Особенности неонатального периода у доношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития

Актуальность. Синдром задержки внутриутробного развития (ЗВУР) у новорожденных является одной их актуальных проблем современной педиатрии. ЗВУР - это патологическое состояние, при котором основные параметры физического развития новорожденного находятся ниже 10й перцентили по отношению к его гестационному сроку *1+. В клинической практике диагнозы формируются согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): Р05.0 - «Маловесный для гестационного возраста плод»; Р05.1 - «Малый размер плода для гестационного возраста», которые объединяются в подрубрику Р05 - «Замедленный рост и недостаточность питания плода». По литературным данным, популяционная частота маловесных и малых к сроку гестации новорожденных составляет от 2,4 до 36% *2, 3, 4+. Показатель смертности среди младенцев данной группы в 3-10 раз выше, чем у новорожденных с нормальным внутриутробным развитием *5, 6, 7+. По данным ряда автором, частыми осложнениями раннего неонатального периода у детей со ЗВУР являются: асфиксия при рождении и внутриутробная хроническая гипоксия, синдром дыхательным расстройств по типу персистирующей фетальной циркуляции, гипотермия, гипокальцийемия, гипогликемия, геморрагический синдром,гипербилирубинемия, наслоение вторичных вируснобактериальных инфекций *8, 9+.

Целью проведенного исследования являлась оценка особенностей течения неонатального периода у доношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития.

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ данных 160 историй развития новорожденных (форма 097/у) за 2010-2012 годы. По центильным таблицам дети были разделены на две группы: 1-я группа (основная) - 100 доношенных новорожденных с синдромом ЗВУР (маловесных/малых к сроку гестации), 2-я группа (контрольная) 60 доношенных новорожденных с антропометрическими показателями, соответствующими сроку гестации. Проанализированы факторы социально-биологического риска у их матерей: возраст паритет беременности и родов, наличие зарегистрированного брака, уровень образования, частота генитальной и экстрагенитальной патологии, течение беременности и родов.

Диагностика нарушений роста и развития новорожденных проведена была при помощи оценки основных антропометрических параметров (массы тела, длины тела, окружностей головы и грудной клетки) по центильным таблицам *10+. Проведен анализ данных новорожденных, таких как - состояние при рождении, особенности течения неонатального периода, уровень заболеваемости, показатель смертности. Были использованы данные лабораторных и инструментальных исследований, выполненных в соответствии с имеющими клиническими протоколами обследования новорожденных.Полученные данные обработаны статистическими методами с применением пакета прикладной программы Statistica 6.1. Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Проведен анализ социально-биологического анамнеза матерей в исследуемых группах новорожденных. Возраст матерей составлял 27±5,5 года в основной группе и 27,5±5,6 года в группе контроля. Достоверных различий по уровню образования у матерей в группах не отмечалось. Вредные привычки (курение и злоупотребление алкоголем) достоверно чаще отмечалось в основной группе в 15,8% случаев, против 1,7%. В основной группе у 27,3% женщин брак был не зарегистрирован, что в 2,3 раза чаще (р<0,05), чем в группе контроля (11,7%). Среди экстрагенитальной патологии у матерей основной группы лидировали болезни системы кровообращения (9,7%), затем по частоте убывания, болезни органов дыхания (9%), болезни почек (8,7%), болезни органов пищеварения (8,3%), болезни щитовидной железы (5,2%), и у 3,7% пациенток зарегистрированы хронические инфекционно-воспалительные заболевания. В контрольной группе превалировали болезни органов пищеварения (25%),болезни почек (6,7%). Практически одинаковое количество женщин в основной и контрольной группе 62%и 65% соответственно, имели гинекологические заболевания в анамнезе. Первая по счету беременность была зарегистрирована в основной группе в 49% случаев против 40% в группе контроля. В основной группе роды были первыми у 66% женщин, вторые по счету у 25% и третьими у 28%.В контрольной группе роды были первыми у 58% женщин, вторые по счету у 33% и третьими у 8%. Отягощенный акушерский анамнез имели в равной степени матери обеих групп – 37,7% против 30% (р<0,05). Осложненное течение беременности у женщин основной группы наблюдалось в 1,4 раза чаще, чем в группе контроля (94,3% против 68,3%; р<0,05). Среди осложнений беременности у матерей основной группы достоверно чаще зарегистрированы следующие состояния: хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН), подтвержденная доплерометрическим исследованием сосудов плаценты (59,3% против 6,7%; р<0,05), ХФПН в сочетании с ЗВУР у 40,3% женщин основной группы; угроза прерывания беременности и/или преждевременных родов (36,3% против 13,3%; р<0,05), гестоз (23% против 10%; р<0,05).

Достоверных различий по наличию анемии беременных в группах не получено (21% и 17%), также не было выявлено различий по способу родоразрешения (39% и 30%). Однако в основной группе операция кесарева сечения по экстренным показаниям выполнялась в 2,7 раза чаще, чем в группе контроля (45,3% против 16,7%; р<0,05). Осложненное течение родов наблюдалось в 4,7 раза чаще у рожениц основной группы (55,3% против 11,7%; р<0,05). Достоверно чаще в основной группе среди осложнений родов отмечались: быстрые роды (11,7% против 1,7%; р<0,05), мекониальные воды (13,3% против 1,7%; р<0,05), раннее излитие околоплодных вод (7% против 0%; р<0,05). Не наблюдалось достоверных отличий по таким осложнениям, как длительный безводный период и обвитие пуповиной.

