Диагностика и лечение рака шейки матки во время беременности (литературный обзор)

В статье Дан обзор о трудностях при Диагностике и лечении неоплазии шейки матки во время беременности. 

Рак шейки матки занимает 3-е место в мире по распространенности среди всех случаев рака в целом и 2-ое место в развивающихся странах среди всех злокачественных новообразований у женщин (13% - 452 000 случаев), тем временем в развитых странах занимает лишь 10-е место (76 000 случаев) [1,2].

В 2008 году во всем мире было диагностировано 529 000, в 2012 году 528 000 новых случаев рака шейки матки; из них около 85% приходится на развивающиеся страны. В 2008 году смертность от рака шейки матки во всем мире составила 275 000, в 2012 году 266 000, в 2012 году в 7,5% смертности от всех случаев рака среди женщин, 9 случаев смерти от рака шейки матки из 10 (87% или 231 000 женщин) приходится на менее развитые страны с низким и средним уровнем дохода [1,2].

По статистическим данным ВОЗ - GLOBOCAN 2012 смертность от рака шейки матки в Республике Казахстан в 2012 году занимала четвертое место среди всех случаев смертности женщин от рака, после рака молочной железы, колоректального рака и рака желудка [2].

Благодаря всеобщему охвату населения программами скрининга по ранней диагностике рака шейки матки, основанных на эксфолиативной цитологии шейки матки (обычно с помощью мазка Папаниколау) заболеваемость и смертность от рака шейки матки заметно снизились за последние 40 лет в Западной Европе, США, Канаде, Австралии и Новой Зеландии [3].

Одна треть всех карцином шейки матки диагностируется у женщин репродуктивного возраста [4,5]. Около 3% случаев рака шейки матки диагностируются во время беременности [8], что ставит женщину и ее семью перед нелегким выбором между рождением новой жизни и прерыванием беременности. Эти случаи соответствуют половине случаев неоплазии, диагностированных в течение гестационного периода. Предполагаемая частота случая рака шейки матки - 1 на 1000-5000 беременностей [8,9].

Несколько зарубежных исследований показали, что в 76% случаях, рак шейки матки во время беременности диагностируется только на стадии IB [7-14].

Диагноз карциномы шейки матки у беременных женщин основывается на данных в совокупности результатов: клинических симптомов, осмотра шейки матки, эксфолиативной цитологии шейки матки, кольпоскопии, биопсии и визуальной диагностики [12].

В большинстве случаев карцинома в I-й стадии протекает бессимптомно, но могут быть и такие симптомы как: посткоитальные кровянистые выделения из половых путей, выделения из половых путей с желтоватым оттенком, зловонным запахом или прожилками крови, тупые ноющие боли в гипогастральной области. На более поздних стадиях могут беспокоить поясничные боли, гематурия, дизурии и кишечные расстройства [8,12]. Наиболее распространенным симптомом рака шейки матки во время беременности является вагинальное кровотечение, которое присутствует в 50% случаев [13].

По данным зарубежных исследований эффективность цервикальных цитологических тестов во время беременности такая же, как и вне беременности, и такие процедуры рекомендуются без ограничений в качестве метода скрининга ранней диагностики рака шейки матки во время беременности [15]. Однако цитопатологу чрезвычайно важно знать, что материал был собран у беременной женщины, так как физиологические изменения в цитологии шейки матки во время беременности (гиперплазия железистого эпителия, наличие децидуальных клеток и реакция Ариаса-Стеллы)могут быть интерпретированы как неоплазии шейки матки [12,17, 19,20]. По оценкам, 1,2% пациентов с аномальным тестом Папаниколау имеют цервикальную карциному[16,17].

Неблагоприятные эффекты для плода (антенатальная гибель, пороки развития или умственная отсталость плода) могут быть при поглощении дозы облучения выше 10 или 15 сГр, из-за чего радиографию и томографию при беременности избегают, несмотря на высокую их информативность [7,28].При томографии брюшной полости или таза соответственно доза составляет 920 мГр или 650 мГр [30]. Доза облучения для плода в результате стандартных обследований ниже 0,01 Гр, что равна к 1 cGy[29]. Абдоминальная и тазовая ультрасонография и магнитный резонанс считаются методами выбора диагностики у беременных женщин. Ультразвук используется для оценки почек и мочеточников, в то время как магнитный резонанс для оценки размера опухоли и ее прорастания в соседние органы (параметрий, влагалище, мочевой пузырь и прямая кишка) и обнаружения метастазов в лимфатических узлах[4,9,28]. Поскольку не было достигнуто подверженных окончательных выводов относительно вредных эффектов магнитно-резонансной томографии для плода или эмбриона, использование этого метода не рекомендуется в течение первого триместра беременности[7,12,31].

