В статье предоставлены результаты факторов риска развития ДЦП, на оснований литературного обзора и медицинской документации в неонатальном периоде 145 детей в возрасте от 6 до 18 лет г.Алматы. Предоставлены рекомендаций по усовершенствованию комплексной программы профилактики развития детского церебрального паралича.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) инвалиды составляют 10% всего населения земного шара. Из них 150 миллионов - дети [1].
В структуре первичной инвалидности вследствие патологии нервной системы на долю ДЦП приходится не менее 70% всех случаев [2]. Детский церебральный паралич (ДЦП) - это термин, используемый для обозначения группы непрогрессирующих нарушений позы тела и движений, вызванных повреждением центральной нервной системы (ЦНС), произошедшим в антенатальном, интранатальном или неонатальном периоде Двигательные нарушения, характерные для ДЦП, часто сопровождаются интеллектуально-анестическими, речевыми, пароксизмальными расстройствами [3].
В европейских странах заболеваемость ДЦП варьирует в пределах 1,04-2,52, в Австралии составляет 2,77 [4], в США — 3,6 на 1000 живых новорожденных [5]. По данным крупного мета анализа, объединившего результаты 49 эпидемиологических исследований, заболеваемость ДЦП среди новорожденных в мире 142 Обзор литературы составляет 2,11 на 1000 детей в год [6]. В Казахстане, по данным статистики, на учете состоит более 44 тысяч детей- инвалидов, из них свыше 10 тысяч детей с диагнозом детский церебральный паралич. В Казахстане за последние 10 лет распространенность ДЦП увеличилась в 1,6 раза с 44,6 в 2006 г. до 73,6 в 2015г. на 100 000 населения [1].
Около 50% от всех случаев ДЦП составляют нарушения у детей, родившихся недоношенными. Достижения здравоохранения в области выхаживания недоношенных детей значительно повысили выживаемость этих хрупких новорожденных. Однако статистика неумолимо показывает, что по мере снижения гестационного срока и веса плода на момент рождения риск перинатальной патологии с исходом в ДЦП резко возрастает. Например, по сравнению с доношенными детьми риск формирования церебрального паралича у детей, рожденных на 37-41 нед. беременности, возрастает в 5 раз, а у детей, рожденных до 28 нед. гестации - почти в 50 раз [7]. Увеличение риска формирования ДЦП у недоношенных детей связывают с двумя основными группами факторов.
Церебральный паралич происходит от повреждения незрелого мозга, причины которого по-прежнему в значительной степени неизвестны. Однако было выявлено несколько факторов риска беременности и перинатального периода, среди которых преждевременные роды, множественные плоды, нарушение внутриутробного развития, внутриутробное инфицирование, плацентарная патология, врожденные пороки развития, асфиксия, перинатальная инфекция и перинатальный инсульт. По данным исследования не исключается и наследственный тип передачи. Было исследовано несколько генов- кандидатов или однонуклеотидных полиморфизмов для объяснения семейной кластеризации церебрального паралича. Дети, рожденные в семьях, в которых у кого-то уже есть церебральный паралич, подвергаются повышенному риску, в зависимости от степени их родства. Например, у близнецов, потом среди братьев и сестер, редко у дальних родственников. Если риск повышен заболевание может распространиться даже на родственников третьей степени (первых двоюродных братьев) [8,9]. Основными предикторами для ДЦП были плацентарные аномалии (31%), аномалии пуповины (15%), материнские осложнения (10%) и неонатальные осложнения (1%)[8].
Около 10% случаев церебрального паралича у детей вызваны причинами, воздействующими на организм ребенка уже после рождения. Несовместимость матери и ребенка по группе крови или резус-фактору может привести к билирубиновой энцефалопатии плода (так называемой «ядерной желтухе»), чреватой формированием гиперкинетических или дискинетических синдромов. Серьезные инфекции, которые влияют на мозг на прямую, такие как менингит и энцефалит, также могут вызвать необратимые повреждения головного мозга.
Цель исследования: оценка факторов риска развития ДЦП у детей для обоснования и разработки рекомендаций по усовершенствованию комплексной программы профилактики развития детского церебрального паралича.
Задача исследования: Выявить статистически значимые факторы риска развития ДЦП пренатальном, интранатальном, постнатальном период ах жизни ребенка в зависимости от формы и тяжести течения заболевания на основе анализа данных обзора литературы и первичной медицинской документации.
