В основу работы положены данные ретроспективного анализа истории болезни 151-й пациенток с диагнозом «Инфекции мочевыводящих путей у беременных». Изучены особенности течения заболеваний а также акушерско-гинекологический анамнез.
Актуальность. Инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенным типом инфекции во время беременности, встречающийся до 10% у всех беременных женщин. Все клинические типы инфекции мочевых путей могут привести к серьезным материнским и эмбриональным осложнениям, таким как невынашивание беременности, зажержка внутриутробного развития, развитие врожденных аномалий и увеличению риска перинатальной заболеваемости и смертности [1,2,3].
Цель работы: изучение особенностей течения инфекции верхних мочевыводящих путей в период гестации с определением этиологического возбудителя и чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
Результаты исследования:
В ходе исследования под нашим наблюдением находились 151 беременных с диагнозом «инфекции мочевыводящих путей у беременных» в урологическом и терапевтическом отделении Городской клинической больницы №4 г.Алматы с января по декабрь месяца 2017 года, в возрасте от 17 до 45 лет, из которых 26 пациенток были госпитализированы с острым первичным пиелонефритом в стадии серозного и гнойного воспаления, 125 - с хроническим пиелонефритом в стадии обострения, из них 1 страдала хроническим пиелонефритом единственной почки.
Возрастной диапазон обследованных беременных колебался от 17 до 45 лет, за исключением одной пациентки возраст которой составил 57 лет (срок беременности 26 недель, первородящая). Беременных моложе 18 лет было 4, средний возраст беременных составил 29±1 лет. В основном инфекцией мочевыводящих путей страдали пациентки активного репродуктивного возраста.
Длительность заболевания хроническим пиелонефритом составила от 2 до 10 лет. В 86,7% (131) наблюдений беременные впервые были госпитализированы в стационар с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей в стадии обострения. В 11,3% (17) случаев пациентки ранее получали стационарное лечение по поводу обострения хронического пиелонефрита, однако на диспансерном учете по данной экстрагенитальной патологии не состояли, лишь 2% (3) женщин состояли на учете у терапевта по поводу заболевания почек.
Хронический пиелонефрит в 28,5% (43) случаев сочетался с другими заболеваниями мочевыводящих путей. При сборе общего анамнеза были выявлены – в 4,7% (7) гидронефротическая трансформация, в 2,7% (4) аномалии развития почек, 1 пациентка страдала пиелонефритом единственной левой почки, у 1 удвоение левой почки, у 1 гипоплазия левой почки, у 1 гипоплазия правой почки, в 1,3% (2) пациентки перенесли геминефруретерэктомию и пластику мочеточника (уретероцистонеоанастомоз). Во время данной госпитализации впервые были диагностированы – в 13,2% (20) мочекислый диатез (МКД),
Таблица 1 - Возбудители инфекции мочевыводящих путей.
в 3,3% (5) мочекаменная болезнь, у 2% (3) нефроптоз 1-2 степени, в 1,3% (2) поликистоз почек.
На фоне инфекции мочевыводящих путей в 7,3% (11) случаев развились осложнения в виде: в 2% (3) латентная обратимая форма ХПН, в 0,7% (1) апостематозный нефрит, в 4,6% (7) гидронефротический синдром и гидронефроз.
Инфекция мочевыводящих путей в период гестации встречалось в сроки от 10 до 38 недель беременности, причем в большинстве (52%) случаев во второй половине беременности в сроке от 28 до 38 недель беременности.
В ходе исследования было выявлено что, в 87,4% (132) случаев беременные состояли на учете по беременности в поликлинике по месту жительства. В 16,6% (25) случаев в 9 поликлинике, по 12,6% (19) случаев в 5 и 11 поликлиниках, в 9,9% (15) – 13 поликлинике, в 9,3% (14) – 20 поликлинике, в 5,3% (8) случаев в 21 и 28 поликлиниках, в 4,6% (7) – 19 поликлинике, в 4% (6) – 24 поликлинике, в 2,6% (4) – 8 поликлинике, в 2% случаев в 2 и 32 поликлиниках.
