Применение антибактериальных препаратов в лечении перинатальных инфекций у новорожденных в ГККП «Городской родильный дом №5» г. Алматы

Актуальность. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее десятилетие в диагностике и лечении перинатальных инфекций, заболеваемость перинатальными инфекциями неуклонно растет *1, 2+. Возрастание значимости внутриутробных инфекций в перинатологии связано как с появлением информативных методов диагностики и расширением спектра изучаемых возбудителей, так и с увеличением частоты этой патологии, обусловленной возрастанием инфицированности женщин репродуктивного возраста. Латентное течение и отдаленные последствия перинатальных инфекций являются частой причиной отклонений в состоянии здоровья у детей как раннего возраста, так и более старших возрастных групп. Большое разнообразие возбудителей инфекционновоспалительных заболеваний обусловливает необходимость наличия значительного количества антимикробных средств *3+. От чувствительности микроорганизмов к препарату зависит эффективность антибактериальной терапии и в значительной степени возможность образования резистентных штаммов, что создает значительные трудности на пути ликвидации инфекционного процесса. Показанием для назначения антибактериальной терапии у новорожденных является наличие у ребенка инфекционно-воспалительного процесса, включая и локализованные формы инфекций *4, 5+. В связи с ростом резистентности возбудителей встает проблема оптимизации выбора антибактериальных препаратов для профилактики и лечения инфекций у новорожденных. Среди механизмов приобретенной резистентности наиболее важным является продукция некоторыми микроорганизмами ферментов бета-лактамаз, которые инактивируют пенициллины, цефалоспорины, а в некоторых случаях и карбапенемы. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отмечают длительное течение, увеличивают время пребывания в стационаре, стоимость лечения и ухудшают прогноз. Все это свидетельствует о необходимости внедрения современных методов профилактики и лечения внутриутробных инфекций в практическое здравоохранение *6, 7+.

Цель исследования: провести анализ эффективности антибактериальной терапии перинатальных инфекций у новорожденных.

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт «История развития новорожденного» (форма № 097/у) у 70 новорожденных детей, находившихся на лечении в неонатальном отделении ГККП «Городской родильный дом №5» г. Алматы в период с 2010 по 2012 годы включительно. Проанализирована эффективность антибактериальной терапии на основании экспертной оценки историй новорожденных. В зависимости от клинического диагноза были выделены 2 группы детей: 1-я группа - дети с уточненной этиологией заболевания, которую составили 36 новорожденных (n = 36); 2-я группа - дети с врожденной инфекцией без детального уточнения (ВУИ БДУ) (n = 34). Клинический анализ включал оценку физического развития новорожденного, гестационный возраст (ГВ), оценку по шкале Апгар, длительность ИВЛ и продолжительность пребывания в стационаре. Эпидемиологический анализ включал бактериологический контроль и серологические исследования. Бактериологическое исследование включало посев крови на стерильность, отделяемого из интубационной трубки и четырех локусов: наружного слухового прохода, зева, носа и околопупочной области. Серологические исследования проводились методом ИФА с определением специфических иммуноглобулинов класса ∣gM и ∣gG к вирусу краснухи, токсоплазмы, хламидий, цитомегаловируса (ЦМВ) и вирусу простого герпеса (ВПГ). С целью идентификации возбудителя проводилось исследование биологических жидкостей: кровь, ликвор методом ПЦР с целью выявления ДНК ВПГ и ЦМВ. Все бактериологические исследования, ИФА и ПЦР проводились в лаборатории Медицинского центра «Авицена». Антропометрические показатели, гестационный возраст и оценка по шкале Апгар у обследованных новорожденных представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Антропометрические показатели, гестационный возраст и оценка по шкале Апгар у обследованных групп детей, (M ± m)

Средние значения массы тела у младенцев 1 группы составили 2638,6 ± 169,17 г, длины тела – 47,3 ± 1,14 см, окружности головы – 32,2 ± 0,64 см, окружности груди – 30,4 ± 0,73 см. Гестационный возраст младенцев 1 группы составил 36,2 ± 0,70 недель. Большинство младенцев 1 группы 20 (55,5%) были доношенными, недоношенных детей было 16 (44,4%), из них каждый третий – с экстремально низкой массой тела (31,2%). Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 6,19 ± 0,46 балла. В тяжелой асфиксии (1–3 балла) родились 8 детей (22,2%) и 6 (16,7%) – в умеренной (4–6 баллов). На 5-й минуте жизни на ИВЛ находился каждый четвертый ребенок (22,2%). Средняя длительность пребывания на ИВЛ среди младенцев 1-й группы составила 17,8 ± 4,28 суток, а продолжительность пребывания в отделении реанимации – 23,8 ± 5,36 суток. Среди младенцев 2-й группы большинство родились недоношенными (73,5%), из них каждый третий – с экстремально низкой массой тела (28%). Средняя масса тела при рождении у младенцев 2-й группы составила 1989,7 ± 183,32 г, длина тела – 42,3 ± 1,38 см, окружность головы – 30,3 ± 0,71 см, окружность груди – 28,3 ± 0,75 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 4,3 ± 0,45 балла. В тяжелой асфиксии родились 15 детей (44,1%), в умеренной асфиксии – 9 (26,5%). На 5й минуте жизни на ИВЛ находилось большинство новорожденных (58,8%). Длительность пребывания на ИВЛ составила в среднем 8,0 ± 1,57 суток, а продолжительность пребывания в отделении реанимации – 22,1 ± 2,90 суток.

