Синкопальные состояния в практике врача-терапевта

Синкопальное состояние (обморок, синкопе) - это кратковременное нарушение сознания с потерей постурального мышечного тонуса. Сознание возвращается самостоятельно через несколько секунд или минут. Развитию обморока может предшествовать предобморочное или пресинкопальное состояние, описываемое как головокружение и/или неполное выключение сознания. Синкопальные состояния не связаны с развитием ступора или комы. Обмороки наблюдаются у 30-50% взрослого населения и служат причиной 1-2% госпитализаций и 3% обращений в службы неотложной медицинской помощи ежегодно.

В основе кратковременной потери сознания могут быть церебральные расстройства или нарушения кровообращения. Обморок - это симптом, а не болезнь,этиология обмороков разнообразна и включает множество заболеваний.

Синкопальнные состояния по своим причинам распределяются на три категории в каждую из которых попадает приблизительно треть всех случаев: некардиальные, кардиальные и неясного происхождения. Кардиальнные (сердечного происхождения) обмороки развиваются при тахиаритмиях и брадиаритмиях (или при их сочетании, например при синдроме слабости синусового узла); приатриовентрикулярных блокадах; при отказе основного водителя ритма или тахикардии, обусловленной основным водителем ритма; при остром ИМ; при обширной эмболии легочных артерий; при аортальном стенозе (постоянной обструкции вследствие поражения клапанного аппарата или динамической обструкции при гипертрофической кардиомиопатии); при тампонаде сердца.

В последнее время большее значение стали придавать вазовагальным (нейрокардиогенным) обморокам. Этот синдром относят к большой группе болезней вегетативной нервной системы, при которых наблюдаются нарушение стабильности артериального давления и плохая переносимость вертикального положения тела. К этой группе также относятся синдром гиперчувствительности каротидного синуса, синдром Шая-Дрейджера, диабетическая нейропатия,мультисистемная атрофия, tabes dorsalis (спинная сухотка), семейная вегетативная дисфункция и амилоидоз *1+.

Смертность в течение года после появления обмороков составляет для кардиогенных обмороков - 30%, некардиогенных - 12% для обмороков неясной этиологии - 6%.

Целью нашего исследования явилась оценка клинических и ЭКГ данных в диагностике синкопальных состояний в практике врача-терапевта.

Материал и методы: Под нашим наблюдением находились 19 больных с синкопе в возрасте от 32 до 67 лет, средний возраст составил 50,5±2,4; среди них мужчин - 12, женщин -7.

Результаты и обсуждение. Жалобы на головокружения являются наиболее распространенными у амбулаторных больных. После жалоб на утомляемость жалобы на головокружения являются наиболее распространенными также у пациентов медицинских стационаров общего профиля. Пациенты пользуются этим термином для описания разнообразных симптомов, в том числе кажущегося ощущения движения окружающих предметов или тела, сопровождающегося тошнотой, рвотой, побледнением кожных покровов и испариной, предобморочного состояния, нарушения равновесия и ощущения головокружения. Головокружение часто возникает эпизодически и проходит самостоятельно, но если оно ощущается постоянно или наблюдаются частые приступы, предположительный диагноз можно поставить на основе данных целенаправленного опроса больного и осмотра. В одном исследовании было показано *1,3+, что данных анамнеза и врачебного осмотра было достаточно для установления диагноза у 85% пациентов. Важно расспросить больного об условиях, в которых развился обморок, и о степени отключения сознания, например, была ли полная потеря сознания, имелись ли боли в груди, сердцебиение, предшествовала ли обмороку физическая нагрузка или нет. Необходимо также расспросить пациента о наличии других заболеваний и приеме лекарств, которые могут способствовать возникновению обмороков. Осмотр врачом должен включать проведение постуральных проб,выслушивание сердечных шумов исследование пульса на сонных артериях, массаж каротидного синуса (при отсутствии противопоказаний), тщательное неврологическое, а также ректальное исследование для исключения кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Все больные предъявляли жалобы на головокружение, эпизодически возникающее и проходящее самостоятельно отмечали 11 (57,9%). Синкопе сопровождалось тошнотой, рвотой, испариной, побледнением кожных покровов у 3-х больных (15,8%). Перебои в работе сердца отмечали 6 (31,6%). Указаний на предшествовавшую травму, высокую температуру окружающей среды, эмоциональные факторы (страх, боль), прием лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты) исключали все больные. Выясняя характер ощущений больных перед началом и после окончания приступа, мы не обнаружили ауры, крик, связь с положением тела перед началом приступа. По окончании приступа больные не отмечали дезориентированность, эйфорию, аномалии поведения. Наличие эпизодов аритмии указывали 10 (52,6%) пациентов. При обследовании приглушенность тонов сердца имела место у всех больных, уровень артериального давления оставался вы пределах нормы. Были проведены постуральные пробы, результаты их отрицательные. У обследованных пациентов с синкопе на ЭКГ были выявлены: полная атрио-вентрикулярная блокада Ш степени в 5-ти случаях (26,3%), WPW синдром в 1 случае (5,3%), инфаркт миокарда в 7-и (36,8%), желудочковые экстрасистолы - в 6 (31,6%) и гипертрофия левого желудочка в 3-х случаях (15,8%).

По результатам недавно проведенного мета-анализа результатов 12 исследований *1,2+ наиболее часто головокружение возникает вследствие следующих причин:

Периферическое вестибулярное головокружение (444%),

Лабиринтит(3-23%)

Болезнь Меньера (0-10%).

В структуре специфических диагнозов поражения периферического отдела вестибулярного анализатора чаще всего встречается доброкачественное позиционное головокружение *4+.

Центральное вестибулярное головокружение (0-20%), опухоль головного мозга (0-6%).

Психические расстройства (2-26%) и гипервентиляционный синдром (0-24%), обычно у молодых пациентов.

Сочетание причин (13%).

Рекомендуется проведение стандартных лабораторных анализов, рентгенографии органов грудной клетки и ЭКГ. При подозрении на патологию сердца в первоначальную схему обследования следует включить эхоКГ с допплеровским исследованием. Если возникает предположение о поражении головного мозга, то наиболее информативны регистрация звуковых вызванных потенциалов и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Навык и опыт интерпретации полученных данных позволяют в большинстве случаев в сравнительно короткий срок выяснить причину синкопе и назначить адекватную терапию.

Выводы:

  1. Клинические и ЭКГ исследования при синкопальных состояниях являются основой для определения причины синкопе.
  2. Наличие эпизодов аритмии при синкопе требует проведения ЭКГ для диагностики инфаркта миокарда и полной А-В блокады у этой категории больных.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Кардиология. Руководство для врачей. Под редакцией Р.Г.Оганова, И.Г.Фоминой. - М.: Медицина. - 2004.
  2. Оливия В. Эдейр. Секреты кардиологии. Под общей редакцией докт.мед.наук, проф. В.Н.Хирманова. - М.: МЕДпресс- информ, 2004. -3.
  3. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система.- М.: Издательство БИНОМ, 2003.
  4. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: справочное руководство для врачей.2-е изд. - М.: Медицина, 1987.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина