Легальное толкование понятия «медицинская деятельность» в законодательстве Российской федерации

В статье автор выдвигает тезис о том, что понятийный аппарат российского законодателя в части содержательной стороны дефиниции «медицинская деятельность» нуждается в совершенствовании путем отграничения ее от смежной категории «медицинская помощь» и уточнения объема. В частности, с использованием сравнительно-правового метода исследования обосновывается утверждение о том, что медицинская деятельность не тождественна по кругу субъектов и содержанию понятию «медицинская помощь», а последняя не может приравниваться к медицинской услуге, вследствие отсутствия у нее гражданскоправовой природы, предполагающей реализацию принципов возмездности и свободы договора.

Методологической основой исследования множества проблем, возникающих в практической деятельности медицинских работников, является уяснение сущности и содержания базовой категории - «медицинская деятельность», которая для указанных лиц составляет профессиональную сферу. В настоящее время соответствующая легальная дефиниция содержится в п. 10 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[1], который определяет ее как профессиональную деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Совершенно очевидно, что приведенное определение может быть отнесено к числу комплексных, поскольку включает в себя несколько форм осуществления соответствующей деятельности. Это, на наш взгляд, не снимает достаточно острой проблемы доктринального характера, а именно: построения системы определений, четко отражающих все аспекты оценки медицинской деятельности и соответствующих современному уровню развития науки и практики[2, с. 63]. Как мы видим, законодатель, используя термины «медицинская деятельность» и «медицинская помощь», не избегает их полисемичности. Так, медицинская деятельность реализуется путем оказания медицинской помощи, основной целью которой, как следует из содержания п. 3 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», является поддержание и (или) восстановление здоровья граждан. Такой подход достаточно давно вызывает сложности в правоприменительной практике. Например, Кассационной коллегией Верховного Суда РФ было рассмотрено дело по жалобе Оловянной О.П. о признании недействительным п. 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 на решение Верховного Суда РФ от 11 октября 2002 г., которым в удовлетворении заявленного требования отказано. В своей жалобе Оловянная О.П. ставит вопрос об отмене судебного решения, ссылаясь на ошибочность выводов суда о соответствии п. 3 указанного Положения, содержащего понятие «медицинская деятельность» ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, поскольку он неоправданно сужает содержание этого термина и тем самым нарушает право заявительницы на занятие медицинской деятельностью. В своем определении Кассационная коллегия Верховного Суда РФ отказала в удовлетворении жалобы, указав, что Оловянная О.П., поддерживая заявленное требование, подменяет понятие «медицинская деятельность», как вид лицензируемой деятельности принципиально другим понятием - «медицинская помощь»[3], при этом Верховный Суд РФ не раскрывает содержания приведенных категорий и не уточняет различий в их значении.

Думается, что правовое содержание понятий «медицинская деятельность» и «медицинская помощь» необходимо анализировать исходя из общего понятия медицины как практической деятельности, направленной на укрепление и сохранение здоровья людей, предупреждение и лечение болезней. В этой связи позволим себе привести несколько аргументов в пользу тезиса о различном содержательном объеме анализируемых дефиниций.

Во-первых, медицинская помощь, в отличие от медицинской деятельности относится к числу конституционных институтов, что с очевидностью следует из анализа положений ст. 41 Основного закона, в соответствии с которыми каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Следуя логике законодателя, можно предположить, что медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), т.е. может оказываться как на профессиональном, так и на непрофессиональном уровнях. В первом случае ее структурным элементом является предоставление медицинских услуг, содержание которых раскрывается через иную дефиницию - «медицинское вмешательство», представляющее собой выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (п. 5 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Достаточно обоснованной является позиция тех специалистов, которые содержательно не отождествляют медицинскую помощь и медицинскую услугу[4, с. 29]. С цивилистической точки зрения услуга представляет собой совершение за плату определенных действий по заданию гражданина для удовлетворения его личных (бытовых) нужд[5, с. 87], что осуществляется в соответствии с принципом свободы договора и не укладывается, например, в рамки существующих гарантий бесплатного предоставления медицинской помощи по программе государственных гарантий или в случае исполнения медицинской организацией обязанности по бесплатному и безотлагательному ее оказанию в экстренной форме (ст. 11 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Профессиональная медицинская помощь оказывается в двух формах:

