Актуальность. В соответствии с решениями Люблянской Хартии (1996 г.) стратегическим направлением развития систем здравоохранения признана максимальная ориентация на пациента, в реализации которойосновными принципами организации лекарственной помощи населению являются: доступность (возможность оплаты льготных рецептов); простота (четкость системы возмещения стоимости лекарственных средств); легитимность (правовая обеспеченность политики возмещения с обязательным наличием системы существующих санкций за нарушение или несоблюдение правил); прозрачность (обоснованность назначений медикаментов) и мотивированность (создание стимулов и поощрений за рациональное использование затратоэффективных лекарственных препаратов) [1].
Основными мероприятиями совершенствования организации медицинской помощи населению Республики Казахстан являются обеспечение физической и экономической доступности эффективных, качественных и безопасных лекарственных средств, в том числе в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), стимулирование производства внутри страны основных и жизненно важных медикаментов [2].
Целью исследования является проведение клиникоэкономического анализа лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) после чрескожногокоронарного вмешательства (ЧКВ) и коронарного шунтирования (КШ) в рамках оказания ГОБМП в Городском кардиологическом центре (ГКЦ) г. Алматы.
Материалы и методы. В работе использован метод клинико-экономического анализа: ABC - и VEN-анализ[3,4]. ABC-анализ – один из вариантов математикостатистических методов анализа, группирующий по определенным критериям существующую совокупность (лекарственных средств, клиентов, стран, поставщиков и т.п.) и позволяющий классифицировать их по степени важности. В его основе лежит «принцип Парето». По отношению к ABC-анализу правило Парето может звучать так: за 80% результата отвечает 20% причин. С помощью принципа Парето осуществляется классификация совокупностей в соответствии с избранным критерием на три группы: А, В и С.
ABC-анализ применялся путем распределения лекарственных средств на три группы в соответствии с годовым и трехлетним потреблением. Использованные лекарства распределялись в порядке уменьшения стоимости закупок. При этом, рассчитывался удельный вес затрат на закупку каждого лекарственного средства. Например, класс А включал 10-20% лекарственных средств, на которые затрачено 70-80% денежных средств, класс В – соответственно 20-30% и 50-60%, класс С – 50-70% и 1015%.
Параллельно с ABC-анализом проводился VEN-анализ для ранжирования лекарственных средств. Он позволил установить приоритеты отбора и закупок лекарственных средств в соответствии с их классификацией на жизненно важные (Vital – V), необходимые (Essential – E) и второстепенные (Non-essential – N).
Результаты исследования. По результатам АВС-анализа, группа А представлена 12 лекарственными средствами, из них ТОП-5:эноксапарин 0,6 мл; фондапаринукс; клопидогрель+ацетилсалициловая кислота 75/100; клопидогрель 75 мг и левосимендан.Из 12 лекарственных средств, относящихся к группе А, два входят в категорию Е (необходимые), а остальные – в категорию V (жизненноважные).
Из 32 лекарственных средств, относящихся к группе В, 9 относятся к категории Е (необходимые), а остальные – к категории V (жизненно-важные).
Группа С включает 98 препаратов, среди которыхособый интерес вызывают препараты, относящиеся к категории V (жизненно-важные).В группе бета-адреноблокаторов, согласно протоколам по НС, ИМ, ОКС МЗ РК от 2013 г., ОКС от 2016 г., основным препаратом является метопролол, дополнительными–бисопролол, карведилол.
Пациентам с ОКС после ЧКВ назначались 9 основных групп лекарственных средств: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, ацетилсалициловая кислота, ингибиторы P2Y12 рецепторов, статины, ингибиторы АПФ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон) и ингибиторы протонной помпы. Причем, ацетилсалициловая кислота, ингибиторы P2Y12 рецепторов, статины – назначались всем больным, что составляет 100%.
Пациентам с ОКС после КШ назначают 9 основных групп лекарственных средств: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, ацетилсалициловая кислота, ингибиторы P2Y12 рецепторов, статины, ингибиторы АПФ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон) и ингибиторы протонной помпы. Причем, ацетилсалициловая кислота, ингибиторы P2Y12 рецепторов, статины - назначаются всем больным, что составляет 100%
Результаты клинико-экономического анализа убеждают в дальнейшей необходимости опираться на показатели использования лекарственных средств, рекомендованные Всемирной организаций здравоохранения[5].
Данный классификатор состоит из четырех основных блоков:
- показатели назначения лекарственных средств;
- показатели лечения пациентов;
- показатели работы учреждения;
- дополнительные показатели использования лекарственных средств.
