Особенности течения пневмонии у вич - инфицированного ребенка (клинический случай)

В данной статье приведен пример клинического случая ВИЧ инфицированного ребенка с пневмонией. Данный клинический случай демонстрирует тяжесть заболевания, динамику нарастания симптомов, а также сложность дифференциальной диагностики и лечения.

Актуальность:

ВИЧ-инфекция – медленно прогрессирующее заболевание, вызываемое ретровирусами, сопровождающееся

поражением иммунокомпетентных клеток-мишеней, приводящи к развитию вторичного иммунодефицита с последующим формированием спектра оппортунических инфекций, онкозаболеваний с фатально смертельным исходом. На ранних стадиях инфекция протекает бессимптомно. Однако по мере ее развития иммунная система ослабевает и человек становится более чувствительным к оппортунистическим инфекциям.

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) - последняя стадия ВИЧ-инфекции. Может пройти 10-15 лет, прежде чем у ВИЧ-инфицированного человека разовьется СПИД.

ВИЧ остается одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения: на сегодняшний день он унес более 35 миллионов человеческих жизней. В 2016 г. от причин, связанных с ВИЧ, во всем мире умерло 1,0 миллион человек.

На конец 2016 г. в мире насчитывалось примерно 36,7 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией, а 1,8 миллиона человек приобрели ВИЧ-инфекцию в 2016 году.

54% взрослых и 43% детей с ВИЧ-инфекцией получают в настоящее время пожизненную антиретровирусную терапию (АРТ).

Наиболее пораженным регионом ВОЗ является Африканский регион — здесь в 2016 г. проживало 25,6 миллиона человек с ВИЧ-инфекцией. На Африканский регион приходится также почти две трети общего глобального числа новых случаев инфицирования ВИЧ.

ВИЧ-инфекцию часто диагностируют с помощью диагностических экспресс-тестов (ДЭТ), которые выявляют наличие или отсутствие антител к ВИЧ. В большинстве случаев результаты тестов можно получить в тот же день; это важно для незамедлительной постановки диагноза и раннего предоставления лечения и ухода.

Согласно оценкам, в настоящее время лишь 70% людей с ВИЧ знают о своем статусе. Остальные 30%, или 7,5 миллиона человек, нуждаются в получении доступа к услугам ВИЧ-тестирования. В 2016 г. в глобальных масштабах АРТ получали 19,5 миллиона человек с ВИЧ. (www.who.int/ru)

По данным Министерства здравоохранения РК В Казахстане в первом полугодии 2017 года зарегистрировано 1430 ВИЧ- инфицированных, что превышает прошлогодний показатель за аналогичный период – 1346. Основными путями являются половой и парентеральный путь. При этом в первой половине 2017 года отмечается рост случаев полового заражения на 96 случаев по сравнению с аналогичным периодом 2016 года. Лидером по количеству заражений является Алматы – 224 случая в первой половине 2017 года, затем идет Карагандинская – 172 и СевероКазахстанская области-166 случаев заражения. Самые низкие показатели отмечаются в Мангистауской, Атырауской и Кызылординской областях.

Цель нашей работы поделится опытом и представить случай из практики, когда ВИЧ инфекция была диагностирована у 11 летней девочки впервые через 10 лет после гемотрансфузии (предположительно).

Материалы и методы: Нами проанализирована история болезни девочки 11 лет, которая находилась в отделении пульмонологии 36 дней (с 08.12.2015г по 12.01.2016г) с клиническим диагнозом: Острая внебольничная правосторонняя очагово-сливная пневмония, с бронхообструктивным синдромом. ДН – 2 ст., ПТ - 2 ст., соптуствующий диагноз: В20. Пневмония протекала без положительной динамики и отсутствие эффекта от стандартной терапии. И только на 32 день госпитализации была диагностирована ВИЧ инфекция.

В данной работе представлена выписка из истории болезни ребенка.

Ребенок поступает 08.12.2015г по направлению участкового врача с диагнозам: Острая правосторонняя пневмония.

Жалобы при поступлении на кашель, одышку, повышение температуры тела, снижение аппетита, слабость.

Анамнез заболевания: Со слов мамы ребенок болеет в течении 4 месяцев. Впервые ребенок заболевает в июле месяце, рентгенологический выставляется правосторнняя пневмония. За все время амбулаторного лечения кашель и одышка не купировались. Амбулаторно лечились цефтриаксоном, ципрофлоксацином, амбробене в таблетках. После лечения состояние незначительно улучшалось, но через 5-6 дней заново появлялся кашель, одышка. С 02.12.15г повторно появились вышеуказанные жалобы. Учитывая длительность заболевания ребенок проконсультирован пульмонологом, направлен в стационар. По состоянию тяжести ребенок госпитализирован в отделение пульмонологии.

