«Спирометрия -простое исслеДование легочной функции». Весьма спорное утвержДение.Особенно в том случае, когДа необхоДимо заставить 80-летнего пациента со слабым слухом и Деменцией слеДовать инструкциям и получить приемлемую, воспроизвоДимую спирограмму. Разумеется, результат процеДуры зависит не только от способности пациента выполнять инструкции. Три кита на которых стоит спирометрия это: 1) оператор (буДь это техник, научный сотруДник, меДсестра или врач); 2) оборуДование (спирограф, настольный либо портативный, или стационарное устройство поДДержки легочной функции); и 3) пациент (который может быть молоДым, активным и восприимчивым, либо пожилым, пассивным и невосприимчивым, либо, что случается горазДо чаще, кем-то среДним). Эти три компонента и опреДеляют качество конечного проДукта -спирограммы, потому важно максимально оптимизировать кажДый из них.
Введение.
Спирометрия это, пожалуй, самый распространенный метод исследования функции легких на сегодняшний день. Она повсеместно применяется по всему миру для диагностики и мониторинга таких заболеваний, как бронхиальная астма и ХОБЛ, оценки хирургических рисков и т.д.Популярность метода обусловлена его безболезненностью, безопасностью для пациента, а главное -простотой выполнения. Однако, несмотря на кажущуюся простоту, существует ряд проблем и затруднений, с которыми сталкивается специалист, занимающийся проведением спирометрии и расшифровкой ее результатов.
Цели работы.
- Определить проблемы, возникающие при проведение спирометрии.
- Предоставить «шпаргалку» для легкой оценки результатов спирометрии.
Достоверность результатов любого инструментального метода обследования зависит от двух факторов - квалификации проводящего обследование специалиста (далее - оператор) и исправности оборудования. Участие пациента, зачастую, сводится к занятию верной позиции и/или сохранению неподвижности. Однако, спирометрия это один из методов, требующих активного участия пациента, без кооперации которого проведение теста просто невозможно. Это, в свою очередь, обуславливает более высокие требования к квалификации оператора спирографа. Рассмотрим факторы влияющие на результат спирометрии, а также некоторые особенности ее проведения.
Оператор. Оператордолжен пройти адекватное обучение, знатьпринцип методики, показания к ее применению и ожидаемые результаты. Спирометрия проводится по множеству показаний. В условиях стационара пациенты обследуются для выявления симптомов, постановки и уточнения диагноза, оценки пред- и послеоперационных рисков, определения стадии, степени тяжести и прогноза выявленных бронхолегочных заболеваний, а также для скрининга пациентов с высоким риском развития таковых. Обследование также проводится для оценки эффективности терапевтического вмешательства, например, курса гормональной терапии. Пациентам, принимающие препараты с высокой токсичностью в отношении системы органов дыхания, следует регулярно проходят данную процедуры для отслеживания побочных эффектов. Кроме того, спирометрия используется для оценки состояния пациентов с бронхолегочными заболеваниями, участвующих в программах реабилитации. В условиях амбулатория спирометрия является неотъемлемой частью диспансерного наблюдения за пациентами с обструктивными заболеваниями легких. Также данная методика применяется в ходе профилактических осмотров лиц из группы риска (например, работников химических производств). Научные сотрудники (медсестры, студенты, врачи) проводят спирометрию в рамках клинических испытаний лекарственных средств и эпидемиологических исследований.
Любой оператор, вне зависимости от должности и уровня образования, должен владеть коммуникативными навыками для того, чтобы наладить контакт с пациентом и добиться выполнения своих инструкций, уметь распозновать ошибки в ходе проведения методики и устранять их. Это позволяет получить максимально достоверные и воспроизводимые результаты теста, пригодные для последующего анализа. Оператор должен в полной мере понимать принцип данной методики, а также владеть основами нормальной физиологии человека, на которых основан данный тест. Иначе он может не распознать нарушения функции внешнего дыхания, либо принять за таковые собственные ошибки в ходе проведения обследования.
Оборудование. Чтобы поддерживать достоверность результатов, спирометрическое оборудование должно регулярно подвергаться техническому обслуживанию, поверке и калибровке. Данные процедуры должны отмечаться в отдельном журнале. Кроме того в журнале должна отражаться информация о любых обновлениях программного обеспечения и самого аппарата. Вся документация, касающаяся спирографа, должна храниться в непосредственной близости от него.
Калибровкой называется процесс приведения значений потока/объема, определяемых сенсорами, к истинным значениям таковых. Для этого применяется специализированный калибровочный шприц, стандартный объем которого составляет 3 л (объем шприца может отличаться у отдельных производителей). В ходе калибровки необходимо добиться, чтобы показатели, замеряемые устройством, находились в пределах ±3% от истинных. Калибровка должна проводиться ежедневно либо чаще, в случае резких изменений комнатной температуры, большого числа пациентов или указаний инструкции производителя.