В отечественной и зарубежной литературе нет данных о наилучшем подходе или времени для лечения и методе родоразрешения беременных с раком шейки матки.

Онкогинекологами из Бразилии в 2009 году проведен систематический обзор литературы, опубликованной за 13 лет (1996-2009) в базе данных PubMed, Cochrane, Excerpta Medica (Embase), Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) и Scientific Electronic Library Online (SciELO), используя ключевые слова: беременность, рак шейки матки, диагностика и лечение. В данном обзоре были отобраны статьи, опубликованные с 1996 года в соответствии со следующими критериями: обзоры литературы, проспективные исследования и отчеты о случаях, предоставляющих подходы к диагностике и борьбе с раком шейки матки во время беременности, особенно с использованием инновационных методов лечения, протоколов из медицинских учреждений, специализирующихся в этой области. В заключении авторы пришли кнекоторым выводам в плане диагностике и лечения рака шейки матки при беременности: всем беременным с цитологическими нарушениями прохождение процедуры кольпоскопии обязательно, так как поможет исключить или подтвердить наличие микроинвазии или инвазии и определить дальнейший план лечения и метод родоразрешения. После заключения кольпоскопии по показаниям должны быть направлены на биопсию шейки матки. Беременные с HSIL/CINIII, преинвазивным раком или карциномой in situ подлежат наблюдению во время беременности, контрольное обследование только по истечению 6-8 недельпосле родоразрешения, которое не запрещается через естественные родовые пути. При микроинвазивной карциноме в литературе нет данных о наилучшем подходе или времени для лечения и методе родоразрешения. При инвазивной карциноме, выявленной до 14-й недели беременности, приоритетом является конизация шейки матки, далее самостоятельные роды не противопоказаны приотрицательных краях резекции. Конизация шейки матки после 14-й недели беременности связана с высокими рисками осложнений. В случаях инвазивной карциномы, обнаруженной во втором триместре,по данным авторов многих исследовании, с целью стабилизации заболевания, показана дородовая химиотерапия после достижения срока фетальной легочной зрелости, где предпочтение отдается оперативному методу родоразрешения - кесарево сечение[32].

Таким образом, подводя итог обзору современной зарубежной литературы, можно заключить, что выбор лечебной тактики при раке шейки матки во время беременности зависит не только от стадии заболевания и гестационного срока, но и от решения самой больной в отношении беременности и окончательного метода лечения. Риски и преимущества вариантов лечения,задержки в терапии должны бытьтщательно обсуждены с беременной. В определении тактики ведения и лечения беременных с раком шейки матки должен быть мультидисциплинарный подход с участием онкогинеколога, акушер-гинеколога, неонатолога, химиотерапевта и радиолога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Jacques Ferlay, Hai-Rim Shin, Freddie Bray, David Forman, Colin Mathers and Donald Maxwell Parkin, Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008 // International Journal of Cancer. - 2010. - №127(12). - Р. 2893-2917. [PubMed]
2. International Agency for Research on Cancer. WHO. GLOBOCAN 2012. Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. - 2012. - 126 р.
3. Bernard W, STEWART, Christopher P WILD. World Cancer Report 2014: International Agency For Research on Cancer. World Health Organization
4. Jacobs IA, Chang CK, Salti GI. Coexistence of pregnancy and cancer // Am Surg. – 2004. - №70(11). – Р. 1025-1029.
5. Simcock B, Shafi M. Invasive cancer of the cervix. Obstetrics // Gynaecology and Reproductive Medicine. - 2007. - №17(6). - Р. 181-187. Available from: http://www.obstetrics-gynaecology-journal.com/article/S1751-7214(07)00080-2/abstract. Accessed in 2009 (Nov 25).
6. Lishner M. Cancer in pregnancy // Ann Oncol. - 2003. - №14, Suppl 3. - Р. 31-36.
7. Pavlidis NA. Coexistence of pregnancy and malignancy // Oncologist. - 2002. - №7(4). - Р. 279-287.
8. Traen K, Svane D, Kryger-Baggesen N, Bertelsen K, Mogensen O. Stage Ib cervical cancer during pregnancy: planned delay in treatment-case report // Eur J Gynaecol Oncol. - 2006. - №27(6). - Р. 615-617.
9. Nguyen C, Montz FJ, Bristow RE. Management of stage I cervical cancer in pregnancy // Obstet Gynecol Surv. - 2000. - №55(10). - Р. 633643.
10. Monego HI, Magno V, Appel M, Reis R, Capp E, Rivoire W. Câncer na gestação. In: Freitas F, Martins-Costa S, Lopes JG, editores. Rotinas em obstetrícia. 5^aed. Porto Alegre // ARTMED. - 2006. - Р. 563-569.
11. Nygård M, Daltveit AK, Thoresen SO, Nygård JF. Effect of an antepartum Pap smear on the coverage of a cervical cancer screening programme: a population-based prospective study // BMC Health Serv Res. - 2007. - №7. - Р. 10-18.
12. Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis, management and prognosis // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2005. - №19(4). - Р. 611-630.
13. Eitan R, Abu-Rustum NR. Management of cervical carcinoma diagnosed during pregnancy // Primary Care Update for Ob/Gyns. - 2003. - №10(4). - Р. 196-200.
14. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number

35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists // Int J Gynaecol Obstet. - 2002. - №78(1). - Р. 79-91.

