Ведущей причиной смерти в мире и Республике Казахстан являются сердечно-сосудистые заболевания, причем распространенность их возрастает. Для снижения заболеваемости и смертности от острого коронарного синдрома необходимо совершенствование не только высокотехнологичной специализированной, но и первичной медико-санитарной помощи населению, в первую очередь, за счет улучшения процесса взаимодействия сторон, гДе с оДной стороны находится кардиологический пациент, а с Другой - врачи амбулаторно-поликлинических организаций. Наряду с дальнейшим повышением качества и эффективности медицинских мероприятий необходимо расширение информированности населения о профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире. По оценкам, в 2015 году от ССЗ умерло 17,7 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. Более 75% случаев смерти от ССЗ происходят в странах с низким и средним уровнем дохода(1).
Ведущее место среди ССЗ занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), две формы которой: острый инфаркт миокарда (ОИМ) и нестабильная стенокардия (НС), объединенные одним названием «Острый коронарный синдром» (ОКС), представляют собой самую большую опасность для жизни больных.
В Республике Казахстан активное развитие высокотехнологичной кардиологической помощи больным ОКС началось с 2007 г. по мере реализации Программы развития кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан на 2007-2009 годы, утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан от 13 февраля 2007 года № 102.
Кардиологическую, интервенционную кардиологическую и кардиохирургическую помощь населению Казахстана оказывают: 1) кардиологический центр и/или диспансер; 2) кардиохирургический центр; 3) медицинские организации, в структуре которых в зависимости от возложенных на него функций организовываются отделение кардиологии и/или интервенционной кардиологии, кардиохирургическое отделение стационарных медицинских организаций, отделение восстановительного лечения и реабилитации, кардиологический кабинет.
В рамках Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2019 годы (пункт 5.2 «Интеграция всех служб здравоохранения вокруг нужд пациентов на основе модернизации и приоритетного развития ПМСП») активно реализуются Дорожная карта по внедрению Программы управления хроническими неинфекционными заболеваниями и Дорожная картапо внедрению интегрированной модели оказания медицинской помощи при ОИМ.
Координаторами программ на республиканском и локальном уровняхпроводятся занятия со специалистами ПМСП, где обсуждаются современные протоколы диагностики и лечения и проводятся разборы клинических случаев тяжелых пациентов. По г. Алматы координаторами по оказанию организационно-методической работы является ГКП на ПХВ Городской кардиологический центр УЗ г. Алматы (ГКЦ). В рамках координации была создана «Школа БСК» для врачей общей практики, терапевтов и кардиологов. За 2017 год были обучены 72 врача из ПМСП и стационара города. Обсуждались актуальные темы кардиологии, аритмологии и неотложной кардиологии, такие как: «Дислипидемии», «Артериальная гипертензия», «Ишемическая болезнь сердца», «Хроническая сердечная недостаточность», «Аритмии», «Сердечно-сосудистые заболевания у беременных», «Гипертонические кризы», «Острый коронарный синдром», «Кардиомиопатии», «Кардиореабилитация». Также врачи представляют разбор клинического случая «тяжелого» пациента, что вызывает активную дискуссию между экспертами и аудиторией.
В программе управления хроническими заболеваниями принимает участие мультидисциплинарная команда медицинских работников - врачи, медсестры, специалисты здорового образа жизни, психологи, социальные работники, а такжепациент со своим кругом поддержки. Программа дает пациентам возможность вместе с медработниками контролировать свое заболевание и предотвращать осложнения путем постоянного контакта с мультидисциплинарной командой.
Цель: обоснование основных направлении совершенствования первичной медико-санитарной помощи больным, перенесшие острый коронарный синдром.
Материалы и методы. Использована база данных Республиканского центра электронного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан за 2013-2015 гг., куда включены пациенты с НС (I20.0-I20.9), ОИМ (I21.0-21.4, I22.0-22.8) согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр), что стало основой анализа и оценки объемов кардиохирургических вмешательств в целом по стране и административно-территориальном разрезе.