Среди обследуемых пациенток первобеременных и первородящих было 59,6% (90), в том числе в 1,3% (2) пациентки с двойней, в 0,6% (1) случаев беременность наступила посредством применения ВРТ – ЭКОиПЭ. Повторнородящие беременные с диагнозом инфекция мочевыводящих путей составил в 40,4% (61) случаев, из них в 19,2% (29) беременным предстояли вторые роды, в 12% (18) беременным третьи роды, число многорожавщих женщин составило 4% (6).
Изучение акушерского анамнеза позволило выявить, что в 34,4% (52) пациенток был отягощенный акушерский анамнез. При этом, в 12,6% (19) случаев анамнез отягощен несостоявшимся выкидышем, в 4,6% (7) самопроизвольными абортами, в 9,3% (14) медикаментозным абортом, в 2,6% (4) преждевременными родами.
У 48,3% (73) беременных были выявлены сопутствующие экстрагенитальные заболевания: анемия легкой и средней степени тяжести у 39% (59), артериальная гипертензия 1-2 степени у 3,3% (5), постмиокардиотический кардиосклероз у 0,7% (1), болезни ЖКТ у 5,3% (8) пациенток.
Большинство 59% (90) беременных поступили в стационар в первой половине суток. Время поступления больных в среднем составило 8 часов от начала первых симптомов заболевания. Вместе с тем, каждая третья пациентка поступала в стационар позже 48 часов от появления симптомов заболевания, что значительно отразилось на состоянии пациенток при поступлении.
В клинической картине у 121 (80,1%) пациенток отмечалось повышение температуры (37-39С), озноб, головные боли. При прогрессировании заболевания в 36 (23,8%) случаев интоксикация сопровождалась тахикардией (до 100-120 уд/мин), слабостью, адинамией, тошнотой, болями в поясничной области, усиливающимся при дыхании, с иррадиацией в подлопаточную, подреберную, паховую область и бедро. Симптом Пастернацкого был положителен во всех случаях.
Для исследования функционального состояния почек, показателей эндогенной интоксикации применялись следующие методы:
- фильтрационная функция – по уровню суточной протеинурии.
- азотовыделительная функция определялась по сывороточному содержанию мочевины и креатинина в крови и скорость клубочковой фильтрации по Кокрофту- Голту;
- наличие воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях определялось при проведении пробы мочи по Нечипоренко и посевов мочи;
- УЗИ почек
- Проводилась оценка состояния плода по данным УЗИ и КТГ плода с 32 недель.
Результаты исследовании фильтрационной способности почек показали незначительную протеинурию у 6% (9) пациенток при инфекции мочевыводящих путей, за редким исключением 1,0 г/л.
При исследовании азотовыделительной функции выявлено, что содержание мочевины (2,5-8,3 ммоль/л) и содержание креатинина (0,05-0,13 ммоль/л) оставались в пределах нормы. У 2% (3) беременных с хроническим пиелонефритом единственной почки и с вторично-сморщенной почкой уровень креатинина крови колебался от 0,13 до 0,29 ммоль/л при отсутствии клинических симптомов.
При исследовании мочи по Нечипоренко во всех случаях обнаружено повышение содержания лейкоцитов в 1 мл мочи максимально до 8750 ±120.
При УЗИ почек в большинстве случаев выявлено расширение чашечно-лоханочной системы (каликопиелэктозия) и гидронефротическая трансформация почек.
По результатам микробиологического исследования мочи в 59,6% (90) случаях возбудителями инфекции мочевыводящих путей в период гестации оказались условно-патогенные микроорганизмы: Escherichia coli в 74%, Staphylococcus (S.saprophiticus, S. Haemolyticus, S. Sciuri, S. aureus) в 19%, St.pyogenes и St. viridans в 5% и Pseudomonas aeroginosa в 2%. (таблица 1) В 40,4% (61) случаев при культуральном исследовании мочи рост микроорганизмов не выявлен.
Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам представлена следующим образом: к карбапенемам в 52%, аминогликозидам и цефалоспоринам II, III, IV поколения в 40-44%, в 29-31% фторхинолонного, тетрациклинного и пеницилинного ряда.