Анамнез жизни: Ребенок от 2-ой беременности, 2 родов. Беременность протекала без особенностей. Роды своевременные, без осложнений. Вес при рождении 3200 гр., рост-52см. Неонатальный период без особенностей. Росла и развивалась соответственно возрасту. Профилактические прививки по календарному плану. В возрасте 1 год была травма головы ЗЧМТ. Состоит на «Д» учете у стоматолога. Туберкулез в семье отрицают.

Проживают в частном доме, жилищно-бытовые условия со слов мамы удовлетворительные.

Трансфузионный анамнез: при поступлении со слов мамы отрицательный. И только 04.01.2016г мама сообщила что девочка в 2005 году в г. Ташкент получала лечение в ОРИТ с д/з: ЗЧМТ, было переливание крови.

Контакт с инфекционными больным за последнее 21 дней отрицает.

Маме (34 года), папе (43 года) здоровы, вредных привычек не имеют

Состояние ребенка при поступлении тяжелое за счет симптомов бронхообструкции, ДН 2 ст и симптомов интоксикации. Самочувствие ребенка страдает. На осмотр реагирует адекватно. Аппетит снижен. Воду пьет неохотно. Ребенок правильного телосложения и пониженного питания. Вес -22кг (долженствующая масса 34кг), рост 131 (долженствующий рост-140). ИМТ-12 (в норме 14-20). Кожные покровы бледной окраски, чистые от высыпания. Зев - спокойный. Зубы кариозные. Тургор тканей снижен. Подкожно жировая клетчатка 0.5 см. Периоральный цианоз. Носовое дыхание не нарушено. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без изменений. Тонус мышц снижен.

Кашель частый сухой, приступообразный чаще в ночное время. Одышка в покое смешанная. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими коробочный звук, с притуплением ниже угла лопатки с права. Аускультативно дыхание ослабленное с двух сторон, выдох удлинен, выслушиваются свистящие хрипы с обеих сторон, с права в нижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы.

Границы сердца не расширены. Тоны приглушены, тахикардия.

Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Стул 1раз в сутки, оформленный. Диурез адекватный. Лабораторно-инструментальные данные: В ОАК постоянно отмечалась эозинофилия (14.2%-7.1%) и ускорение СОЭ до 32 мм/час.

Б/х анализ крови от 14.12.2015г: в норме, перед выпиской от 11.01.2015г: гипопротеинемия.

ОАМ показатели в норме

Соскоб на энтеробиоз 3-х кратный отр.,

Посев кала на кишечную группу от 25.12.2015- отр. Копрограмма от 29.12.2015г без особенности.

Мазок из зева на флору 2-х кратно: Streptococcus stph 10⁵, Candida 10³, Streptoc. haemoliticus 10⁴.

ЭКГ от 10.12.2015г.: Ритм синусовый, ЧСС 83 в мин., вертикальное положение ЭОС.

Анализ крови на ИФА от 11.12.2015г.:Anti Chlamidia pneum IgG-3.141(КП=0-0.84). Anti Candida IgG-0.635(КП=0-0.8). Anti Ascaris lumb IgG-1.578(КП =0-0.81). Anti Aspergillus IgG-0.532 (КП=0-0.99)

ИФА на ВИЧ 2-х кратно от 05.01.2016, 09.01.2016: CD4-2L

ИБ (иммуноблоттинг)от 08.01.2016г., 12.01.2016г: положительный

Рентгенография ОГК от 10.12.2015г: Легочный рисунок деформирован на этом фоне в нижне медиальном отделе правого легкого визуализируется слабо интенсивная очагово-сливная тень. Правый корень несколько инфильтрирован. Синусы свободные. Диафрагма на уровне 8 ребра. Сердце без особенностей. Заключение: Правосторонняя очагово-сливная пневмония.

Контр. рентгенография от 18.12.2015г. и от 28.12.2015: Без положительной динамики.

КТ органов грудной клетки от 21.12.2015г: заключение: Правосторонняя пневмония.

Рентгенография левой кисти и левого лучезапястного сустава от 23.12.2015г.: Костный возраст соответствует 7-8 годам.

УЗИ органов брюшной полости от 15.12.2015г: Заключение: Эхоструктурных изменений нет.

УЗИ органов малого таза от 25.12.2015г: Заключение: Размеры матки соответствует 7 годам. Размеры яичников соответствует 11 годам. Свободная жидкость в малом тазу в умеренном количестве.

Проба Манту от 25.12.2015г: отр.

