К вопросу гипердиагностики инфаркта миокарда

ОДной из актуальных меДико-социальных проблем в мире являются серДечно-сосуДистые заболевания (ССЗ), а именно инфаркт миокарДа (ИМ), как причина смерти и инвалиДизации, а также меры и метоДы своевременной Диагностики и лечения на всех на всех этапах меДицинской службы.

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в результате инфарктов и инсультов умирают 17,1 млн. человек [1]. И к 2030 году около 25 миллионов человек будет умирать ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний. При анализе смертности, по данным ВОЗ, показано, что Казахстан находится на 5 месте по смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) среди стран СНГ (181,32 на 100 тыс. населения) [2].

Все чаще ИБС диагностируются у молодых людей. Основными факторами риска являются неправильное питание, физическая инертность, употребление табака и алкоголя. В 2016 году смертность от ССЗ в Казахстане хотя и снизилась до 10,5% (с 200,26 на 100 тыс. населения в 2015 году до 179,30 в 2016 году), все равно остается причиной смерти №1 в Казахстане.

Одним из тяжелейших осложнений ИБС является инфаркт миокарда (ИМ).

Об инфаркте миокарда в настоящее время специалистам известно очень много, написано множество книг, монографий. Только смертность и осложнения от этого заболевания сохраняются на высоком уровне, в том числе у лиц молодого, «трудоспособного» возраста. Так по данным ВОЗ 2/3 смертельных исходов от ССЗ в возрастной группе 45-65 лет приходится на ИМ[3].

Впервые термин ИМ использовался французским терапевтом R. Marie в 1896 г., а в 1909 г. В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско впервые в мире дали развернутое описание различных клинических форм ИМ, связав его развитие с тромбозом коронарных артерий [4]. Термин «атеросклероз» был предложен немецким патологом FelixMarchand в 1904 г. при описании атеросклеротических бляшек в артериях. Хотя задолго до этого Великий Леонардо да Винчи, который занимался, в числе прочего, и медициной, описал суженные извилистые участки сосудов, указав, что обычно эти изменения отмечаются у пожилых людей.

Среди других значительных открытий ХХ века относят такие открытия как ЭКГ, коронароангиография, ЭхоКГ,Фремингемское исследование, «липидная теория» атеросклероза, организация отделений интенсивной терапии, и др. [5,6].

ИМ принято классифицировать по ряду признаков:

По стадиям развития:

  1. Острейший период (до 6 часов от начала ИМ)
  2. Острый период (до 12-14 дней от начала ИМ)
  3. Подострый период (до 2 месяцев)
  4. Период рубцевания (более 2х месяцев)

По анатомии поражения:

  • Трансмуральный
  • Интрамуральный
  • Субэндокардиальный
  • Субэпикардиальный По объёму поражения:
  1. Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт
  2. Мелкоочаговый, не Q-инфаркт

По локализации очага некроза:

  1. Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).
  2. Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.
  3. Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).
  4. Инфаркт миокарда правого желудочка.
  5. Сочетанные локализации: задне-нижний, переднебоковой и др.

По течению:

  1. Моноциклическое
  2. Затяжное
  3. Рецидивирующий ИМ (в одну коронарную артерию подсыпает, новый очаг некроза от 72 часов до 8 дней)
  4. Повторный ИМ (в другую коронарную артерию, новый очаг некроза через 28 дней от предыдущего ИМ)

Клиническая классификация, подготовленная объединённой рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации (2007) [6].

  1. Спонтанный ИМ (тип 1), связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события, такого как эрозия бляшки и/или разрушение, растрескивание или расслоение.
  2. Вторичный ИМ (тип 2), связанный с ишемией, вызванной увеличением недостатка кислорода или его поступления, например, при коронарном спазме, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипер- или гипотензии.
  3. Внезапная коронарная смерть (тип 3), включая остановку сердца, часто с симптомами предполагаемой ишемии миокарда с ожидаемой новой элевацией ST и новой блокадой левой ножки пучка Гиса, выявлением свежего тромба коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, наступившей смертью до получения образцов крови или перед повышением концентрации маркеров.
  4. ЧКВ-ассоциированный ИМ (тип 4а).
  5. ИМ, связанный с тромбозом стента (тип 4б), который подтверждён ангиографией или аутопсией.
  6. АКШ-ассоциированный ИМ (тип 5).

При большой изученности инфаркта миокарда на современном этапе, все равно имеются сложности как в диагностике, так и в гипердиагностике ИБС. Например: Пациентка Н., 59 лет, обратилась на прием к кардиологу с жалобами на давящие боли в груди, чувство «перебоев» в работе сердца, появившиеся впервые в течение 1 недели. Ранее по сердцу никогда не обследовалась. Артериальная гипертония 3 ст. в течение нескольких лет. При осмотре кардиологом: состояние средней тяжести, частота дыхания (ЧД) 18 в мин., тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Обследована: ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 65 в мин. Нормальная электрическая ось сердца (ЭОС). Гипетрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ). ЭхоКГ: Гипертрофия ЛЖ. Сократительная функция обоих желудочков - в норме. Направлена на нагрузочное тестирование, где на 3 ступени нагрузки появилась косо восходящая депрессия ST в грудных отведениях (V3- V6). Был выставлен диагноз ИБС, госпитализирована. Проведена коронароангиография, где обструктивных поражений - не было выявлено (TIMIIII).

Пациент П., 61 год, поступил в отделение реанимации кардиологии с предварительным диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром. По данным анамнеза ухудшение состояния произошло внезапно, за 2 часа до госпитализации, появились выраженные давящие боли в груди, чувство нехватки воздуха. В анамнезе ИБС, артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа - в течение нескольких лет. Ранее ИМ - не было. На ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 100 в мин. Субэндокардиальная ишемия в боковых отведениях. По скорой медицинской помощи (СМП) была оказана помощь: р. Изокета 10 мг на физиологическом растворе - в/в, р. Фентанила.

При поступлении в стационар у больного произошла остановка сердечной деятельности по типу асистолии. Оказанные реанимационные мероприятия - не имели успеха. На вскрытии данные за ИМ - не выявлено. Имело место раслаивающая аневризма восходящего отдела аорты.

Заключение: В обоих указанных случаях диагноз ИБС был выставлен ошибочно (во втором случае - как причина смерти.). При наличие современных методов диагностики ИМ, введения протоколов диагностики лиц с подозрением на ИМ, не всегда удается вовремя выставить диагноз или исключить другие, в т.ч. ургентные заболевания, маскирующиеся под маской ИМ [7]. Даже наличие всего современного арсенала диагностики ИМ, имеющегося на сегодняшний день, всегда будут иметь большое значение также клинический опыт.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. WHO URL: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/ru/
  2. Климова И. Сердечно-сосудистые заболевания - проблема остается // Казахстанский фармацевтический вестник. - 2015. - №12. - С.1-3.
  3. КИБЕРЛЕНИНКА URL: https://cyberleninka.ru/article/v/infarkt-miokarda-v-klinike
  4. Эффективная медицина URL: https://www.primamunc.ru/public/cardio/cardio-0061.shtml
  5. J. Amer Cardiology: The Past, the Present, and the Future // Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 2031-2041.
  6. Nirav J. Mehta, MD and Ijaz A. Khan, MD, FACC. Cardiology's 10 Greatest Discoveries of the 20th Century // Tex. HeartInst. J. - 2002. - Vol. 29(3). - Р. 96-104.
  7. Universal Definition of Myocardial Infarction // Circulation. - 2007. - №116. - Р. 2634-2653.
Год: 2018
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...