В комплексном лечении при остром пиелонефрите и рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей кроме антибиотикотерапии широко применялась инфузионнодетоксикационная терапия: изотонический раствор натрия хлорида, 4% раствор бикарбоната натрия, 5-10% раствор глюкозы и 2 мл витамин С.
К сожалению в 17,7% случаев антибиотикотерапия проводилась всего лишь от 1 до 4 дней (это те кто ушли под расписку). Кроме того, в 10,6% случаев лечение было проведено антибактериальными препаратами нечувствительными к выделенной микрофлоре мочи.
Известно, что решающее значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным средствам. Основное правило антибактериальной терапии - назначение оптимальных доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность, соответствие антибиотика и чувствительности к нему микрофлоры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно,
|
Возбудители |
% |
|
Escherichia coli |
74 |
|
Staphylococcus, из них часто выявлялись следующие: |
19 |
|
S.saprophiticus S. haemolyticus S. sciuri S. aureus |
|
|
Streptococcus |
5 |
|
St.pyogenes St. viridans |
|
|
Pseudomonas aeroginosa и др. Простейшие |
2 |
лечение проводят антибиотиками, обладающими широким спектром противомикробного действия.
Кроме того, применялись препараты растительного происхождения: фитолизин, обладающий противовоспалительным эффектом, хофитол, влияющий на азотовыделительную функцию и канефрон, состоящий из растительных компонентов, оказывающих дизурический, спазмолитический, сосудорасширяющий, противовоспалительный и антибактериальный эффект, однако вышеперечисленные препараты не рекомендованы в протоколах диагностики и лечения МЗ РК.
С целью коррекции угрозы прерывания беременности, которая осложняла течение беременности у 26% женщин, страдающих пиелонефритом применялись магнезиальная терапия, препараты прогестерона.
Выводы:
- Показанием для госпитализации беременных с инфекцией мочевыводящих путей в стационар были: в 17,2% острый первичный пиелонефрит в стадии серозного и гнойного воспаления, в 82,8% хроническим пиелонефритом в стадии обострения.
- Хронический пиелонефрит в 28,5% случаев сочетался с другими заболеваниями мочевыводящих путей: в 4,7% гидронефротическая трансформация, в 2,7% аномалии развития почек 1 пациентка страдала пиелонефритом единственной левой почки; у 1 удвоение левой почки, у 1 гипоплазия левой почки, у 1 гипоплазия правой почки, в
- 3% пациентки перенесли геминефруретерэктомию и пластику мочеточника (уретероцистонеоанастомоз). Впервые были диагностированы – в 13,2% мочекислый диатез (МКД), в 3,3% мочекаменная болезнь, у 2% нефроптоз 1-2 степени, в 1,3% поликистоз почек.
- На фоне инфекции мочевыводящих путей в 7,3% случаев развились осложнения в виде: в 2% латентная обратимая форма ХПН, в 0,7% апостематозный нефрит, в 4,6% гидронефротический синдром и гидронефроз.
- Основным возбудителем инфекции мочевыводящих путей является Escherichia coli.
- Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам представлена следующим образом: к карбапенемам в 52%, аминогликозидам и цефалоспоринам
- III, IV поколения в 40-44%, в 29-31% фторхинолонного, тетрациклинного и пеницилинного ряда.
- Высокая частота встречаемости инфекции мочевыводящих путей у беременных диктует необходимость проведения профилактической работы по диагностике и своевременной терапии бессимптомной бактериурии.
- При проведении обследования и лечения инфекции мочевыводящих путей необходимо строго придерживаться алгоритма обследования и сроков проведения терапии согласно клиническим протоколам диагностики и лечения МЗ РК.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М.: 2011. - 688 с.
- Flores-Mireles A. L., Walker J. N., Caparon M., Hultgren S. J. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options // Nat. Rev. Microbiol. – 2015. - №13(5). – Р. 269-284.
- Пересада О.А., Лукьянова Т.С., Ростовцев С.А. Гестационный пиелонефрит: Учеб.-метод. пособие. - М.: БелМАПО, 2011. - 15 с.