1. Diagnosis and treatment of cervical cancer during pregnancy // Sao Paulo Med J. - 2009. - №127(6). - Р. 359-365.
2. Palle C, Bangsbøll S, Andreasson B. Cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2000. - №79(4). - Р. 306-310.
3. Vlahos G, Rodolakis A, Diakomanolis E, et al. Conservative management of cervical intraepithelial neoplasia (CIN(2-3)) in pregnant women // Gynecol Obstet Invest. - 2002. - №54(2). - Р. 78-81.
4. Sarkar S, Yusif S, Egan D. Cervical screening during pregnancy // Ir Med J. - 2006. - №99(9). - Р. 284-285.
5. Morimura Y, Fujimori K, Soeda S, et al. Cervical cytology during pregnancy--comparison with non-pregnant women and management of pregnant woman with abnormal cytology // Fukushima J Med Sci. - 2002. - №48(1). - Р. 27-37.
6. Chhieng DC, Elgert P, Cangiarella JF, Cohen JM. Significance of AGUS Pap smears in pregnant and postpartum women // Acta Cytol. - 2001. - №45(3). - Р. 294-299.
7. He GF, Bian ML, Wang Y, Liu XY. Cervical cytological screening and management in pregnant and postpartum women // Clin Med Sci J. - 2005. - №20(4). - Р. 242-246.
8. Kyrgiou M, Tsoumpou I, Vrekoussis T, et al. The up-to-date evidence on colposcopy practice and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: the Cochrane colposcopy & cervical cytopathology collaborative group (C5 group) approach // Cancer Treat Rev. - 2006. - №32(7). - Р. 516-523.
9. Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Philippe E. Colposcopy and directed biopsy reliability during pregnancy: a cohort study // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 1995. - №62(1). - Р. 31-36.
10. Zoundi-Ouango O, Morcel K, Classe JM, Burtin F, Aundrain O, Levêque J. Lésions cervicales utérines pendant la grossesse: diagnostic et prise en charge [Uterine cervical lesions during pregnancy: diagnosis and management // J Gynecol Obstet Biol Reprod. - Paris: 2006. - №35(3). - Р. 227-236.
11. Douvier S, Filipuzzi L, Sagot P. Prise en charge d'une néoplasie intra-épithéliale du col de l'utérus en cours de grossesse [Management of cervical intra-epithelial neoplasm during pregnancy] // Gynecol Obstet Fertil. – 2003. - №31(10). – Р. 851-855.
12. Robova H, Rob L, Pluta M, et al. Squamous intraepithelial lesion-microinvasive carcinoma of the cervix during pregnancy // Eur J Gynaecol Oncol. – 2005. - №26(6). – Р. 611-614.
13. Demeter A, Sziller I, Csapó Z, Szánthó A, Papp Z. Outcome of pregnancies after cold-knife conization of the uterine cervix during pregnancy // Eur J Gynaecol Oncol. – 2002. - №23(3). – Р. 207-210.
14. Fambrini M, Penna C, Fallani MG, et al. Feasibility and outcome of laser CO2 conization performed within the 18th week of gestation // Int J Gynecol Cancer. – 2007. - №17(1). – Р. 127-131.
15. Kal HB, Struikmans H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction // Lancet Oncol. – 2005. - №6(5). – Р. 328-333.
16. International Commission on Radiological Protection. Pregnancy and medical radiation // Ann ICRP. – 2000. - №30(1). – Р. 31-43.
17. Aldrich JE, Bilawich AM, Mayo JR. Radiation doses to patients receiving computed tomography examinations in British Columbia // Can Assoc Radiol J. – 2006. - №57(2). – Р. 79-85.
18. Karam A, Feldman N, Holschneider CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy // Nat Clin Pract Oncol. – 2007. - №4(6). – Р. 375-380.
19. Carla Vitola GonçalvesI, Geraldo DuarteII, Juvenal Soares Dias da CostaIII, Alessandra Cristina MarcolinIV,Mônia Steigleder BianchiV, Daison DiasVI, Luis Cláudio de Velleca e LimaVI. Diagnosis and treatment of cervical cancer during pregnancy // Sao Paulo Med J. – 2009. - №127(6). – Р. 359-365.