1. в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, что опосредует реализацию названного выше конституционного права каждого гражданина и детализируется в части видов, объема, форм и порядка ее оказания государством[6];
2. в негосударственных медицинских учреждениях, где соответствующие услуги предоставляются за плату и на согласованных сторонами условиях, диспозитивная природа которых базируется на общих принципах гражданскоправового регулирования общественных отношений. При этом данная форма медицинской помощи подчинена лицензионным требованиям и стандартизирована государством.

Профессиональная медицинская помощь детализируется как деятельность по профилактике заболеваний, их диагностике и лечению, уходу за больными, реабилитации. При этом при ее осуществлении потенциально возможно нанесение ущерба правам, законным интересам, здоровью граждан, что предполагает регулирование соответствующей деятельности исключительно методом лицензирования (п. 46 ст. 12 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» [7]). В соответствии со ст. 32 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» к видам профессиональной медицинской помощи относятся первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь. В то же время Перечнем работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности, прилагаемых к Постановлению Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») [8], к медицинской деятельности относится значительно более широкий перечень услуг, в числе которых проведение медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий, профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Данный перечень является исчерпывающим, соответственно иные виды деятельности, составляющие содержание медицинской помощи, и направленные на охрану здоровья граждан не могут относиться к медицинской деятельности.

Во-вторых, по приведенным выше соображениям представляется небесспорным тезис о том, что медицинская помощь ограничена лишь профессиональной составляющей[9, с. 18]. Анализ значительного массива нормативных актов, равно как и буквальное толкование положений п. 3 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» позволяет констатировать отсутствие легального запрета на оказание медицинской помощи лицами, не относящимися к категории медицинских работников. В этой связи полагаем, что по телеологическому критерию к медицинской помощи можно отнести и фармацевтическую деятельность, и народную медицину, поскольку они также имеют своей целью охрану здоровья человека.

Обобщая легальное толкование понятий «фармацевтическая организация» и «фармацевтический работник» (соответственно п. 12 и 14 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») можно определить содержание соответствующей деятельности как розничную торговлю лекарственными средствами, изготовление и отпуск лекарственных средств, а также продажу изделий медицинского назначения, дезинфицирующих средств, предметов личной гигиены, оптики, натуральных и искусственных минеральных вод, лечебного, детского и диетического питания, косметической и парфюмерной продукции. Физические лица могут заниматься определенными видами фармацевтической деятельности при наличии профильного образования, при этом специфика фармацевтической деятельности как вида медицинской помощи заключается в способах ее осуществления, к которым, как уже было отмечено, относятся оптовая и розничная торговля лекарственными средствами и их изготовление. Она подлежит лицензированию в соответствии с законодательством Российской Федерации. В этой связи представляется спорным утверждение о том, что фармацевтическая деятельность может быть отнесена к медицинской деятельности[10, с. 16].

В соответствии со ст. 50 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» народная медицина представляет собой методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. При этом законодатель в императивной форме исключает из ее содержания услуги оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов. Мы не согласимся с позицией тех специалистов, которые позиционируют народную медицину как вид медицинской деятельности[11, с. 90], поскольку это противоречит не только общей доктрине российском медицины, но и положениям ч. 2 и 6 ст. 50 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которые исключают лиц, занимающихся оказанием соответствующих услуг, из числа медицинских работников, указывая, что для целительства достаточно получения гражданином разрешения, выданного органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья. Однако, косвенный вывод о том, что народная медицина является видом медицинской помощи можно, на наш взгляд, сделать из положения о том, что она не входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, соответственно, может оказываться в рамках заключенного гражданско-правового договора, т.е. на возмездной основе. Непрофессиональная медицинская помощь зачастую оказывается на бытовом уровне (например, деятельность матерей по уходу за своими малолетними детьми, а также деятельность взрослых детей по уходу за хронически больными престарелыми родителями), в связи с исполнением иных профессиональных обязанностей (например, оказание первой медицинской помощи пожарными, милиционерами и иными лицами в чрезвычайных ситуациях и т.д.).

