил смертность и заболеваемость ХСН у пациентов, более одного года (p >0.001) [22].

В большинстве стран пациенты должны посетить аптеку или фармацевта для получения лекарств, поэтому представляется логичным включать фармацевтов в междисциплинарные вмешательства. Роль фармацевтов, сосредоточены улучшении знаний пациентов о препарате и ее приеме, в то время как роль врачей в выборе надлежащего лекарства и дозировки. Два исследования, оценивающие эффект интенсивной программы консультирования по медикаментам фармацевтов, показал улучшение соответствия, функциональные способности пациента и снижение симптомов [23].

Было изучено, что психосоциальные факторы позволяют прогнозировать заболеваемость и смертность пациентов с ХСН [24]. В частности, тревога, депрессия, социальная поддержка и качество жизни связаны независимо от факторов медицинского риска заболеваемости и смертности у пациентов с сердечной недостаточностью в целом, а также особенно в ХСН [25]. Депрессия часто упускается из виду у пациентов с ХСН из-за перекрывающихся признаков и симптомов, такие как апатия или усталость [26]. Психологи могут играть важную роль помогая пациентам и родственникам справляться с последствиями ХСН и помочь кардиологам и медсестрам ХСН в выявлении и поиске тонких симптомов депрессии у пациентов с ХСН на ранней стадии [27].

Независимо от модели программы управления ХСН, тесное сотрудничество между первичными уходами и командой больницы играет важную роль.

Решение о том, кто должен участвовать в программе управления ХСН должны определяться результатами и критериями оптимального ухода. Рекомендуемые компоненты программы управления пациента с ХСН включает:

1. Обеспечение оптимальной диагностики
2. Оптимизация лечебной терапии с рекомендациями
3. Использование командного подхода
4. Наблюдение, особенно бдительное наблюдение в течение 10 дней после выписки
5. Планирование лечения и госпитализации
6. Расширение доступа к медицинскому обслуживанию
7. Интенсивное образование и консультирование
8. Стационарные и амбулаторные лечения (на дому)
9. Внимание к поведенческим стратегиям
10. Устранение барьеров на соответствие
11. Раннее внимание к признакам и симптомам (например, телемониторинг)
12. Гибкий мочегонный режим
13. Программа упражнений

Роль медицинских сестер в обучении принципов самоуправлению пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Чтобы снизить затраты на лечение ХСН, необходимо предоставить пациентам необходимое образование для эффективного лечения их болезни [28]. Многочисленные исследования поддерживают эффективность предоставления образования пациентам с ХСН для уменьшения числа госпитализации, улучшить знание самообслуживания и повысить качество жизни [29]. Например, в США AHA обеспечивает руководство по самообслуживанию пациентов с ХСН. Они рекомендуют преподавание в нескольких различных областях: соблюдение приема лекарств, ограничение жидкости и натрия, мониторинг веса, мониторинг признаков и симптомов сердечной недостаточности, снижение употребление алкоголя и прекращение курения, а также упражнения [30]. Однако медсестры не всегда готовы обучать пациентов, потому что они могут не знать основные вопросы касательно ХСН [31].

Исследования показали, что обеспечение всестороннего обучения пациентам ХСН, которое фокусируется на улучшении самообслуживания, повышает качество жизни пациентов и уменьшает расходы [32]. В частности, «медсестры могут внести свой вклад по работе с пациентами касательно вопроса факторов риска и оказания доступности для устойчивой консультации» (Институт Джоанны Бриггс). Для медсестер эффективных педагогов в самопомощи пациентов с ХСН, они должны быть осведомлены с принципами самоуправления пациентов с ХСН.

Bandura пишет: «Если люди не полностью убеждены в своих личной эффективности, они подрывают их усилия в трудных ситуациях и с готовностью покидают навыки, которым их учили, когда они страдают от обращений или не получают быстрых результатов » [33].

В 2004 году, McAlister и др. опубликовал результаты систематического обзора имеющейся литературы по лечению пациентов с ХСН с высоким риском повторной госпитализации [34]. Из 29 исследований, включенных в их обзор, семнадцать включили медсестринское обучение пациентов в качестве первичного вмешательство. Большинство других конкретно упомянули, что медсестры являются частью процесса лечения. Медсестры были важными компонентами во всех этих исследованиях, так как они имеют наибольший контакт с пациентами с ХСН, и являются основными поставщиками консультирования пациентов и обучения.

Тем не менее, некоторые исследования показывают, что медсестры не могут быть достаточно образованы в обучении пациентов по принципам самопомощи пациентов с ХСН, и им может не хватать признание об их дефиците знаний. Для того, чтобы пациенты были успешны в управлении своим состоянием при ХСН, медсестры должны быть эффективными и знающими педагогами.