Антропометрические данные новорожденных исследуемых групп представлены в таблице 1, из которой следует, что новорожденные основной группы по сравнению с младенцами контрольной группы имели низкую массу и длину тела, окружность головы и грудной клетки, этим подтверждая наличие синдрома задержки внутриутробного развития.

Таблица 1 - Антропометрические показатели новорожденных исследуемых групп

Примечание. М – среднее значение признака, m – отклонение, р – критерий достоверности

Из таблицы 1 следует, что новорожденные основной группы по сравнению с младенцами контрольной группы имели достоверно более низкую массу (р<0,001), длину тела (р<0,001), окружность головы (р<0,001) и окружность грудной клетки (р<0,001). Следует отметить, сто исследуемые группы сопоставимы по гестационному возрасту. В основной группе девочек 53% и мальчиков 48%, против 45% и 55% в контрольной соответственно. Проведенный анализ данных по состоянию детей при рождении, показал, что в основной группе в тяжелом состоянии родилось 14% детей, в средней степени тяжести – 86% младенцев. В контрольной группе все дети родились в удовлетворительном состоянии. Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте у новорожденных основной группы (маловесных/малых к сроку гестации) была достоверно ниже, чем у детей в контрольной группе (р<0,05). Асфиксия тяжелой степени (0-3 балла по шкале Апгар) наблюдалась у 0,7% детей, которые в дальнейшем нуждались в проведении искусственной вентиляции легких сразу после рождения. Асфиксия средней степени тяжести (4-6 баллов по шкале Апгар) наблюдалась у 6,3% новорожденных основной группы. Следует отметить, что асфиксия при рождении была диагностирована только среди детей основной группы. Течение раннего неонатального периода у детей с ЗВУР, характеризовалось рядом патологическихсиндромов и состояний. Неонатальная (конъюгационная) желтуха в 3,3 раза чаще отмечалась у новорожденных основной группы (р<0,05). Уровень общего билирубина, определенный в сыворотке венозной крови на 3-и и 4-и сутки жизни, был достоверно выше в группе маловесных и малых к сроку гестации новорожденных 234 (177-290; n=100) мкмоль/л, против 199 (167-228; п=60)мкмоль/л в контрольной группе. При этом, более высокий почасовой прирост общего билирубина (3,3 ± 1,5 мкмоль/л в час) отмечен у детей с ЗВУР, когда как, у детей контрольной группы этот показатель составил 2,2 ± 0,6 мкмоль/л в час. Уровень билирубина свыше 250 мкмоль/л отмечен у 46% новорожденных с ЗВУР, в контрольной группе таких детей было двое (у одного -260 мкмоль/л, за счет кефалогематомы, и у второго – 255 мкмоль/л за счет дефекта вскармливания в первые дни жизни). У детей основной группы длительность желтухи составила 14,7 ± 2,9 суток, в группе контроля 7,5 ± 0,5 суток. В проведении фототерапии нуждались все новорожденные основной группы с желтухой и 6 детей из группы контроля. Отечный синдром наблюдался у 46% новорожденных с ЗВУР и не был зарегистрирован в группе контроля. У 9% детей основной группы отмечалась гипопротеинемия (уровень белка в крови не превышал 45 г/л) и ее уровень был достоверно ниже в основной группе чем в контрольной (р<0,05). Транзиторная гипогликемия отмечалась у 36% детей основной группы в пределах 2,55-3,89 (3,29; n=100) ммоль/л и у 23,3% детей группы контроля 2,6-4,4 (3,3; n=60). Частота гипогликемий была в 1,6 раза выше в основной группе (р<0,05). Полицитэмия в 3,3 раза чаще наблюдалась у детей основной группы (22% против 6,7%; р<0,05). У детей с ЗВУР в течении неонатального периода, отмечалась гипокальцийемия в 17% случаях, токсическая эритема в 19%, патологическая потеря массы тела (более 2% от массы тела за сутки) у 8% детей. Восстановление первоначальной массы тела происходило значительно позже у детей с ЗВУР - на 14,2±2,1 сутки, у детей в группе контроля - на 4,2±0,32 сутки (р<0,05). Обращал внимание тот факт, что отпадение пуповинного остатка у новорожденных с ЗВУР происходило на 5,2±0,94 сутки, в группе контроля - на 4,2±0,32 сутки (р<0,05). В таблице 2 представлена структура заболеваемости основной и контрольной групп.

