Пограничные расстройства при болевых синдромах дорсалгий

Представлены результаты исследований у больных с дорсалгиями психических нарушений 

Актуальность. Современные теоретические представления, как и многочисленные клинические исследования, побуждают к рассмотрению болевых синдромов как системных заболеваний, требующих соответствующего патогенетического комплексного подхода (Богачева Л.А., 2000; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2002; Алексеев В.В., 2003; Хабиров Ф.А., 2006). В настоящее время все большее признание в неврологии находит психосоматический подход, предполагающий восприятие человека в единстве его биологического и психического начал, и определяющий необходимость применения психокорректирующих методов в лечении заболеваний нервной системы (Вейн A.M., 2001). В настоящий момент исследования показывают, что существует взаимодействие между стрессовыми ситуациями, появлением жалоб на боли и переходом болей в хроническую форму (Осипова В.В., 2001; СгоЙ Р.Л. et а!., 2001; Whyte AS., Niven С.А., 2001).

Анализ современной литературы показал, что хронические боли в спине значительно ухудшают психоэмоциональное состояние больного и могут привести к возникновению тревожно-депрессивных расстройств.

Чем длительнее и интенсивнее болит тот или иной участок тела, тем сильнее «растормаживается» тот отдел нервной системы, который «контролирует» больной участок. Каждый новый приступ боли проторяет и облегчает дорогу для следующего болевого пароксизма. Срабатывает так называемая «болевая память». Нарушение баланса между двумя системами в сторону активации ноцицептивной системы или подавления активности антиноцицептивной системы и приводит к развитию хронического болевого синдрома, а возникающий после тканевого повреждения дисбаланс нейромедиаторов «запускает» механизмы патологических пластических процессов в периферической и центральной нервных системах, приводящих к формированию хронических болевых синдромов, при этом ингибирующее воздействие оказывается серотонинергическими и норадренергическими структурами. Умеренная кратковременная недостаточность серотонинергических структур приводит к развитию тревоги и боли, при длительно существующем дефиците серотонина может развиваться депрессия. Этим объясняется выраженное анальгетическое действие малых доз антидепрессантов при хроническом болевом синдроме и использование блокаторов обратного захвата серотонина, повышающих концентрацию этого нейротрансмиттера в ядрах ретикулярной формации мозгового ствола, из которых исходят нисходящие тормозящие пути, воздействующие на редукцию боли, в частности, при вертеброгенных болевых синдромах, обусловленных такими распространенными на сегодняшний день нозологиями, как остеохондрозы с компрессионно-корешковыми синдромами и грыжами межпозвонковых дисков. Хроническая боль играет важную роль в появлении суицидальных мыслей и попытках самоубийства. По данным отдельных исследований до 50% неонкологических больных с хроническими болевыми синдромами в определенные моменты имели суицидальные тенденции (Веnjamin D., Pincus H., 2000; Fisher В^. et аһ, 2001). Многие пациенты с хроническими болями страдают от сексуальных проблем (Fillingim R.B., 2000; Leveille S.G. et al., 2005). Нарушения в сексуальной жизни могут способствовать уменьшению взаимной эмоциональной поддержки между больным и его близкими, углублению депрессии ^mbler N. et аһ, 2001). Хроническая боль в спине снижает качество жизни пациентов: 30% отказываются от трудовой деятельности, 15% становятся дезадаптированными в повседневной жизни (Gureje O., 2001). Выявлено, что снижение качества жизни больных с хронической дорсалгией обусловлено в основном неудовлетвореипостыо, связанной с ограничениями в повседневной жизни и физической активности, а также необходимостью лечиться (Новик А.А. с соавт., 2000; Зайцев В.П. с соавт., 2002).

Цель исследования. Дорсалгия также оказывает глубокое неблагоприятное психосоциальное и физическое воздействие на качество жизни пациентов. Необходимо выявить психические расстройства при дорсалгиях.

Материалы и методы. В основу работы положены материалы обследования 128 пациентов с больных с шейной, грудной и поясничной болями в качестве ведущих симптомов при остеохондрозах. Критерии исключения: инфекционные и воспалительные поражения позвоночника, опухолевые процессы, остеопороз.

Больные были разделены на 3 группы в зависимости от возраста. Средний возраст больных был от 18 до 65 лет. Из них было 65 женщин и 63 мужчин. Распределение больных по возрасту и полу представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных по полу и по возрасту

Наибольшее количество пациентов представлено в возрастной группе 31-45 лет и 46-60 лет, практически в равных количествах, процентное соотношение мужчин составило 18% и 24% соответственно, процентное соотношение женщин - 22% и 22% также во второй возрастной группе. Таким образом, большинство пациентов, представленных выше, приходится на трудоспособный возраст.

В основной группе пациентов при исследовании их согласно критериям МКБ-10, определилось несколько видов нозологий среди психических патологий. При анализе встречаемости психических расстройств у больных с вертеброгенным корешковым болевым синдромом, определилась следующая картина: пациентов с агорафобией - 9, с социальной фобией - 20, со специфической фобией - 28, с генерализованным тревожным расстройством - 14, со смешанным тревожным и депрессивным расстройством - 19 и с обсессивно-компульсивным расстройством- 8 пациентов, как это видно из таблицы 2.1., где приведены показатели абсолютных значений и процентного соотношения нозологий.