Материалы и методы исследования. В ходе настоящей работы выполнено ретроспективное исследование факторов риска развития детского церебрального паралича у 145 детей ОФ «ДОМ», в котором проводился анализ первичной медицинской документации.
Оценивались анамнестические данные матерей пациентов с ДЦП - течение беременности, родов, анамнез новорожденности и детей с ДЦП с использованием разработанных специальных опросников, были проанализированы сведения о влиянии различных перинатальных факторов на формирование у детей симптомокомплексаДЦП.
Результаты исследования. Среди 145 детей с ДЦП, из числа обратившихся за помощью в ОФ «ДОМ» и проживающих в г. Алматы и Алматинской области,в возрасте от 6 месяцев до 18 лет на момент исследования,95 (66%) были мальчики и 50 (34%) - девочки.
Диагноз ДЦП почти у половины детей (43,4%), включенных в исследование, был установлен после первого года жизни, у трети (32,4%) - в возрасте от 7 до 12 мес, у каждого четвертого ребенка (24,1%) - в возрасте от 3 до
- мес (рисунок 1).
Из проанализированных нами данных о рождении исследуемой группы детей с ДЦП, доношенные дети - 39,0% выявлено, что недоношенные дети составили54,0% и переношенные -7,0%.
Распределение детей по гестационному сроку показано на рисунке 2.
Рисунок 2 - Распределение исследуемой группы детей с ДЦП по гестационному сроку
По сроку гестации дети распределились следующим образом: 22-27 недель - 15,8% (23), 28-33 недель - 32,4%(47), 34-37 недель -8,3%(12), 37 -42 недель - 38,6%(56), 42 и более составило 4,8 %(7).
32,4% детей с ДЦП родились в сроке гестации 28-33 недель и 37-42 недель - 38,6% детей, каждый девятый ребенок родился в сроке гестации 22-27 недель.
46,2% новорожденных родились с массой тела от 25003999 гр., 35,2% новорожденных родились с низкой массой тела при рождении (1500-2499 г.) и 5,5% новорожденных родились с крайне низкой масса тела при рождении (до 1000 г.).
Рисунок 3 - Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в исследуемой группе детей с ДЦП
Степень асфиксии, перенесённой новорождённым во врем я родов, определяли по шкале Апгар (рис.10). При этом очень низкий балл (1-3 балла) по шкале Апгар, соответствующий тяжёлой форме перене сённой асфиксии на 1 минуте имели 9,7%(14)новорожденных и на 5 минуте 3,4%(5)детей. Низкий балл (4-5 баллов) по шкале Апгар, соответствующий среднетяжёлой форме асфиксии, отмечался на 1 минуте у 16,6%(24) и на 5 минуте у 6,9% (10)новорожденных. Средний балл (6-7 баллов) по шкале Апгар, соответствующий лёгкой форме асфиксии, был зафиксирован на 1 минуте у 47,6%(69)и на 5 минуте в 33,1% (48)случаев. Таким образом, 47,6% (69)детей родились с легкой формой асфиксии, 16,6% (24)детей - со средне-тяжелой формой асфиксии и 9,7% (14)новорожденных родились с тяжелой формой асфиксии.
Частота встречаемости постнатальных факторов риска развития ДЦП в исследуемой группе детей показана на рисунке 4.
Одним из постнатальных факторов развития ДЦП является гипербилирубинемия, в нашем исследовании она выявленав 33,8% (49)случаев.
Рисунок 4- Постнатальные факторы риска развития ДЦП в исследуемой группе детей
Желтуха является одним из самых часто встречаемых состояний, которые наблюдаются в периоде новорожденности. Желтуха становится видимой у доношенных новорожденных при уровне общего билирубина сыворотки крови 68-103 мкмоль/л, а выраженной - при уровнях общего билирубина сыворотки более 256 мкмоль/л на 3-4 сутки. У недоношенных новорожденных пик гипербилирубинемии приходится на 57-й день жизни, максимальная концентрация общего билирубина более 171 мкмоль/л. Следует отметить, что общий билирубин повышается за счет непрямой фракции, относительная доля прямой фракции составляет менее 20%. Ядерная желтуха - необратимое повреждение центральной нервной системы.В нашем исследовании ядерная желтуха выявлена в 9,7% (14)случаев. Гемолитическая болезнь новорождённых встречалась в 9,7%(14) случаев.