В Республике Казахстан лидирующие позиции по заболеваемости и причины смертности остается за сердечно-сосудистыми заболеваниями. Обеспечение медицинской реабилитации пациентам с ХСН проводиться на основании утвержденный приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 декабря 2013 года № 759 Стандарт организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан.

С целью снижения осложнения заболеваемости пациентов с ХСН в стране с 2013 года в пилотных регионах начат программы управления заболеванием для пациентов с ХСН. В настоящее время происходит постепенная диссеминация программы по республике.

В соответствии отчета МЗ РК 2016 года внедрение ПУЗ продолжено дополнительно в 5 новых регионах: в городе Астана, Алматы, Западно-Казахстанской, Карагандинской,

Костанайской областях. В настоящее время подписаны соглашения об участии в ПУЗ с 3393 пациентами, из них: 1388-с артериальной гипертензией, 432-с хронической сердечной недостаточностью, 1573-с сахарным диабетом 2 типа, в 23-х медицинских организациях 7-ми пилотных регионов РК, где внедряется ПУЗ. Положительные результаты выявлены с внедрением программы управления заболеванием в пилотных областях, такие как:

• уменьшение количество экстренных госпитализаций в 2 раза
• 75% пациентов с артериальной гипертензией отмечается стабилизация артериального давления[35].

В настоящее время программы управления заболеванием внедряются повсеместно во всех 16 регионах республики. Внедрение программ управления заболеванием позволяет вовремя длительного взаимодействия профессионалов здравоохранения с пациентами ХСН сформировать у них навыки самоконтроля, самопомощи и уверенности в достижении поставленных целей в плане укрепления, профилактики осложнения и сохранения здоровья.