Наиболее показательно соотношение встречаемости нозологий видно из диаграммы, приведенной ниже.

в основной

2 - Основные клинические

огенном

вом

ы, при в

Диаграмма 1 - Процентное соотношение психических диагнозов

Все пациенты основной группы помимо представленного Соотношение психических нозологий и синдромальных деления по психическим нозологиям, делились также по неврологических диагнозов представлено в виде таблицы синдромальным формам неврологических диагнозов. ниже.

Таблица 3 - Соотношение клинических психических нозологий и симптоматики

Как видно из таблицы 3, психические нозологии представлены 6-ю основными диагнозами: агорафобией, социальной фобией, специфической фобией, генерализованным тревожным расстройством , смешанным тревожным и депрессивным расстройством и обсессивнокомпульсивным расстройством. Неврологические группы

Генерализованное рефлекторном приблизительно диагнозов представлены 3-мя синдромами: компрессионноишемический, корешковый и рефлекторный.

Агорафобия при компрессионно-ишемическом синдроме характеризовалась следующими признаками: страх, связанный с пребыванием в общественном месте (в данном случае, в больнице), нарастающее беспокойство по поводу нахождения в общественном месте и невозможности сразу же вернуться домой, неспособность расслабиться, мышечное напряжение, нарушение концентрации, раздражительность, «стеснение в груди» и дискомфорт, инсомния.

Агорафобия при корешковом болевом синдроме характеризовалась также страхом невозможности свободного передвижения, в связи с нахождением в больнице, нетерпеливостью, склонностью к затруднению концентрации внимания, нервной дрожью, ощущением комка в горле, стеснением в груди, трудностями засыпания. Агорафобия при рефлекторном болевом синдроме - недовольством ограниченной свободой, в связи с соблюдением больничного режима, ранними пробуждениями, трудностями глотания, сухостью во рту, внутренним напряжением, трудностями засыпания и нарушениями ночного сна.

Социальная фобия при компрессионно-корешковом синдроме характеризовалась следующими симптомами: внутренним напряжением, ощущением усталости, страхом испытать излишнее внимание со стороны врачей, среднего и младшего медицинского персонала, а также рассеянностью, робостью, и даже ранимостью.

Социальная фобия при корешковом синдроме характеризовалась напряженностью в общении с врачами и медицинским персоналом, зажатостью в коммуникации, пугливостью, избеганию излишнего общения, общение лишь только по экстренной необходимости, а также нарушениями сна.

Социальная фобия при рефлекторном синдроме мало отличалась от описанных предыдущих двух форм.

Специфические фобии и оказались наиболее многочисленной группой встречающихся расстройств и характеризовались у каждого пациента разными видами фобий, например, такими как: избегание вида крови, избегание и отказ от некоторых видов процедур и манипуляций, связанных с лечением, страх заражения во время манипуляций некоторыми видами инфекций - такими как вирусные гепатиты, венерические заболевания.

Общими расстройствами, имеющими место при Специфических фобиях при компрессионно-ишемическом, корешковом и рефлекторном синдроме были следующие расстройства - страх и мрачные предчувствия, одышка, учащенное сердцебиение, тошнота, жидкий стул или учащенное мочеиспускание, внутреннее напряжение, нарушение сна в виде трудности засыпания.

Генерализованное тревожное расстройство при компрессионно-ишемическом синдроме характеризовалось следующими симптомами - чувство постоянной нервозности, мышечного напряжения, ощущения внутренней дрожи, пульсации, а также симптомами со стороны вегетативной нервной системой - это сильное сердцебиение, учащенный пульс, потливость, озноб, тремор, ощущение нехватки воздуха, тошнота или абдоминальный дискомфорт, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние, ощущение дереализации и деперсонализации (чувство нереальности).

Генерализованное тревожное расстройство при корешковом болевом синдроме проявлялось болью или дискомфортом в левой половине грудной клетки, одышкой, ощущением головокружения, ощущением онемения или покалывания (парестезии) в верхних конечностях, ощущением прохождения по телу волн жара или холода, а также ощущением предчувствия каких либо плохих событий, бесперспективность, тревожные мысли о неэффективности лечения, невозможность избавиться от этих мыслей, затруднение концентрировать внимание, чувствительностью к шуму, головокружение и головная боль.

тревожное расстройство при синдроме характеризовалось одинаковыми симптомами с вышеперечисленными при корешковом и компрессионноишемическом болевом синдроме.

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство при компрессионно-ишемическом, корешковом и рефлекторном синдроме одинаково проявлялось наличием одновременно как симптомов тревоги, так и симптомов депрессии, при чем ни тревога ни депрессия не являлись доминирующими, а проявлялись в равной мере. Выявленные симптомы: мышечное напряжение, тремор, неспособность расслабиться, головной боли (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях), нервозность, бессонница, сексуальные нарушения, невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, быстрая утомляемость, ощущение взвинченности, ожидание неопределенной опасности, а также гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражалась повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастрии и головокружением.