Неонатальные судороги считаются одним из ранних симптомов церебрального поражения у новорожденных, так как незрелый мозг обладает высокой эпилептогенностью. Неонатальные судороги встречались в 28,3% (41)случаев.
Одним из немаловажных факторов развития ДЦП являются травмы шейного отдела позвоночника. Травмы шейного отдела позвоночника у новорожденных встречались в 15,2% (22)случаев.
Внутриутробная инфекция в высоком проценте случаев, оказывает прямое повреждающее действие на мозг, приводя к тяжелой инвалидизации ребенка. Особо значение придают группе инфекций TORCH: врожденная краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз, герпес. Тяжелые инфекции с септическим состоянием отмечались у новорожденных в 11,7% (17)случаев.
Утрата белого вещества известна, как перивентрикулярная лейкомаляцияи является достоверным прогностическим фактором для развития ДЦП. Последствия ПВЛ являются важной медико-социальной проблемой, поскольку в большинстве случаев приводят к инвалидности.
Перивентрикулярная лейкомаляция выявлена в 6,9% случаев. Кисты головного мозга в 9,0% случаев. При анализе кислотно-щелочного состояния отмечалась гипокапния в 14,5% случаев и определялся смешанный и метаболический ацидоз в 2,1% случаев. Длительная или выраженная гипокапния приводит к развитию вазоконстрикции и далее к ишемии головного мозга с развитием поздно проявляющейся ПВЛ.
Церебральная ишемия мозга плода и новорожденного является одной из ведущих причин заболеваемости, приводящей к инвалидизации детей.
При нейросонографических исследованиях выявлена церебральная ишемия II степени в 31,7 % случаев и III степени в 2,8 % случаев.
По данным нейросонографии в 51,0 % случаев IV степени. Перивентрикулярные кровоизлияния по выявлены перивентрикулярные кровоизлияния III степениив 38,6 % случаев степени тяжести у детей с ДЦП показаны на рисунке 5.
Рисунок 5 - Распределение перивентрикулярных кровоизлияний постепенитяжести у детей с ДЦП исследуемой группы
В исследуемой группе детей с ДЦП внутрижелудочковые кровоизлияния различной степени тяжести были выявлены практически у всех, за исключением одного ребенка.
Внутрижелудочковые кровоизлияния II степени обнаружили у 47,6% детей с ДЦП. Внутрижелудочковые кровоизлияния III степени были выявлены в 35,2% случаев и IV степени в 16,6% случаев. У большинства детей с ДЦП выявлены внутрижелудочковые кровоизлияния II и III степени.
Заключение. Среди 145 детей с ДЦП, обратившихся в общественный фонд «Добровольное общество Милосердие» и проживающих в г.Алматы, в возрасте от 6 мес. до 18 лет на момент исследования, 95 (66%) были мальчики и 50 (34%) - девочки. 145 детей с ДЦП родились от 141 женщины в возрасте от 18 до 30 лет (60,7%), от повторнобеременных (73,1%), 9,7% (14 детей) от многоплодной беременности (из 14 детей: 6 детей от 3 матерей - 3 двойни, где больные оба ребенка, 8 из двоен, но болен один ребенок и 1 мать детей-погодков, оба больны ДЦП).
Диагноз ДЦП у 24,1% детей был установленв возрасте от 3 до 6 месяцев, у 32,4% - в возрасте от 7 до 12 месяцев,у 43,4% детей после первого года жизни. В структуре ДЦП у 33,8% детей диагностирована спастическая диплегия, у 23,4% детей установлена смешанная форма ДЦП, у 15,2% - гемиплегическая, у 14,5% - дискинетическая, у 11% - атоническая форма ДЦП. У 2,% детей диагноз ДЦП установлен без указания его формы.
У 145 исследуемых детей с ДЦП часто встречающимися факторами риска, коррелирующимися с данными обзора литературы были:хроническая плацентарная недостаточность(22,8%), недоношенность(54,0%), малый вес при рождении(14,8%), гипербилирубинемия(33,8%), асфиксия в родах (35,2%), возраст матери старше 30 лет(31%).
Статистически значимыми факторами риска формирования спастической формы диплегии ДЦП в исследуемой группе детей были: нелеченая анемия у матери (60,7%), малый вес при рождении (31,7%), гемиплегической формы - возраст матери старше 30 лет (31%), нелеченая анемия у матери (60,7%), дискинетической формы - возраст матери старше 30 лет (31%), тугое обвитие пуповины (6,9%), атонической формы - возраст старше 30 лет (31%), смешанной формы - тугое обвитие пуповины(6,9%) и внутриутробная гипоксия плода (25,5%).