Результаты и обсуждение. Сравнительный анализ обследованных групп детей показал, что во вторую группу вошли дети с меньшим сроком гестации, чем в первой (р < 0,001). У детей 2-й группы отмечены более низкие показатели массы и длины тела при рождении, чем у детей 1-й группы (р < 0,05 и р < 0,02) и более низкая оценка по шкале Апгар на первой минуте (р < 0,01). Длительность пребывания в стационаре у детей 2-й группы была значительно больше, чем в 1-й группе (р < 0,01). В то же время длительность ИВЛ у детей 1-й группы значительно превышала длительность во 2-й группе (р < 0,05), что, очевидно, было связано с тяжелой патологией у новорожденных этой группы. В структуре врожденных инфекций у детей 1-й группы первое место занимала ВУИ стафилококковой этиологии – 11 (30,5%), из них в одном случае в сочетании с клебсиеллезной инфекцией. На втором месте ВУИ цитомегаловирусной этиологии (ВУИ CMV) – 9 (25%). Третье место занимал врожденный сепсис в форме септикопиемии – 8 (22,2%). Четвертое место разделили ВУИ стрептококковой этиологии, ВУИ хламидийной и ВУИ краснухой – по 2 случая (16,6%). По одному случаю имел место врожденный токсоплазмоз и ВУИ герпетической этиологии – 5,5%. Учитывая клинический диагноз и проводимые лечебно-диагностические мероприятия, все новорожденных получали массивную антибактериальную терапию в течение всего времени пребывания в ГККП «Городской родильный дом №5». Анализ антимикробной терапии показал, что из всех антибактериальных препаратов в 1-й группе наиболее часто использовались цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами. В качестве стартовой терапии  спользовались полусинтетические пенициллины и цефалоспорины I соответственно).
антибактериальных

Таблица 2 – Частота применения антибактериальных препаратов различных фармакологических групп у младенцев сустановленной этиологией заболевания и у новорожденных с ВУИ БДУ

В то же время в лечении наиболее часто использовались цефалоспориновые антибиотики III и IV поколения (66,6%), при этом лидирующие позиции занимали цефотаксим и цефтазидим (55,5%). На втором месте по частоте назначений отмечены аминогликозиды (69,4%), в основном представленные препаратами III поколения (63,9%), а аминогликозиды II поколения использовались в единичных случаях (5,5%). Следующими по частоте назначения отмечены карбапенемы (30,5%) и гликопептиды (27,7%), в меньшем числе случаев - макролиды (22,0%) и фторхинолоны (19,4%). Следует также отметить, что у каждого 3-го ребенка в лечении использовались нитроимидозолы - (38,9%). В 6 (16,7%) случаях использовались противовирусные препараты: ганцикловир, ацикловир. Эмпирическая терапия при сепсисе в 7 случаях (87,5%) была проведена цефалоспоринами I поколения в сочетании с аминогликозидами III поколения и в одном случае - аминогликозидами в комбинации с метронидазолом. Новорожденные с сепсисом получили также по одному курсу имипинема и офлоксацина продолжительностью соответственно 12 и 8 суток. Кроме того, новорожденные с сепсисом получили курс ванкомицина продолжительностью 7,4 суток. Ванкомицин использовался в 27,7% случаев в комбинации с цефалоспоринами. Каждый ребенок с сепсисом получил в среднем по 4 курса антибактериальной терапии во время лечения в стационаре. У детей с герпетической и краснушной инфекцией в качестве стартовой терапии использовались цефалоспорины I поколения с аминогликозидами II - 4 (66,7%), у детей с врожденным хламидиозом - цефалоспорины использовались с макролидами и полусинтетическими пенициллинами. У новорожденных с ВУИ БДУ в качестве стартовой терапии наиболее часто использовались полусинтетические пенициллины - 18 (52,9%), а средняя продолжительность курса составила 7,3 суток. Цефалоспорины I поколения (цефазолин) с аминогликозидами III поколения использовались в 12 случаях (35,3%) и в 4 случаях - с аминогликозидами II поколения (11,8%). В лечении наиболее часто использовались цефалоспорины III поколения - 15 (44,1%) и в меньшем числе случаев - II поколения (29,4%). В то же время цефалоспорины IV поколения отмечены в 7 случаях (20,6%). Из группы аминогликозидов наиболее часто использовались средства III поколения - 26 случаев (76,5%), а средства II поколения - в единичных случаях 4 (11,8%). Вместе с тем каждый третий ребенок (32,3%) получил курс карбапенемов продолжительностью 10,6 суток и макролидов - 6 суток. А каждый пятый ребенок (20,5%) получил курс ванкомицина продолжительностью 9 суток. Реже использовались фторхинолоны (офлоксацин) и линкозамиды (клиндамицин) - по 3 курса (8,8%), продолжительность курса соответственно 9 и 7 суток. Нитроимидазолы (метронидазол) использовались в ходе лечения в каждом третьем случае (38,2%) со средней длительностью курса 6 суток. Каждый ребенок с ВУИ БДУ получил по 4 курса антибактериальной терапии за время лечения в стационаре.