Обсессивно-компульсивное расстройство проявлялось беспокойством, раздражительностью, различными нарушениями сна (с трудностью засыпания и ранними пробуждениями), изменениями аппетита (как повышение так и отсутствие), нарушениями памяти и концентрации внимания, а также навязчивыми мыслями и представляемыми образами о бесперспективности лечения, о возможности инвалидизации, с которыми самому пациенту очень трудно справляться. Каких либо критических отличий обсессивно-компульсивных расстройств при компрессионно-ишемическом, корешковом и рефлекторном синдроме не наблюдалось.

Выводы. Таким образом, как определяется из приведенных выше данных, наиболее распространенной нозологией из выявленных нами всех психических нозологий являются: F40.1 - Социальные фобии, F40.2 - Специфические фобии, F41.2 - смешанное тревожное и депрессивное расстройство, их процентное соотношение среди психических нозологий составляет 20%, 28% и 19% соответственно приведенным наименованиям диагнозов. Из проведенного анализа психических расстройств выявлено, что тревожные расстройства не обладают какой либо специфичностью по отношению к разным формам неврологических расстройств.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 2000. - 400 с.
2. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. — М.: Медицина, 1993. — 400 с.
3. Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф. Невротические расстройства внутренних органов. — Кишинёв: Штиинца, 1998. — 166 с.
4. Курако Ю. Л., Волянский В. Е. Пути оптимизации терапии психовегетативного синдрома // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1992. — Т. 92, вып. 4. — С. 47-50.
5. Левина Т. М. Показатели госпитализации больных с пограничными нервно-психическими расстройствами // Актуальные вопросы клинической диагностики, терапии и профилактики пограничных состояний: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума. — Томск: 1987. — С. 26-28.
6. Никитин З.А. Атаракс и генерализованное тревожное расстройство: новая перспектива старого лекарства? Журнал Психиатрия и психофармакология, Т 11,№2, 2006. Московский государственный университет им. М.В.Ломоносова, Российское отделение международной научной организации "Кокрановское сотрудничество"
7. В.Н.Шток, О.С. Левин Справочник по формулированию клинического диагноза заболеваний нервной системы. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. - 520 с.
8. Старостина Е. Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике // Русский медицинский журнал. - 2004. - №12(22). - С. 2-7.
9. Ташлыков В. А. Внутренняя картина болезни при неврозах и её значение для терапии и прогноза: Автореф. дис. ... д-р. мед. наук Л., 1986. - 26 с.
10. Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. - М.: Медицина, 1986. — 384 с.
11. Успенский Ю. П., Балукова Е. В.. Патоморфоз тревожного расстройства у больных с дисбиозом кишечника // Лечащий врач. - 2007. - №3. - С. 88-96.
12. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. - М.: Медицина, 1987. — 304 с.
13. Целибеев Б. А. Психические нарушения при соматических заболеваниях. — М.: Медицина, 1972. — 280 с.
14. Чугунов В. С., Васильев В. Н. Неврозы, неврозоподобные состояния и симпатико-адреналовая система. — М.: Медицина, 1984. — 192 с.
15. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2003. - 512 с.
16. Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, et al. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus group on Depression and anxiety // J Clin Psychiatry. - 2001. - №62, suppl. 11. - Р. 53-58.
17. Brenes GA. Anxiety and chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, impact and treatment // Psychosomatic Medicine. - 2003. - №65. - Р. 963-970.
18. Goodwin R, Gorman J. Psychopharmakologic Treatment of generalized anxiety disorder and risk of major Depression // Am J Psychiat. - 2002. - №159. - Р. 1935-1937.
19. Harter MC, Conway KP, Merikangas KR. Associations between anxiety disorders and medical illness // Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2003. - №253. - Р. 313-320.
20. Kessler R.C., Berglund P.A., Foster C.L., et al. Social consequences of psychiatric disorders, 2: teenage parenthood // Am J Psychiatry. - 1997. - №154. - Р. 1405-1411.
21. Kucharczyk W.M. Central Nervous system. - Philadelphia: 1990. - 233 р.
22. Mayer E.A., Craske M., Naliboff B.D. Depression, anxiety and the gastrointestinal system // J Clin Psych. - 2001. - №62. - suppl. 8. - Р. 2836.
23. Simon J., Lecrubier Y, Ustun TB. Somatic symptoms and psychiatric disorder: an international primary care study // Rev Contemp Pharmacotherapy. - 1996. - №7. - Р. 279-285.
24. Waddell G., Main C. J. Illnes behavior. The Back Pain Revolution. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. - P. 155-173.
25. Waddell G., Main C. J. Psychologic distress // Ibid. -2008. - №3. - P. 173-187.
26. Wells K.B., Golding J.M., Burnham NA: Psychiatric disorder in a sample of the general population with and without chronic medical conditions // Am J Psychiatry. - 1988. - №145. - Р. 980-985.