Значимые факторы риска у пожилых пациентов с транзиторными ишемическими атаками

Целью проведенного исследования явился комплексный анализ факторов риска у больных пожилого и старшего возраста с впервые возникшим и повторным ТИА. После тщательного отбора в исследование были включены 102 больных с ТИА, госпитализированных в неврологический стационар в течение 2 лет, преимущественно старше 70 лет. Повторные транзиторные ишемические атаки характеризуются частым сочетанием с кардиальной патологией и распространенным атеросклерозом. Снижение качества жизни после повторных ТИА обуславливает снижение адаптационных способностей организма и создает предпосылки для хронического течения сосудистого заболевания головного мозга, усугубления гемореологических и метаболических нарушений.

Введение. Казахстан, создавший независимое, признанное в международном сообществе, авторитетное государство, гармоничное и стабильное общество, сегодня ставит задачи повышения качества жизни и долголетия своих граждан [1]. Важным вопросом в этой связи являются вызовы для здравоохранения и социальной сферы [2]. Немаловажными являются повышение потребности в специализированной помощи особенно среди пожилого населения, а также излишний фокус на лечебные мероприятия вместо приоритета профилактики и упреждающей медицины [3]. Болезни и старение-это не просто неумолимое и непредотвратимое явление. Здоровьем можно управлять и контролировать, придерживаясь здорового образа жизни, своевременно выявляя нарушения в организме и применяя современные медицинские технологии для предотвращения этих нарущений [2].

Статистический анализ данных, полученных в популяционных исследованиях, таких как Framingham, Heart Study, показали связь важнейших факторов риска (ФР) с заболеваемостью инсультом [4]. Хорошо известно, например, что ежегодный риск инсульта увеличивается с возрастом. Если в возрастной группе 45-54 лет он составляет 1 случай на 1000 человек, то в возрасте 75-84 лет - 1 случай на 50 человек. Подобные данные существуют и в отношении других ФР [5]. В Казахстане ожидается, что численность населения к 2050 году увеличится до 21 миллиона, при этом динамика старения населения близка к общей тенденции в мире, наблюдается небольшое, но постоянное увеличение лиц старше 65 лет, следует также отметить, что количество лиц старше 80 лет увеличивается пропорционально [2].Транзиторные ишемические атаки (ТИА) - внезапные, преходящие острые нарушения мозгового кровообращения ишемического характера. Обычно, когда речь идет об острых нарушениях мозгового кровообращения, внимание уделяется главным образом самому грозному - инсульту [6]. Это совершенно оправданно, если учесть высокую заболеваемость, смертность и уровень инвалидизации при инсультах, однако на этом фоне обычно незаслуженно теряется такая патология, как ТИА. Транзиторная ишемическая атака - грозный предвестник мозгового инсульта. Приблизительно у трети больных после перенесенной ТИА любого происхождения развивается инсульт: более чем в 20% случаев в течение первого месяца и до 42% - в течение первого года. Причины смерти больных, перенесших ТИА в различных артериальных бассейнах, существенно не различаются: до 45% - это смерть от кардиальной патологии, до 55% - от внутримозговой гематомы или инфаркта мозга [7,8].

Целью проведенного исследования явился комплексный анализ факторов риска у больных пожилого и старшего возраста с впервые возникшим и повторным ТИА.

Материал и методы исследования. После тщательного отбора в исследование были включены 102 больных с ТИА, госпитализированных в неврологический стационар в течение 2 лет, среди них 38 (37,3%), мужчин и 64 (62,7%) женщин. Более 80% больных были старше 70 лет. Средний возраст больных составил 76,98+0,78 года (от 60 до 86 лет). Основную группу составили пациенты с повторным ТИА - 51 больных (50,0%). Группу сравнения (n-51) составили больные с впервые возникшим ТИА сопоставимых по полу и возрасту.

Результаты и обсуждение. Сравнительный анализ двух групп не выявил существенных различий основных характеристик, определяющих возможность последующего статистического анализа (количество пациентов, распределение по полу и возрасту). В группе больных с повторным ТИА женщин было 31 (60,5%), мужчин 20 (39,5%), в контрольной группе 33 (64,4%) и 18 (35,6%) соответственно. Таким образом, исследование проведено у пациентов пожилого и старческого возраста (в соответствии с классификацией ВОЗ возраст 60-74 года считается пожилым, 75 и старше - старческим, а свыше 90 лет - периодом долгожительства).

Не выявлено достоверных различий возрастных показателей: в группе с повторным ТИА средний возраст больных составил 75,9+0,7, в контрольной группе 76,9+0,7 лет. Распределение по полу и возрасту так же не выявило существенных различий среднего возраста исследуемых: в основной группе средний возраст мужчин составил 75,8+0,4, женщин 74,9+0,9; в группе контроля 74,2+0,3 и 76,5+0,5 соответственно. Вышеприведенные данные подтверждают однородный состав выделенных групп, и возможность их дальнейшего детального сравнительного анализа.