Следовательно, по субъектному составу категория медицинская помощь включает в себя профессиональную и непрофессиональную медицинскую помощь. Первая может быть определена как составная часть медицинской деятельности по оказанию соответствующих услуг и выполнению работ, которые оказываются конкретному пациенту в конкретной ситуации. Вторая представляет собой деятельность лиц, не являющихся медицинскими работниками, и включает в себя:

• деятельность матерей по самостоятельному лечению своих малолетних детей от таких распространенных заболеваний, как простудные, либо от незначительных травм;
• деятельность взрослых детей, самостоятельно осуществляющих уход за хронически больными престарелыми родителями;
• деятельность лиц по оказанию первой медицинской помощи пострадавшим в природных или техногенных катастрофах, при эпидемиях, либо в иных случаях, когда медики профессионалы в силу обстоятельств не могут оказать такую помощь;
• деятельность иных лиц, которые в силу своих религиозных или иных убеждений самостоятельно осуществляют уход за больными, оказывают психологическую помощь или совершают иные действия, связанные с лечением или реабилитацией больных.

Таким образом, можно констатировать что медицинская деятельность это деятельность, осуществляемая профессионалами-медиками, по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий и соответствующая деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов, общим назначением которой является поддержание и восстановление здоровья, осуществляемые путем профилактики, диагностики и лечения заболеваний пациентов, а также уход за больными и их реабилитация.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 07.03.2018) // СПС «КонсультантПлюс» (Дата обращения: 15.05.2018).
2. Кудрин В.С. О понятийном и терминологическом аппарате оценочной деятельности в сфере медицины // Менеджер здравоохранения. -2005. - № 4. - С. 63-66.
3. Определение Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 28 января 2003 г. КАС03-06 по жалобе Оловянной О.П. о признании недействительным п. 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 по кассационной жалобе Оловянной О.П. на решение Верховного Суда РФ от 11 октября 2002 г. // www.supcourt.ru (Дата обращения: 17.06.2018 г.).
4. Кравченко Р.М. К вопросу об уголовно-правовой оценке некачественного медицинского вмешательства // Российский следователь. - 2017. - № 13. - С. 27-31.
5. Колоколов Г.Р., Махонько Н.И. Медицинское право: Учебное пособие. - М.: Дашков и К, 2009. - 452 с.
6. Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи: Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н (ред. от 05.05.2016г.) // СПС «КонсультантПлюс» (Дата обращения: 19.05.2018г.).
7. О лицензировании отдельных видов деятельности: Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ (ред. от 31.12.2017г.) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2018г.) // СПС «КонсультантПлюс» (Дата обращения: 11.07.2018г.).
8. О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»: Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 (ред. от 08.12.2016г.) // СПС «КонсультантПлюс» (Дата обращения: 17.05.2018 г.).
9. Ковалевский С.М. Некоторые дискуссионные правовые проблемы ответственности за медицинский вред и его возмещение // Социальное и пенсионное право. - 2014. - № 1. - С. 18 - 28.
10. Павлова Н.В. Уголовно-правовое регулирование медицинской деятельности: Дис. ... канд. юрид. наук. - М., 2006. - 201с.
11. Кучеренко В., Флек В. Глоссарий терминов и понятий (тезаурус) по оценке эффективности деятельности медицинских организаций // Главврач. - 2004. -№ 5. - С. 89-94.