Оценка пациентами с ОКС организации стационарной и амбулаторно-поликлинической помощиизучалась с помощью разработанной анкеты, утвержденной Локальным этическимкомитетомКазахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова (выписка из протокола заседания № 5 от 27.05.2015 г.). В анкете использована комбинация всех вариантов вопросов: открытых и закрытых, что предоставлялореспонденту возможность произвести выбориз предложенных ответов или ответить самостоятельно.
Результаты. Показатель заболеваемости ССЗ в Казахстане в 2016 г. составил 2413,0 на 100 тыс. населения против 2429,7 в 2015 г., причем самый высокий показатель данной заболеваемости отмечается в городе Алматы (3180,1). Смертность от ССЗ в 2016 г. равна 179,8 на 100 тыс. населения против 193,8 в 2015 г. При этом, текущий показатель смертности от ССЗ в г. Алматы (173,24) ненамного уступает среднереспубликанскому.
Ежегодно, в целом по республике на 10% увеличивается количество кардиохирургических операций, составив по итогам 2016 г. 36027 (в 2015 г. - 32604), в том числе 11862 аортокоронарных шунтирования (АКШ) и 24165 интервенционных оперативных вмешательств (в 2015 г. - 11193 АКШ и 21411 интервенционных операций). Кроме того, на 13% увеличивается число выполненных интервенционных исследований, которые по итогам 2016 г. составили 49225 против 43648 в 2015 г. В результате, поитогам 2016 года, смертность от БСК снизилась на 7%, в том числе от ОИМ - на 10% (2).
По данным Республиканского центра электронного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан, в 2013-2015 гг. экстренная высокотехнологическая кардиологическая помощь оказана 31 292 пациентам с ОКС, из которых 27224 выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), 4068 - коронарное шунтирование (КШ).
Абсолютное большинство пациентов с ОКС (98,3%) госпитализировано в кардиологические центры по экстренным показаниям. Распределение больных по времени госпитализации от начала болевого синдрома или других проявлений ОКС оказалось следующим: в течение первых 6 часов госпитализированы 31,3%, от 7 до 24 часов - 37,1% и более 24 часов - 31,6%. Причем оказалось, что в самом крупном городе страны - Алматы наблюдается еще большее смещение распределения по времени госпитализации от начала болевого синдрома. Так, если в течение первых 6 часов госпитализированы 31,9% (что на уровне среднереспубликанского показателя), то в сроки от 6 до 24 часов - 21,5% и более 24 часов - 43,1%.
О высоком качестве диагностики ОКС свидетельствует частота совпадения диагноза, установленного на догоспитальном этапе, и диагноза стационара, которая составила 97,8% (р<0,001). Расхождения в 2,2% случаев относились к случаям выставления других ССЗ (2,0%) или экстракардиальной патологии (0,2%). В г. Алматы частота совпадения диагноза, установленного на догоспитальном этапе, и диагноза стационара составила 96,8% (р<0,001), что сравнимо со среднереспубликанскими данными.
Как правило, пациенты с ОКС поступают в кардиологические центры по скорой медицинской помощи (60,3%). Остальные пути поступления представлены организациями ПМСП - 13,7%, другим стационаром - 9,2%, самостоятельным обращением пациентов - 7,9%, организациями консультативно-диагностической помощи - 6,5% и прочие - 2,4%.В г. Алматы пациенты с ОКС чаще поступают в стационары по скорой медицинской помощи (77,6%);меньше направляются организациями ПМСП - 4,3%, другим стационаром - 1,8%; столько же - самостоятельным обращением пациентов (8,0%), организациями консультативно-диагностической помощи (7,3%) и реже - прочими путями (1,0%).
Проведен опрос 507 пациентов, проходивших лечение в кардиологическом центре г. Алматы в 2015 г. Всего тогда было выписано 1601 пациентов с ОКС, т.е. выборка составляла 31,7%.
