В связи с продолжающимся ежегодным ростом числа новых случаев ВИЧ – инфекции в РК и преобладанием, начиная с 2011 г., полового пути передачи ВИЧ, как никогда, остро стоит вопрос о повышении эффективности программ по предупреждению дальнейшего распространения этой инфекции. Обсуждаемый каскадный подход к профилактике ВИЧ, охватывающий вмешательства на уровнях спроса, предложения и повышения приверженностиповедению, снижающему риск инфицирования, заслуживает пристального вниманияс целью возможной адаптации и внедрения в РК.
Эпицентр эпидемии ВИЧ в последние годы сместился в страны восточной Европы и центральной Азии (ВЕЦА), где, несмотря на значительно более низкое число ЛЖВ по сравнению с другими регионами, наблюдаются самые высокие в мире темпы роста числа новых случаев ВИЧ/СПИД (ВОЗ, 2016; ЮНЭЙДС, 2017). ЮНЭЙДС в своем «GlobalAIDSUpdate, 2017» [1] один из слайдов озаглавил «Тревожный подъем новых случаев инфекции (ВИЧ) в восточной Европе и центральной Азии». Эта ситуация вызывает серьезную озабоченность всего международного сообщества, которое фокусирует предстоящую в июле 2018 г. конференцию Международного общества СПИД в Амстердаме на проблему ВИЧ в странах ВЕЦА.
В Казахстане, помимо роста число новых случаев ВИЧ – инфекции, отмечается смена основного пути передачи инфекции среди вновь инфицированных. Начиная с 2011 г., большинство ЛЖВ инфицируется в результате гетеросексуальных половых контактов, а не парентерально при внутривенном употреблении наркотиков. Последнее свидетельствует о «выходе» инфекции за рамки ключевых групп населения и распространении среди общей популяции, хотя «драйверами» эпидемии, по-прежнему, считаются представители ключевых групп.
В связи с вышесказанным, вопросы профилактики ВИЧ инфекции приобретают первостепенное значение. ЮНЭЙДС призывает активизировать усилия по профилактике ВИЧ, предлагая направить на эти цели 25% глобальных расходов на ВИЧ [2].
Наше понимание вопросов профилактики ВИЧ в последние годы претерпело трансформацию, благодаря теоретическим разработкам в области эпидемиологии, поведенческих и социальных наук. Появляется новый каскадный подход к профилактике ВИЧ [3].
S. Krishnaratneс соавт. [4] предложили следующие категории вмешательств в соответствии с этим каскадным подходом (таблица 1).
|
Тип вмешательства |
Категории |
|
|
Вмешательства на уровне спроса |
ИОК* |
Молодежь, мужчины, женщины, люди, употребляющие наркотики, СМИ |
|
Программа «Равный – равному» |
Молодежь, МСМ**, СР*** женщины, люди, употребляющие наркотики или алкоголь, общее население |
|
|
Вмешательства на уровне предложения |
Интеграция услуг в связи с ВИЧ Программа обмена игл и шприцев Раздача презервативов Вмешательства в связи с ИППП на уровне населения |
|
|
Вмешательства по приверженности |
Консультирование |
Консультирование пар, тестирование на ВИЧ и консультирование, консультирование на индивидуальном уровне, профилактика среди ВИЧ- инфицированных |
|
Социально-экономические |
Микрофинансирование, денежные выплаты |
|
|
Прямые механизмы профилактики ВИЧ |
ДММО**** |
Передача: мужчина- женщина, женщина-мужчина, МСМ |
|
Презервативы ДКП***** Микробициды Лечение ИППП Вакцины |
Таблица 1 -
>илактике ВИЧ в соответствии с каскадным подходом
ии вмешательств по
*ИОК – информирование, обучение, коммуникации **Мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами ***Секс работники
****Добровольное медицинское мужское обрезание ***** Доконтактная профилактика
Этот подход признает, что для перевода эффективных прямых профилактических программ (включая изделия, процедуры и поведение, приводящие к уменьшению риска) на популяционный уровень требуются вмешательства, направленные на увеличение охвата [5].
Высокий охват профилактическими программами может быть достигнут путем ориентации на три ключевых компонента: вмешательства на уровне спроса (на профилактические программы), которые повышают восприятие риска, знания и приемлемость методов профилактики; вмешательства на уровне предложения, делающие изделия и процедуры профилактики более доступными; и мероприятия по обеспечению приверженности, которые поддерживают постоянное принятие профилактических мер, в том числе,как cвключением изделий профилактического значения, так и без них.
Прямые механизмы профилактики ВИЧвключают изделия, поведение и процедуры, направленные на снижение вероятности передачи в результате контакта (сексуального или парентерального) и уменьшение числа таких контактов. К ним относятся презервативы, антиретровирусная терапия, как профилактика, ДКП, ДММО и предоставление чистых игл и шприцев,Эффективность этих профилактических подходов хорошо доказана.