Таблица 2 - Структура заболеваемости исследуемых новорожденных

Нозология Частота заболеваемости детей, абс. ч. (%)

Как показано в таблице 2 основную группу составили дети малые к сроку гестации в 63% и маловесные к сроку гестации - 37%. Большинство детей с ЗВУР в 78% случаев, были переведены на ∣∣-ой этап выхаживания для последующих лечения и реабилитации. Среднее пребывание в условиях стационара детей с ЗВУР составило 17,4±4,4 суток, в то же время здоровые дети выписывались в среднем на 5,6±1,0 сутки (р<0,05). Реализация внутриутробной инфекции имела место в 15% случаях у детей основной группы.В структуре внутриутробных инфекций в большинстве случаев (62%) отмечались микстинфекции, реже (38%) - мононфекции, что согласуется с литературными данными, указывающих на возрастание частоты и роли смешанных инфекций. Моноинфекции были представлены цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) (50%), инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ) (27%), реже - хламидиозом (14%), микоплазмозом (7%). Микст- инфекции составили в 56% случаев ЦМВИ+ВПГ, ЦМВИ+токсоплазмоз (18%), ЦМВИ+хламидиоз (24%).Врожденные пороки сердца встречались в 7,5 раз чаще в основной группе (37%) против (2%) контрольной группы. Так, в основной группе дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) выявлены у 26% случаев, дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) у 6% детей, открытый артериальный проток (ОАП) в 5%, дисфункция клапанов у 3% детей. В контрольной группе наблюдалось по одному случаю ДМПП (1,7%) и ДМЖП (1,7%). Практически у всех доношенных новорожденных, малых и маловесных к сроку гестации, наблюдалось гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Диагноз «перинатальная энцефалопатия» имел 39% новорожденных основной группы, «церебральная ишемия» - 59%, мышечная дистония - 61%, гипотония и гипорефлексия наблюдалась у 23% детей маловесных и малых к сроку гестации. Выраженная патологическая неврологическая симптоматика больше характерна для детей с ЗВУР, чем для новорожденных, антропометрические данные которых соответствовали сроку гестации.

Заключение. Таким образом, преобладающими социально-биологическими факторами риска развития ЗВУР у доношенных детей были незарегистрированный брак и курение родителей. У матерей новорожденных с ЗВУР осложненное течение беременности наблюдалось в 1,4 раза чаще, такие как, хроническая фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, угроза преждевременных родов, преэклампсии. В 4,7 раза чаще у матерей новорожденных с синдромом ЗВУР отмечались осложнения родов - быстрые роды, мекониальные воды, ранне излитие околоплодных вод. Доношенные новорожденные с ЗВУР по сравнению с детьми из группы контроля чаще рождались в тяжелом состоянии, имели низкую оценку по шкале Апгар. Асфиксия при рождении была зарегистрирована только в группе новорожденных маловесных и малых к сроку гестации. Для новорожденных с синдромом ЗВУР в неонатальном периоде характерны следующие патологические симптомы и синдромы: неонатальная желтуха, отечный синдром, полицитемия, гипокальцийемия,патологическая протеряи прибавка массы тела. Желтуха новорожденных у детей с ЗВУР носила более длительный характер, с проведением интенсивной терапии. В неонатальном периоде у детей с ЗВУР, чаще имела место реализация внутриутробной инфекции, чаще встречались врожденные пороки сердца и практически у всех отмечалосьгипоксически- ишемическое поражение центральной нервной системы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Шабалов Н.П. Задержка внутриутробного роста и развития // Неонатология. – М.: МЕДпресс-инфо, 2006. – Т. 1. – С. 88109.
2. Polin, R.A., Spitzer, A.R. Fetal and neonatal secrets. 2th. : Hanley &Belfus Publication. Philadelphia: 2006. – 499 p.
3. Avery, G.B., MacDonald, M.G., Seshia, M.K. Avery's Neonatology: pathophysiology & management of the newborn. 6th ed. – Philadelphia., LippincottWilliams&Wilkins. – 2005. – 1748 р.
4. Gomella T.L. Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs.5th ed. McGraw-Hill, NewYork: 2004. - 724 р.
5. Каюпова Н.А. Медицинские проблемы демографии //Акушерство, гинекология и перинатология. – 2007. – № 1. – С. 5-10.
6. Чувакова Т.К. Ситуация по перинатальному уходу в Казахстане //Материалы V∣ съезда детских врачей Казахстана. – Алматы: 2006. – С. 257-258.
7. Севрук О.В. Особенности неонатального периода у доношенных новорожденных с задержкой внутриутробного роста // Журнал «Известия Национальной академии наук Беларуси». - 2012. - № 1. - С. 14-20.
8. Каракушикова А.С., Абдуллаева Г.М., Рахимова К.В.Способ оценки неонатальной адаптации недоношенных детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития // Инновационный патент на изобретение №2010/0496.1. Официальный бюллетень «Промышленная собственность. Изобретения. Полезные модели». - Астана: 2010.
9. Мустафазаде Т.Ш., Абдуллаева Г.М., БожбанбаеваН.С., Тастанбеков Б.Д. Сравнительный анализ причин задержки внутриутробного развития. Вестник КазНМУ. -2012. -№1.
10. Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности: сб. науч. тр. / редкол.: К.У. Вильчуки др. - Минск: ГУ РНМБ, 2011. - 296 с.