Самым частым экстрагенитальным заболеванием во время беременности была анемия (60,7%), осложнением - угроза прерывания беременности (55,2%) и тяжелая преэклампсия (46,2%) - состояния, приводящие к фето-плацентарной недостаточности, морфологически подтвержденной в 22,8%. Из воспалительных заболеваний, приводящих к нарушению маточно-плацентарного кровотока, чаще встречались ОРВИ, ОРЗ (42,1%), внутриутробные инфекции (носительство ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоза, уреаплазмоза и хламидиоза) (38,3%).
В 51% случаев были преждевременные роды, в 57,2% случаев новорожденные нуждались в реанимационных мероприятиях и в 35,2% в родах отмечалась асфиксия, а хроническая гипоксия у 25,5% новорожденных. Оперативные роды (кесарево сечение) в нашем исследовании отмечены в 33,1% случаях.
Часто встречающимися факторами риска развития ДЦП в неонатальном периоде явились недоношенность (54,0%), из которых гестационный возраст составил 28-33 недель (32,4%) и 22-27 недель (15,9 %). Гипербилирубинемия у детей выявлена в 33,8% случаях, ядерная желтуха в 9,7% случаях. Неонатальные судороги развились в 28,3% случаях. Церебральная ишемия II степени диагностирована у 31,7% детей, перивентрикулярные кровоизлияния II степени у 1,0%, III степени у 38,6%. Внутрижелудочковые кровоизлияния степени выявлены у 47,6%, III степени у 35,2% и IV степени у 16,6% детей.
Проведенное исследование позволило выявить часто встречающиеся и статистически значимые факторы риска развития ДЦП среди группы детей, обратившихся в общественный фонд «Добровольное общество Милосердие», что послужит основой для создания дизайна и проведения последующего, глубинного научного исследования по оценке факторов риска развития ДЦП, с учетом нивелирования существующих в данном проекте ограничений с формированием репрезентативной выборки и контрольной группы и детальным изучением ведущих факторов риска развития ДЦП, к примеру, гипербилирубинемии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Галым А.Г., Достаева Б.С., Бердыкенова А.Ж., Усембаева Р.Б., Бестонова Л.Т. Анализ заболеваемости и профилактика детского церебрального паралича // Вестник КазНМУ. - Алматы: 2012. - №2. - С. 88-94.
- Акопян Т.А. Распространенность, медико-социальные аспекты и прогноз первичной инвалидности детей раннего возраста вследствие заболеваний нервной системы в крупном агропромышленном комплексе // Сибирский медицинский журнал.— 2008. — Т. 23. — № 1-2. — С. 52-54.
- Paneth N., Leviton A., Goldstein M. et al. A report: The definition and classification of cerebral palsy April 2006 // Dev. Med. Child Neurol. -2007.- Suppl. 109. - P. 8-14.
- Watson L, Blair E, Stanley F. Report of the Western Australian Cerebral Palsy Register to birth year 1999. Perth: Telethon Institute for Child Health Research. - Geneva: 2006. - 201 p.
- Yeargin-Allsopp M, Van Naarden Braun K, Doernberg NS, et al. Prevalence of cerebral palsy in 8 year old children in three areas of the United States in 2002: a multisite collaboration // Pediatrics. - 2008. - №121(3). - Р. 547-554.
- Oskoui M, Coutinho F, Dykeman J, Jette N, et al. An update on the prevalence of cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis // DevMedChildNeurol. - 2013. - №55(6). - Р. 509-519.
- Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics. - 2006.- Vol. 117 (4). - P. 1253-1261.
- Hasegawa J, Toyokawa S, Ikenoue T, Asano Y, Satoh S, Ikeda T, Ichizuka K, Tamiya N, Nakai A, Fujimori K, Maeda T, Masuzaki H, Suzuki H, Ueda S, Relevant Obstetric Factors for Cerebral Palsy: From the Nation wide Obstetric Compensation System in Japan // PloSone. - 2016. - №11(1). - Р. 91-97.
- Strand K.M, Andersen G.L, Haavaldsen C, Vik T, Eskild A, Association of placental weight with cerebral palsy: population-based cohort study in Norway // BJOG. - 2016. - №123(13). - Р. 2131-2138.