Первый индикатор ВОЗ – это среднее число препаратов, назначаемых одному пациенту. Данный индикатор позволяет выявить факты полипрагмазии. Полипрагмазия – это одновременное назначение больному нескольких лекарственных средств. Считается, что назначение более 4-х лекарственных препаратов одномоментно, вне зависимости от способа введения и дозировки, является установленным фактом полипрагмазии.
В ходе анализа полученных результатов выявлены случаи полипрагмазии при назначении лекарственных препаратов, что является существенным недостатком использования лекарств. Количество назначенных лекарственных средств одному больному при ЧКВ колеблется от 1 до 12-ти препаратов, при КШ – от 1 до 44-х препаратов.
В среднем для лечения одного пациента использовалось 9,4 препарата при ЧКВ и 33,7 препарата при КШ.
Второй индикатор ВОЗ – процент препаратов, назначенных по генерическому названию, не применим, т.к. исследование проводилось только для лечения стационарных больных.
Третий индикатор ВОЗ – лечение пациентов с ОКС базируется на протоколе диагностики и лечения МЗ РК от 2013 и 2016 гг. Лекарственный формуляр Городского кардиологического центра г. Алматы действует с 2008 г., с периодичностью актуализации – 1 раз в год.
Четвертый показатель ВОЗ – дополнительные показатели использования лекарственных средств. Данный показатель не полностью применяется в ГКЦ г. Алматы, т.к. проведенное исследование показало, что процент назначений, сделанных в соответствии с рекомендациями протокола диагностики и лечения различны в каждом отделении. Имеет место отсутствия преемственности назначений лекарственных препаратов врачами в отделениях центра. Важным фармакотерапевтическим аспектом тактики лечения пациентов является приверженность пациентов к терапии, а также преемственность назначений препаратов во всех отделениях центра. Это приводит к снижению эффективности и качества лечения, так как бесконтрольная смена изначально назначенного препарата не приводит к запланированному результату фармакотерапии.
По данным Национального центра экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники МЗ РКв 2012 г. поступило 893 так называемых «желтых карт», из них на лекарственные средства отечественных производителей – 407 (45,4%), дальнего зарубежья – 395 (44,5%), стран СНГ – 93 (10,3%). Причем, с каждым годом количество поступающих таких карт-сообщений увеличивается (в 2005 г. - 86, в 2012 г. - 893), но при этом активность медицинских и фармацевтических работников в данном процессеостается низкой
Следует также отметить, что существующая в Казахстане законодательная и нормативная база в области клиникоэкономического анализа отсутствует, некоторые законодательные акты регламентируют отдельные, разрозненные вопросы. В РК происходит принятие и становление процесса оценки медицинских технологий, неотъемлемой составляющей которого является клиникоэкономический анализ.
Клинико-экономический анализ необходимо включать в обязательный перечень исследований при формировании лекарственного формуляра на уровне: медицинской организации, региона и государства. При этом необходимо обязательно учитывать качество, эффективность и безопасность лекарственных средств.
Согласно полученных данных в кардиологическом центре закупаются препараты, которые не регламентированы в протоколах диагностики и лечения МЗ РК что свидетельствует о нерациональности и фармакотерапии, и расходования бюджетных средств. А также имеет место закуп препаратов группы Nonessential (0,87%), что свидетельствует о неэффективности расходования государственных финансовых ресурсов.
Сравнительный анализ полученных результатов с данными научных исследований зарубежных авторов показал, что существенное отличие международной практики заключается в том, что группа препаратов, такие как нитраты, антиагреганты, статины назначаются реже.
При анализе закупа лекарственных средств в стационаре, оказывающий высокотехнологичную кардиологическую помощь, установлены факты нерационального закупа и отсутствие преемственности назначения ЛС в центре.
Таким образом, в результате проведенного исследования методом ABC- и VEN-анализа оценена эффективность и рациональность расходования средств стационара, что дало возможность оптимизировать ассортимент ЛС и обеспечить первоочередное финансирование закупа жизненно важных препаратов, повысить эффективность использования финансовых ресурсов стационара и сформировать заявку по закупулекарственных средств. Результаты исследования использованы для совершенствования лекарственной помощи как пациентам ГКЦ г. Алматы, так и других центрах, оказывающих экстренную высокотехнологичную кардиологическую помощь в рамках оказания ГОБМП.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Люблянская хартия по реформированию здравоохранения в Европе. - ЕРБ ВОЗ 19 июня 1996 г.
- Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2019 годы. Утверждена Указом Президента Республики Казахстан от 15 января 2016 года № 176.
- Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. Кардиология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 156 с.
- Рахыпбеков Т.К. Методы экономического анализа в здравоохранении: Учебное пособие. - Алматы: 2016. - 342 с.
- Bigdeli M., Peters D.H., Wagner A.K. Medicines in Health Systems. - Geneva: WHO, 2014. - 117 p.