На момент опроса в день выписки свое самочувствие на «отлично» оценили 11,4% респондентов, на «хорошо» - 58,4%, на «удовлетворительно» - 29,8%, «плохо» и «очень плохо» - 0,4%. Статистически значимых различий в ответах мужчин и женщин не отмечено.
На вопрос об удовлетворенности пациентов организацией работы амбулаторно-поликлинической организации (поликлиники), где они наблюдались по поводу своего заболевания,большая часть респондентов (86,4%) отметила, что удовлетворена, в том числе в полной мере - 61,7%, не в полной мере - 24,7%; не удовлетворены - 7,9%.Доля пациентов, которые не обращались в поликлинику, составила 5,7%.
Пациенты, которые находились на диспансерном учете, положительно оценивали регулярность и кратность диспансерного наблюдения: удовлетворены - 81,9%, в том числе полностью - 60,6%, не в полной мере - 21,3%; не удовлетворены - 9,5%, не наблюдались по данному поводу - 8,7%.
Консультациями врачей-специалистов в поликлинике удовлетворены в полноймере61,1% пациентов, не в полной мере - 20,5%, не удовлетворены - 10,5%, не обращались - 7,9%.
Организацию работы по профилактике сердечнососудистых заболеваний оценивают высоко 64,3%, средне - 18,9%. Не удовлетворены ее проведением 8,7%, а 8,1% не пользовались профилактическими мероприятиями.
Выводы. Проведенное исследование позволило также выявить резервы повышения качества и эффективности лечения при ОКС.
В качестве первоочередных мер следует добиться сокращения потерь времени от развития симптомов ОКС до начала патогенетической терапии. Добиться этого возможно своевременным распознанием симптомов ОКС пациентом и его обращением к скорой медицинской помощи, бригада которой должна своевременно доставить его в специализированный кардиологический стационар.
Важным звеном первичной медико-санитарной помощи больным с ОКС является усиление деятельности амбулаторно-поликлинических организаций по повышению полноты охвата диспансеризацией данного контингента больных, регулярности и кратности наблюдения, усилению консультативной и профилактической помощи.
Своевременность обращения пациента с ОКС за медицинской помощью, в свою очередь, зависит от раннего распознавания симптомов этого события на амбулаторнополиклиническом уровне, а также уровнем подготовки специалистов догоспитального звена и наличием прямой связи между скорой помощью и принимающим стационаром.
Следовательно, своевременность госпитализации при ОКС определяется обучением кардиологического пациента. Просвещение и консультирование пациентов и их семей необходимы для повышения информированности об ОКС, что должно способствовать своевременности медицинской помощи и снижению летальных исходов лечения.
Поэтому приоритетным на уровне первичной медикосанитарной помощи является создание в амбулаторнополиклинических организациях Школ здоровья кардиологических больных, основными направлениями деятельности которых являются:
- повышение информированности пациентов о заболевании и его факторов риска;
- повышение ответственности пациентов за сохранение своего здоровья;
- формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача;
- формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений и кризов;
- формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на их здоровье поведенческих факторов риска (питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек и др.);
- формирование у пациентов практических навыков по анализу причин факторов, влияющих на здоровье, и обучение пациентов составлению плана индивидуального оздоровления.
Для снижения заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний необходимо совершенствование не только специализированной, но и первичной медикосанитарной помощи населению, в первую очередь, за счет улучшения процесса взаимодействия сторон, где с одной стороны находится кардиологический пациент, а с другой- врачи амбулаторно-поликлинических организаций.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- ВОЗ. Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень. - Женева: 2017. - 43 с.
- Материалы расширенной коллегии Министерства здравоохранения Республики Казахстан. - Астана: 2017. - 67 с.
- РЦРЗ URL: http://www.rcrz.kz/docs/broshura.pdf, accessed