Все больные были госпитализированы в течение от 5 часов до 2 суток. Для больных с повторным ТИА было характерно более поздняя госпитализация. Объяснением этому, вероятно, служат комментарии родственников, которые расценивали появление симптомов повторного ТИА как декомпенсацию течения ранее перенесенного состояния, которой не придавали должного внимания. Для всех больных была характерна очаговая неврологическая симптоматика, при этом для больных с повторным ТИА была характерна более полиморфная симптоматика. У большинства больных, при поступлении, отмечалась декомпенсация течения хронических заболеваний, преимущественно сердечнососудистых, которые проявлялись повышением артериального давления, недостаточностью кровообращения миокарда, по данным ЭКГ исследования. Средний возраст больных на момент развития первого ТИА составлял 73,2+1,2 года, спустя 3 (средний промежуток составил 3 года и 2 месяца) года развился повторный ТИА, средний возраст больных был 75,9=0,7 лет. Повторный ТИА, по сходному механизму, развился у 22 (43,6%) больных. Увеличилась доля больных с психическими нарушениями и развитием паркинсоноподобного синдрома. Психические нарушения проявлялись мнестико-интеллектуальными расстройствами, характеризующимися ослаблением памяти на прошлые и текущие события и снижением уровня суждений, наличием астенического фона, замедленности психических процессов, увеличением латентного периода психических процессов и их лабильностью. Наряду с отмеченными расстройствами в двигательной сфере имелись нарушения физиологических синкинезий, постуральной неустойчивости, элементы депрессивных расстройств.

Надо отметить, что большая часть исследованных пациентов имели кардиопатологию: все пациенты с повторным ТИА страдали ИБС, в группе сравнения (пациенты с первым ТИА), за исключением 1 больного, также имели ИБС (97%). Достоверные различия достигнуты в распределении больных по степени выраженности стенокардии напряжения. Большинство пациентов обеих групп (75%) имели стенокардию напряжения 2 ФК. В группе контроля таких пациентов было меньше (64,4%, против 85,4%), из них четверть пациентов не имели клинических проявлений стенокардии напряжения или имели начальные симптомы (11,9%) и напротив были больные с выраженными проявлениями стенокардии (14,9% и 9,7% - в основной группе). Одним из основных факторов риска расстройств мозгового кровообращения является нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий). Среди больных с мерцательной аритмией (пароксизмальная и постоянная форма) выявлены достоверные отличия (р=0,006), в частности, в преобладании пароксизмальной формы ФП среди пациентов группы сравнения (в основной 14,6% и в контрольной 32,7%). Нарушение проводимости чаще встречалось у пациентов с повторным ТИА. Вдвое больше больных имели ревматизм с формированием приобретенного порока сердца среди пациентов с повторным ТИА. Среди пациентов с повторным ТИА 83,5% больных страдали артериальной гипертонией, из них 24,3% имели 3 стадию заболевания, что в два раза выше, чем среди пациентов контрольной группы (11,9%). Достоверные отличия (<0,001) выявлены в проявлениях НК - 98,1% больных с повторным ТИА имели недостаточность кровообращения, преимущественно 2 стадию (70,9%). Это отличало их от группы сравнения, в которой 75,3% имелинедостаточность кровообращения, из которых 33,7% имели 1 стадию.

Пациентов страдающих 1 типом СД было одинаковое количество - по 2 больных, в тоже время больные с сахарным диабетом превышали в группе с повторным ТИА (31,1%, против 18,8% больных). Практически вдвое чаще у больных с повторным ТИА выявляли облитерирующий атеросклероз 26 (50,5%) и 16 (30,7%) - в группе сравнения (р=0,003). Большее количество больных с вторичном ТИА страдали варикозной болезнью нижних конечностей - 32 (63,1%) и 25 (48,5%) в контрольной группе (р=0,025).

Факторами сосудистых заболеваний мозга, относящимся к факторам образа жизни, являются ожирение и курение. У исследованных нами пациентов ожирением страдали преимущественно больные с повторным ТИА - 30,1% (в группе контроля - 17,8%), чаще являлись курильщиками - 17 (33,7%), в группе сравнения - 10 (19,4%) больных. Не выявлено существенных различий по частоте заболеваемости хроническими заболеваниями легких, желудочно - кишечного тракта, онкологических заболеваний. Хронический бронхит и ХОБЛ встречалась у 64,1% больных с повторным ТИА и 77,2% в контрольной группе. Бронхиальная астма была у 5 (8,9%) больных с повторным ТИА и 3 (6,8%) больных в группе сравнения. Патология щитовидной железы (в основном, гипотиреоз) была выявлена в 11,7% случаев у пациентов с повторным ТИА и 7,9% у пациентов контрольной группы пациентов контрольной группы. Из неврологических проявлений наиболее часто встречались паркинсоноподобные нарушения, которые преобладали у больных с повторным ТИА 14 (26,7%) и у 10 (20,4%) в контрольной группе, данные различия не достигли статистической достоверности. Надо отметить, что у пациентов с повторным ТИА, явления паркинсонизма носили характер нерезко выраженного синдрома в результате хронической ишемии мозга. Обращает внимание достоверное увеличение частоты остеоартроза у больных с повторным ТИА. Хроническая почечная недостаточность выявлялась более чем в 2 раза чаще в группе с повторным ТИА. Также достоверно отмечено преобладание желудочно-кишечных заболеваний и хронического холецистита в группе сравнения - 6 (11,7%) и у больных с повторным ТИА - 13 (25,7%).