Заключение: В борьбе с последствиями ХСН за последние годы достигнуты прогресс как для пациентов, так и для их членов семей. Все участника процесса согласились с тем, что междисциплинарный подход необходим как лечению, так и к уходу для улучшения результатов состояния пациентов, включая использование медицинских услуг и связанные с ними издержки, качество жизни и смертности. Тем не менее, по-прежнему активно обсуждаются оптимальные подходы основополагающих механизмов успеха этих программ. В дополнение к обсуждению механизмы успеха программ ХСН, еще одна задача является участие оптимального сочетания профессионалов медико-санитарной помощи. В настоящее время в мире не существует общего подхода к обеспечению структурированного лечения заболеваний для пациентов с ХСН.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Chronic Heart Failure: National Clinical Guideline for Diagnosis and Management in Primary and Secondary Care: Partial Update [Internet]. NICE Clinical Guidelines, No. 108. National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians (UK), 2010. 564 р.
2. Mcmurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / / Eur Heart J. 2012. №33(14). Р. 1787-1847.
3. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure / / Heart. 2007. №93(9). Р. 1137-1146.
4. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MC, Straus SM, Hofman A, Deckers JW, et al. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study // Eur Heart J. 2004. №25(18). Р. 1614-1619.
5. Swedberg, K., Cleland, J., Dargie, H., Drexler, H., Follath, F., Komajda, M., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: Executive summary: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology / / EurHeart J. 2005. №26. Р.1115-1140.
6. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics. Dallas, TX: American Heart Association, 2005. 128 р.
7. The Swedish National Board of Health & Welfare. Guidelines for Cardiac caremedical facts. Stockholm: 2005. 187 р.
8. Cleland, JGF., Gemmell, I., Khand, A., Boddy, A. Is the prognosis of heart failure improving? / / Eur J Heart Fail. 1999. №1. Р. 229-241.
9. Gysele, S., Bleumink, AM., Knetsch, M., Sturkenboom, S., Straus, Hofman, A., et al. (2004). Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure: The Rotterdam Study // Eur Heart J. 2004. №25. Р. 1614-1619.
10. Jong, P., Vowinckel, E., Liu, PP., Gong, Y., Tu, JV. Prognosis and Determinants of Survival in Patients Newly Hospitalized for Heart Failure: A Population-Based Study / / Arch Int Med. 2002. №162. Р. 1689-1694.
11. Blackledge, HM., Tomilinson, J., Squire, IB. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure; survival trends in 12 220 index admissions in Leicestershire 1993-2001. / / Heart. 2003. №89. Р. 615-620.
12. Heidenreich, P., Trogdon, J., Khavjou, O., Butler, J., Dracup, K., Ezekowitz, M., & ... Woo, Y. Forecasting the future of cardiovascular disease in the United States: a policy statement from the American Heart Association // Circulation. 2011. №123(8). Р. 933-944.
13. Jhund PS, Macintyre K, Simpson CR, Lewsey JD, Stewart S, Redpath A, et al. Long-term trends in first hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5.1 million people / / Circulation. 2009. №119(4). Р. 515-523.
14. Braunschweig F, Cowie MR, Auricchio A. What are the costs of heart failure? / / Europace. 2011. №13, Suppl 2. Р. 13-17.
15. European Medicines Agency. (2004). Evaluation of Medicines for human use. URL: http:// www.emea.eu.int/pdfs/human/ewp/298603en.pdf. (Retrieved 070910) 61
16. Chin, MH. and Goldman, L. Correlates of Early Hospital Readmission or Death in Patients with Congestive Heart Failure // Am J Cardiol. 1997. №79. Р. 1640-1644.
17. Bruce, L., Burton, L., Mader, SL., Naughton, B., Jeffrey, B., Clark, R., et al. Satisfaction with Hospital at Home Care // J Am Geriatr Soc. 1996. №54. Р. 1355-1363.
18. McAlistor, FA., Stewart, S., Ferrua, S., McMurray, JJV. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomised trials. / / J AmCollCardiol. 2004. №44. Р. 810-819.
19. Phillips, CO., Wright, SM., Singa, DE., Shepperd, S., Rubin, HR. Comprehensive discharge planning with postdischarge support for older patients with congestive heart failure: A meta-analysis / / JAMA. 2004. №291. Р. 1358-1367.
20. Albert N, Young JB. Heart failure disease management: a team approach / / Clevel Clin J Med. 2001. №68. Р. 53-64.
21. Jaarsma T, Tan B, Bos RJ, van Veldhuisen DJ. Heart failure Clinics in the Netherlands in 2003 / / Eur J Cardiovasc Nurs. 2004. №3. Р. 271-274.
22. Capomolla S, Febo O, Ceresa M, Caporotondi A, Guazzotti G, La Rovere M, et al. Cost/utility ratio in chronic heart failure: comparison between heart failure management program delivered by day-hospital and usual care // J AmCollCardiol. 2002. №40. Р. 1259-1266.
23. Goodyer LI, Miskelly F, Milligan P. Does encouraging good compliance improve patients' clini116cal condition in heart failure? // Br J Clin Pract. 1995. №49. Р. 173-176.
24. Moser, DK. Psychosocial factors and their association with clinical outcomes in patients with heart failure: why clinicians do not seem to care / / Eur J Cardiovasc Nurs. 2004. №1. Р. 183-188.
25. Moser DK, Worster PL. Effect of psychosocial factors on physiologic outcomes in patients with heart failure / / J Cardiovasc Nurs. 2000. №14. Р. 106-115.
26. Januzzi JL, Stern TA, Pasternak RC, DeSantis RW. The influence of anxiety and depression on outcomes of patients with coronary artery disease / / Arch Intern Med. 2000. №160. Р. 1913-1921
27. Jacob S, Sebastian JC, Abraham G. Depression and congestive heart failure: are antidepressants underutilized? // Eur J Heart Fail. 2003. №5. Р. 399 400.
28. Boren, S., Wakefield, B., Gunlock, T., & Wakefield, D. Heart failure self-management education: a systematic review of the evidence / / International Journal of Evidence-Based Healthcare. 2009. №7(3). Р. 159-168.
29. Boyde, M., Tuckett, A., Peters, R., Thompson, D., Turner, C., & Stewart, S. Learning for heart failure patients (the L-HF patient study) / / Journal Of Clinical Nursing. 2009. №18(14). Р. 2030-2039.
30. Jessup, M., Abraham, W., Casey, D., Feldman, A., Francis, G., Ganiats, T., & ... Yancy, C. 2009 focused update: ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines: Developed in collaboration with the international society for heart and lung transplantation / / Circulation. 2009. №119(14). Р. 1977-2016.
31. Hart, P., Spiva, L., & Kimble, L. Nurses' knowledge of heart failure education principles survey: a psychometric study / / Journal of Clinical Nursing. 2011. №20. Р. 3020-3028.
32. Vreeland, D.G., Rea, R.E., Montgomery, L.L. (2011). A review of the literature on heart failure and discharge education // Critical Care Nursing Quarterly. 2011. №34(3). Р. 235-245.
33. Bandura, A. Health Promotion by Social Cognitive Means / / Health Education&Behavior. 2004. №31(2). Р. 143-164.
34. McAlister, F., Stewart, S., Ferrua, S., & McMurray, J. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials / / Journal of the American College Of Cardiology(JACC). 2004. №44(4). Р. 810-819.
35. ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ URL: http://www.mz.gov.kz/ru/pages/otchet-o-realizacii-gosudarstvennoy-programmy-razvitiyazdravoohraneniya-respubliki-kazahstan