Необходимо учитывать, что сам калибровочный шприц также подвержен износу и механическим повреждениям. В этих случаях шприц должен быть отремонтирован и заново откалиброван, либо заменен. Погрешность шприца должна составлять не более ±0,5% (±15 мл для стандартных шприцев) от своего объема. Шприц также следует периодически проверять на герметичность, закупорив выпускное отверстие и попытавшись затем опустошить шприц.
Полезным приемом для поддержания аппарата в рабочем состоянии является регулярное обследование (с занесением результатов в журнал калибровки) нескольких постоянных сотрудников. Требования к таковым: не курящие, без патологий дыхательной системы, не принимающие препараты, могущие повлиять на функцию легких. Такая «биологическая» калибровка, выполняемая периодически, служит дополнительным подтверждением корректной работы аппарата и оператора.
Пациент. Спирометрия это один из немногих методов обследования, в которых пациент должен принимать активное участие. Пациенты сильно разнятся друг от друга и требуют индивидуального подхода. Некоторые из них контактны, легко усваивают инструкции и в точности им следуют, однако другие требуют подробного и неоднократного повторения инструкций и постоянной моральной поддержки. Личная демонстрация правильного выполнения дыхательных маневров оператором бывает очень полезна, так как,для получения достоверных результатов, пациент должен точно понимать, какие действия и когда именно от него требуются. Особенно важна демонстрация для «наивных» пациентов, проходящих спирометрию в первый раз - необходимо показать правильный захват загубника, медленное, пошаговое выполнение маневров. Необходимо учитывать, что некоторые пациенты могут быть подвержены волнению в ходе проведения обследования. Оно может быть вызвано ожиданием плохих новостей, боязнью «задохнуться» или возможной болезненности процедуры. Таких пациентов необходимо максимально успокоить перед проведением спирометрии, убедив в безопасности и безболезненности данного метода. Следует запомнить: чем лучше оператор сможет наладить контакт с пациентом и донести до него инструкции, тем проще для пациента будет выполнить спирометрию, и тем меньшим стрессом это обернется, как для пациента, так и для оператора.
Процедура. Основным и наиболее сложным дыхательным маневром спирометрии является маневр, определяющий форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Он состоит из 3 фаз: 1) полный (максимальный) вдох; 2) резкий выдох с максимальным усилием; 3) продолжение выдоха до полного «опустошения» легких (выдох должен продолжаться не менее 6 с у взрослых и 3 с у детей). Оператор должен ободрять и поддерживать пациента на всем протяжении выдоха для достижения максимального результата. Необходимо минимум 3 попытки, однако для достижения воспроизводимого результата (объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и ФЖЕЛ в двух лучших попытках не должны отличаться более чем на 150 мл) допускается до 8 попыток. Между попытками пациенту дается время на отдых.
Рекомендуется проводить обследование в сидячем положении, чтобы снизить риск падения вследствие обморока. Пациенты с обструктивными заболеваниями могут подвергнуться гипоксии в ходе растянутого выдоха, необходимого для определения истинного ФЖЕЛ. Однако с перерывами между попытками в размере не менее 1 минуты (или больше, при необходимости) к негативным последствиям это не приводит. Если вы позволите пациенту прервать выдох преждевременно, это приведет к занижению показателя ФЖЕЛ, либо завышению индекса Тиффно, что может сказаться на диагнозе.
Интерпретация результатов.
Это, несомненно, наиболее сложная часть исследования функции внешнего дыхания, которая должна выполняться сугубо врачом. Интерпретация должна учитывать все вышеперечисленные особенности проведения спирометрии у каждого конкретного пациента, она должна включать информацию не только о лучших маневрах, вошедших в распечатку, но и общую картину комплаенса пациента, его способностей, возможностей и желания выполнять рекомендации оператора. Врач должен исключить или подтвердить факты симуляции/аггравации пациента (что никогда не описывается в зарубежных руководствах), оценить качество работы прибора, оператора, правильность подготовки пациента к исследованию и целый ряд «сдвигающих» факторов.
Как известно, большинство современных спирометров дают после распечатки собственную интерпретацию результатов в виде текстового поля и оценочных индикаторов проведенного исследования. И если текстовое заключение формально и часто не соответствует действительности, то вот на индикаторы внимание обращать нужно обязательно. Время выдоха, повторяемость попыток (их, напомним, должно быть не менее трех), достижение плато в конце выдоха (предотвращение ложных показателей из-за неоконченного выдоха). Это является объективным признаком качества спирограммы.
Базовый алгоритм расшифровки спирограммы представлен на рисунке 1. На последующих рисунках представлены образцы спирограмм в норме и различных патологиях, с описанием (рисунки 2-6). Форма кривой поток-объем может служить индикатором определенных патологий (Miller MR. Eur Respir J 2005).