При изучении локализации ТИА выявлено, что частота развития повторного ТИА в ВББ увеличилась с 11 случаев до 13 (22,3% и 26,2% соответственно), в бассейне левой средней мозговой артерии с 27,1% до 36,8%, при этом уменьшилась частота развития повторного ТИА в зоне кровоснабжения правой средней мозговой артерии с 37,8% до 32% (рисунок 1).

Рисунок 1 - Совпадение локализации транзиторных ишемических атак в сосудистых бассейнах

В 45,6% случаев отмечалось совпадение территории развития обоих ТИА (ранее перенесенного и повторного). При КТ - исследовании головного мозга в равных пропорциях по 2 (3,8%) выявлялись очаги ишемии в обоих полушариях головного мозга (рисунок 2).

Рисунок 2 - Сосудистая локализация транзиторных ишемических атак

При констатации повторного ТИА, у 14,6% больных это была первая госпитализация по поводу ТИА, ранее пациент не наблюдался в связи с перенесенной транзиторной ишемической атакой. Течение первого ТИА было «немым». Если до повторного ТИА больные не имели выраженных остаточных симптомов, то после перенесенного повторного ТИА все больные имеют ту или иную степень выраженности неврологической симптоматики, что, вероятно, является проявлением хронической ишемии мозга и свидетельствует о прогрессировании цереброваскулярной недостаточности.

Сравнительный анализ факторов риска ТИА у больных с первым и повторным ТИА показал высокую распространенность артериальной гипертонии, сердечнососудистой патологии. При этом обращает на себя внимание более низкая частота крайней степени выраженности течения ИБС, недостаточности кровообращения и нарушений ритма у больных в группе повторного ТИА. При этом больным данной группы более свойственна патология периферических артериальных и венозных сосудов, наличие сахарного диабета 2 типа, ожирения и курения. Надо отметить, что больные с повторным ТИА достоверно чаще страдают остеоартрозом, подкорковыми нарушениями паркинсоноподобного типа. Развитие остеоартроза, застойных явлений желчи с формированием холецистита может быть обусловлено ограничением жизнедеятельности и снижением активности висцеральных рефлексов.

Выводы. Таким образом, проведенный анализ позволил сделать заключение, что повторные транзиторные ишемические атаки характеризуются частым сочетанием цереброваскулярной патологии с другими поражениями сердечно - сосудистой системы и распространенным атеросклерозом. Снижение качества жизни после повторных ТИА обуславливает снижение адаптационных способностей организма и создает предпосылки для хронического течения сосудистого заболевания головного мозга, усугубления гемореологических и метаболических нарушений. На развитие повторных ТИА в большей степени влияет совокупность заболеваний, приводящих к микроангиопатии, наличие потенциально эмбологенной кардиальной патологии. Повторные транзиторные ишемические атаки ухудшают качество жизни больных и прогноз развития инсульта.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Послание Президента Республики Казахстан Н.А.Назарбаева народу Казахстана. Новое десятилетие - новый экономический подъем - новые возможности Казахстана. Астана, 29 января 2010 года.
  2. Шарман А. Изменения демографической ситуации, горизонты долголетия и задачи здравоохранения. Научные основы качественного долголетия и антистарения. - Нью-Йорк: 2011. - 181 с.
  3. Sinha S.K. Why the elderly could bankrupt Canada and how demographic imperatives will force the redesign of acute care service delivery // Healthe Pap. - 2011. - №11(1). - Р. 46-51.
  4. Вінічук С.М. Судинні захворювання нервовоі системи. - К.: Наукова думка, 2009. - 250 с.
  5. Tuzelbayev N., Duchshanova G., Mustapayeva G., Yermakhanova Z. Medical and social risk factors for cardiovascular disease among elderly and people // National Journal of Physiology. - 2012. - Vol. 7., Iss. 12. - P. 1-8.
  6. G.A.Duchshanova, G.A.Mustapaeva, E.T.Zulfikarova Analysis of development primary and repeated ischemic stroke // National Journal of Neurology (Scientific-practical journal). - Azerbaijan, Baku: 2015. - №2(8). - 2015. - P.70-77.
  7. Виничук С.М. Стратегия лечения мозгового инсульта в первые часы и дни после его развития // Журн. практ. врача. - 2008. - № 5. - С. 4-12.
  8. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. - М.: Бином, 2009. - 672 с.
Год: 2018
Город: Алматы
Категория: Медицина