Программы по профилактике ВИЧ за счет изменения поведения часто опираются на идеи социальных когнитивных теорий. Эти теории подчеркивают важность отношения человека к более безопасному поведению (верят ли, что изменение поведения принесет пользу), общепринятых социальных норм (насколько социально приемлемым является это поведение), самоэффективности (способен ли человек изменить поведение?) и навыков (может ли поведение быть успешно изменено?).
Для достижения эффекта требуются устойчивые, подотчетные программы, которые работают быстро, масштабно и качественно. Кроме того, для расширения охвата необходимы программы по увеличению спроса на профилактические меры и поддержанию приверженности безопасным методам. Это ключевые элементы каскада профилактики ВИЧ.
Первый шаг - выявить и охарактеризовать целевые группы населения, которые отличаются в каждом регионе, для работы по профилактике ВИЧ. Далее следует определить прямые механизмы профилактики (технологии) или поведение по снижению риска, с помощью которых программа напрямую пытается предотвратить новые случаи ВИЧ-инфекций. Программа должна стремиться перевести эти эффективные прямые механизмы на популяционный уровень путем увеличения охвата. Увеличение охвата прямыми механизмами может быть достигнуто путем обращения к одному или более из трех элементов каскада профилактики.
Вмешательства на уровне спроса (на программы профилактики) должны способствовать повышению восприятия риска и осведомленности и приемлемости прямых механизмов профилактики. К этой категории относятся многие классические поведенческие вмешательства, включая информационные и образовательные кампании в школах, учреждениях здравоохранения, сообществах и через средства массовой информации, а также попытки изменить существующие нормы поведения посредством работы с равными и через социальные сети.
Вмешательства на уровне предложения делают изделия и процедуры профилактики более доступными. Эта категория включает, например, такие структурные вмешательства, как массовое распространение презервативов и программы обмена игл и шприцев.
Вмешательства для повышения приверженности направлены на сокращение разрыва между желанием изменить поведение и фактическим поведением путем поддержки постоянного принятия и использования профилактического поведения с включением и без включения соответствующих изделий профилактики. Сюда также относятся вмешательства, направленные на социальные детерминанты поведения, и вмешательства, основанные на стимулах, поддержке со стороны равных и консультировании по снижению риска для поддержки профилактических навыков и поведения.
Для каждого типа вмешательства вдоль каскада профилактики ВИЧ, эффективные программы должны разрабатывать «платформы доставки», обеспечивающие достижение целевых групп населения. Существующие платформы доставки включают в себя систему школьного образования (для вмешательств со стороны спроса), систему здравоохранения (для вмешательств со стороны предложения) и общественные организации (для обеспечения приверженности вмешательству). Программы также должны влиять на политику, которая может поддерживать проведение мероприятий с высокой интенсивностью и качеством и создавать благоприятные условия, в которых программы могут иметь наибольшие шансы на успех. Сюда может относиться формирование политики, которая контролирует качество информационных и образовательных кампаний или программ равный - равному, создание государственночастных партнерских отношений, направленных на снижение цен на профилактические изделия (вмешательства со стороны предложения). Кроме того, важно влиять на изменение тех методов работы полиции, которые могут препятствовать деятельности социально стигматизированных групп по принятию поведения, направленного на профилактику ВИЧ (для поддержки приверженности).
Предлагаются также вмешательства, способствующие преодолению социально-экономических барьеров на пути принятия поведения по профилактике ВИЧ или других механизмов прямой профилактики. Эти вмешательства основаны на стимулах, на денежных выплатах или помощи в получениидополнительных средств существования посредством микрофинансирования или связанных с ним инициатив [6].
Таким образом, каскадный подход к профилактике ВИЧ - инфекции, который связывает профилактику со структурными, поведенческими и биомедицинскими вмешательствами, становится новым подходом к разработке и мониторингу программ по предупреждению этой инфекции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- UNAIDS. Global AIDS Update, 2017
- UNAIDS. HIV resource needs modeling, 2014
- Medland NA, McMahon JH, Chow EP et. al. The HIV care cascade: a systematic review of data sources, methodology and comparability // J Int AIDS Soc. – 2015. - №18. – Р. 206 -214.
- KrishnaratneS., Hensen B.,Cordes J., Enstone J., HargreavesJ.R.Interventions to strengthen the HIV prevention cascade: a systematic review of reviews // Lancet HIV. – 2016. - Vol 3. – Р. 307–317
- Hargreaves JR, Delany-Moretlwe S., HallettTB et al. The HIV prevention cascade: integrating theories of epidemiological, behavioural, and social science into programme design and monitoring // Lancet. – 2016. - V.3, №7. – Р. 318–322.
- UNAIDS. Fast-tracking combination_prevention.pdf.2016, 20151019_JC2766