Консилиум от 23.12.2015г.

Заключение: Учитывая астенический тип ребенка, отставание в весе и роста, длительность бронхолегочного процесса, рентгенологический медленную динамику, в крови эозинофилию исключить специфический процесс в легких. Рекомендовано консультация фтизиатра.

Консультация фтизиатра от 28.12.2015г: Заключение: Туберкулез легких и в/г лимфоузлов исключается.

На повторном консилиуме 30.12.2015г заключение: Диссеминированный кандидоз, нельзя исключить выраженную грибковую сенсибилизацию с поражением внутренних органов, протекающей на неблагоприятном соматическом фоне (вирусно-бактериальной инфекцией, осложненной пневмонией, в сочетании с лямблиозом, аскаридозом, носительством кандиды). рекомендовано мазок с полости рта и зева на грибы, ИФА на ВИЧ, повтор ОАК, трехчасовая термометрия.

Консультация инфекциониста от 04.01.2016г: заключение: В20?.

Консультация СПИД центра от 08.01.2016г: В20.-4 клиническая стадия. рецидивирующая пневмония смешанного генеза. герпетическая инфекция(герпес кожи, слизистой ротовой полости.). Кандидоз ротовой полости. Кандидозный эзофагит? Выраженная иммуносупрессия (СД4-2). Рекомендовано: 1.Повторная консультация

фтизиатра с учетом В20, мокрота на G-expert. 2. Профилактика опортунических инфекции следующими препаратами Бисептрим 480 мг/сут(№14), Азитромицин 500 мг х1р в неделю. Флунол 150мг х 1р в неделю, умкарил 200 мгх4р в день(№10). 3. Антиретровирусная терапия 3-х комп. по схеме АЧТ/3ТС+LPV/r.

Повторная консультация СПИД центра от 12.01.2016г: АРТ переносит удовлетворительно. явка в ГУ СПИД на прием через 2 недели 25.01.2016г.

Проведенное в стационаре лечение: Режим палатный, стол №15 + Н2О до 1.5-2л., цефтазидим по 1гх2р в/м№9, ровамицин 1.5 млн по 1табх2р№18, эуфиллин2.4% 2.5 мл+80.0мл физ.р-р№3, солфран 1.2 тх2р№15, ингаляции с вентолином по 0.4мл+3.0 физ.р-р№15, ингаляции с 3% физ.р-р х 3р №23, пирантел 200мг х1р№3,препенем по 350 мгх4р в/в №11, флуимуцин 200 по 0.5 саше х2р№5, метрогил гель обработка десенх3р№7,Супрастин 0.7 млв/мх2р№5, Преднизолон 60 мг+физ.р-р90.0№4, тавегил 0.7 мг х1рв/м№7,дексаметазон 4мг х 2р в/м№7, зиртек 10 мг 1р№10, флуканазол 100 мг х 1 р№1, тагансорбент 1 пор х3р№3, бисептол 480 мг по ½ тх2р №9, сумамед 500 мг х 1р№1, алмагель сироп по 1 ст.л х3р. Фарновир 300/150мг (зидолом) 1т утом№4, 1/2т вечером№4, алувия по 1 т 200мгх2р, 1т 100мгх1р№4, гепадиф по 1 к х2р№4, рибоксин по 1т2р №4.

12.01.2016г родители настояли на выписке ребенка под расписку.

На момент выписки состояние ребенка тяжелое за счет симптомов интоксикации, иммунодефицитного состояния. Самочувствие не страдает. Сон нарушен, плохо спит. Аппетит снижен. Кожные покровы бледные. Кашель влажный, малопродуктивный. Одышки нет. Аускультативно в легких дыхание проводится лучше, с права несколько ослабленное, хрипы влажные мелкопузырчатые. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Выводы:

Таким образом выявлено: ВИЧ инфекция у 11 летней девочки клинически проявилась через 10 лет после гемотрансфузии. У ВИЧ инфицированной девочки имело место отставание в физическом развитии. Пневмония плохо поддавалась лечению и имело место волнообразное течение воспалительного процесса в легких.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клинический протокол МЗ РК от 29.06.2017г., 24 - Диагностика и лечение ВИЧ инфекции у детей.
2. Клинический протокол МЗ РК от 05.10.2017г., №29 – Диагностика и лечение пневмонии.
3. В.В. Иванова. Инфекционные болезни у детей. МИА. – М.: 2002. – 420 с.
4. www.who.int/ru/- - ВИЧ инфекция, ситуация по миру.
5. https://tengrinews.kz/kazakhstan_news/skolko/-vich-infitsirovannyih-v-kazakhstane