Заключение и выводы. Таким образом, из различных групп антибактериальных препаратов в ходе лечения новорожденным с ВУИ БДУ наиболее часто назначались цефалоспорины III поколения - 15 (44,1%) случаев - с аминогликозидами III поколения - 26 (76,5%).

Следующими по частоте назначений отмечены карбапенемы и макролиды - по 11 (32,3%), реже гликопептиды - 7 (20,5%). В то же время фторхинолоны использовались в единичных случаях - 3 (8,8%). Противовирусные препараты также использовались в единичных случаях (8,8%). По данным зарубежных литературных источников, многие антибактериальные препараты (цефалоспорины I-II поколения), применяемые в отделениях интенсивной терапии и реанимации, имеют высокую резистентность, а наименьшую имеет группа карбапенемов и   фторхинолонов. В настоящее время признается ведущая роль тех антибактериальных средств, которые в меньшей мере способствуют возникновению резистентности. К ним в первую очередь относятся карбапенемы и цефалоспорины IV поколения. Следует отметить, что частота назначений цефалоспоринов IV поколения и карбапенемов составила во 2-й группе более 50% (52,9%), в первой же группе она составила только 41,7%, Кроме того, во 2-й группе отмечен максимум использования рациональных комбинаций антибиотиков: цефалоспоринов III-IV поколения с аминогликозидами II-III поколения и макролидов с метронидазолом. Целесообразным оказалось также использование карбапенемов с аминогликозидами в 32,3% случаев. Благоприятный исход в 1-й группе отмечен в 34 случаях (94,4%). Летальный исход отмечен у 2 младенцев с экстремально низкой массой тела с диагнозом «врожденный сепсис в форме септикопиемии» (пневмония, менингоэнцефалит, некротический энтероколит). Во 2-й группе летальных исходов не отмечено.

1. Полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения и линкозамиды характеризуются высокой частотой устойчивых к ним микроорганизмов. Применение этих препаратов целесообразно только после определения чувствительности к ним возбудителя.
2. Большая частота назначения цефалоспоринов IV поколения и карбапенемов у детей с врожденной инфекцией без детального уточнения (52,9%), а также максимум использования рациональных комбинаций антибактериальных препаратов благоприятный исход заболеваний.
3. Назначение антибактериальных препаратов должно проводиться под контролем бактериологической чувствительности и с учетом рациональных комбинаций этих препаратов, что позволит расширить возможности терапии инфекций, вызванных полирезистентными штаммами бактерий.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бочарова И.И., Башакин Н.Ф., Аксенов А.Н. и др. Влияние урогенитальной инфекции матери на клиникоиммунологическую адаптацию новорожденного // Вопросы практической педиатрии. - 2006. - Т. 1. - № 4. - 16c.
2. Boxwell G. Neonatal intensive care nursing. - Lodon, New Fetter Line. - 2000. - 455 p.
3. Капура Н.Г., Гнедько Т.В., Печкурова О.Н. Анализ эффективности антибактериальной терапии у новорожденных с перинатальными инфекциями // Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности: сб. науч. тр. / ред.кол.: К.У. Вильчук. - Минск: ГУ РНМБ, 2011. - 242c.
4. Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 2005.- Vol. 90. - № 3. - Р. 211-219.
5. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей / Под ред. Володина Н.Н., Антонова А.Г., Базаровой М.В и др. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. - 2002. - 53 с.
6. Goldstein B., Giroir B., Randolph A. et al. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatric Critical Care Medicine. - 2005. - Vol. 6, - №1. - P. 2-8.
7. Заплатников А.Л., Коровина Н.А., Корнева М.Ю. и др. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика // Лечащий врач. -2005. - № 8. - С. 54-62.