Рисунок 1 - Блок-схема оценки результатов спирометрии (AgnewM. Breath 2010)
Рисунок 2 - нормальная (красная) кривая поток-объем показывает резкий прирост в начале теста и снижение, которое практически повторяет ожидаемую (синюю) кривую. Поток плавно снижается к оси Х без резких обрывов и зубцов
Рисунок 3 - Развивается умеренная обструктивная патология (красная линия), уровень потока не достигает должной величины (синей линии) на графике. Стартовый прирост сохранен, но в меньшем объеме, нежели должно быть. Также виден выраженное падение потока, связанное с обструктивным «схлопыванием» дыхательных путей при форсированном выдохе. ФЖЕЛ (измеряемая по оси Х) остается в пределах нормы Рисунок 4 - При обструктивной патологии средней тяжести (красная линия) кривая приобретает более «вогнутый» вид («обструктивный провал»), а также еще больше отдаляется от должной (синей) кривой. Показатель ОФВ1 значительно снижен
Рисунок 5 - При тяжелой обструктивной патологии (красная линия) присутствует значительное «уплощение» кривой. Присутствует картина стартового усилия, но в дальнейшем кривая выдоха быстро становится платообразной. «Схлопывание» дыхательных путей происходит вследствие повреждения стенок, обуславливающего их коллапс при форсированном выдохе. Показатели значительно снижены в сравнение с должными величинами (синяя линия). ФЖЕЛ на данном этапе также будет снижена
Рисунок 6 - У пациента с рестрикцией (красная линия) форма кривой выдоха соответствует нормальной, однако пропорционально меньше. Можно видеть, что объем значительно снижен, по сравнению с должным (синяя линия). Тогда как показатели потока снижаются от пика к остаточному объему в нормальной манере (без «уплощения» либо «обструктивного провала»)
В завершение публикации мы приводим наиболее распространенные, «классические» ошибки при проведении спирометрии, а также несколько рисунков, призванных облегчить анализ спирограмм.
Распространенные ошибки:
- Неудовлетворительное стартовое усилие - характеризуется медленным началом либо колебаниями пациента в начале выдоха. Пациента необходимо подбадривать на всем протяжении маневра ФЖЭЛ: произвести глубокий вдох «полной грудью», а затем резкий и сильный выдох «до предела» (до остаточного объема легких, не менее 6 с у взрослых и 3 с у детей до 10 лет). Медленное начало выдоха приводит к неверным результатам, такие попытки не должны приниматься. Графически это выглядит как «заваливание треугольника направо» на кривойпоток-объем.
- Кашель - если пациент начинает кашлять в ходе маневра, необходимо попытаться переждать приступ и получить «чистые» результаты. Кашель в начале выдоха может привести к завышенным показателям пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ОФВ1. Кашель в конце форсированного выдоха зачастую приводит к его обрыву и, как следствие, к занижению показателя ФЖЕЛ. В таком случае необходимо сравнить ФЖЕЛ с жизненной емкостью легких (ЖЕЛ) и, в случае преобладания последней, рассчитывать индекс Тиффно по формуле ОФВ1/ЖЕЛ.
- Колебания либо сглатывание в ходе выдоха - вызывает появление зубцов на графике и/или снижение скорости потока, что приводит к некорректным результатам. До пациента необходимо довести следующее: выдох должен быть не только максимально быстрым и сильным, но также равномерным и непрерывным.
- Утечка воздуха из мундштука - одна из наиболее частых ошибок у «наивных» пациентов, обуславливаемая неполным охватом мундштука губами, либо его прикусыванием. Также, в редких случаях, это может быть связано с патологией лицевых мышц пациента. Обструкция мундштука - пациент может заблокировать мундштук языком. Необходимо проинструктировать пациента плотно обхватить мундштук губами, без участия зубов, прижать язык к нижнему небу. Съемные зубные протезы, препятствующие выполнению маневра, могут быть удалены при необходимости. В случае мышечной патологии пациент может достичь герметичности путем дополнительного охвата мундштука пальцами свободной руки.
- Дополнительный вдох в ходе выдоха - может «обмануть» спирограф, завысив значение ФЖЕЛ. Графически это отображается в виде дополнительной петли в ходе выдоха на кривой поток-объем и в виде «бугра» на кривой объем- время. Во избежание этого, необходимо добиться пациентом полного понимания инструкций. Личная демонстрация оператором правильного выполнения маневра также окажет положительный эффект.
Заключение. Как показывает опыт Республиканского аллергоцентра, следование вышеперечисленным положениям позволяет значительно оптимизировать процесс спирометрии. В настоящее время нами разрабатываются полноценные методические рекомендации по проведению спирометрии, что позволит стандартизировать данную процедуру. Это несомненно приведет к повышению качества менеджмента бронхолегочных заболеваний в Республике Казахстан.