Применение офисной гистероскопии у пациенток с бесплодием

В Данной статье описаны роль офисной гистероскопии в Диагностике и лечении внутриматочной патологии у женщин с бесплодием. О необходимости проведения офисной гистероскопии всем женщинам в плане обследования переД применением современных репродуктивных технологий в связи высокой Диагностической информативностью, эффективностью оперативных манипуляций и достаточного материала для патоморфологических исследований.

Бесплодный брак- это одна из важнейших медицинских и государственных проблем, возникающая из-за нарушения социальной и психологической адаптации людей, не способных иметь потомство и влияющая на демографическую ситуацию в стране. Несмотря на многолетние изыскания ученых всего мира, бесплодие в браке остается наиболее актуальной проблемой современности, частота которой колеблется от 8 до 29%. По оценке специалистов, в Европе бесплодны около 10% супружеских пар, в США — 8-15%, в Канаде около 17%, в Австралии 15,4%, на территории России частота бесплодных браков составляет 8-17,5%. В Казахстане бесплодие составляет 15-20%. [1]

По статистическим данным, ежегодно в Казахстане заключается более 150 тыс.браков, и приблизительно в 20 тысячах случаев встречаются проблемы с деторождением. По данным ВОЗ, бесплодие подразделяется на трубноперитонеальное, эндокринное и является следствием различных гинекологических заболеваний. Под диагнозом бесплодие подразумевается состояние при котором в течении 1 года у супругов отсутствует беременность при регулярной половой жизни, с учетом что супруги находятся в детородном возрасте.

В диагностике бесплодия большую роль играют эндоскопические методы исследования. Ранее эндоскопия носила диагностический характер, сегодня же этот метод успешно применяется в хирургической практике и позволяет осуществлять широкий спектр оперативных вмешательств, не нарушая целостности тканей. Эндоскопия в гинекологии является практически незаменимым методом, поскольку дает возможность тщательно и под большим увеличением рассмотреть внутренние органы женской половой системы, вовремя обнаружить патологические изменения, новообразования полипы, кисты и др, а также провести оперативное лечение щадящим способом с минимальным травмированием организма. Нарушения репродуктивной функции женщин являются следствием множества причин, где маточный фактор составляет 24-62%. [1,2]. Причинами маточной формы бесплодия могут быть пороки развития матки, внутриматочные синехии, гиперплазия эндометрия, субмукозная миома матки, а также вне нозологические структурно функциональные изменения в эндометрии, которые могут быть самостоятельной причиной нарушений репродуктивной функции: расстройства субэндометриального кровотока, несоответствие структуры эндометрия дню менструального цикла, склеротические и иммунологические изменения в эндометрии. Внутриматочная патология (ВМП), в том числе миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, патология цервикального канала, остается актуальной проблемой гинекологии из-за высокой частоты встречаемости данных заболеваний - у 5-32% женщин репродуктивного возраста [ 3,4,7].

В последние годы наиболее информативным скрининговым методом диагностики внутриматочной патологии стала офисная гистероскопия(ОФГСК), преимуществом которой является возможность ее проведения без расширения цервикального канала и анестезии в амбулаторных условиях. Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять офисную гистероскопию во всех случаях обнаружения патологического процесса при УЗИ и гистеросальпингографии(ГСГ), а также у женщин после неудавшихся вспомогательных репродуктивных технологий. С одной стороны, такой подход объясняется тем, что при проведении ГСГ и УЗИ имеется большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Считается, что гистероскопия стала большим, чем просто маточное исследование, она открыла новый раздел хирургической гинекологии — внутриматочную хирургию [5,8]. Многие авторы сходятся во мнении, что неоспоримым преимуществом офисной гистероскопии является сочетание диагностической и лечебной процедуры, объединение их в единую методику, в которой хирургическая часть при необходимости может быть включена в диагностическое обследование, что позволяет не только обнаружить, но и одновременно устранить выявленную патологию [6].

Показания и возможности офисной гистероскопии представлены в таблице 1. По приведенной таблице видно, что применение ОФГСК возможно не только при бесплодии, но и при различных спектрах возможной патологии эндометрия. У пациенток с бесплодием ОФГСК позволяет уточнить состояние эндометрия, выявить патологию

эндометрия или нормальное состояние эндометрия, провести хирургические манипуляции.

Табли ца 1 - Показания и возможности ОФГСК

Целью настоящего исследования явилось определение роли офисной гистероскопии в диагностике и лечении внутриматочной патологии у женщин с бесплодием.

Материалы и методы.

Нами проанализированы данные ОФГСК у 405 пациенток , страдающих бесплодием. Для проведения офисной гистероскопии использовано оборудование фирмы «Karl Storz », включающие осветитель, монитор, эндокамеру, эндомат. Основным инструментом, с помощью которого проводится гистероскопия, является гистероскоп, Гистероскоп, в зависимости от цели манипуляции, может быть диагностическим и операционным. Нами применен диагностический гистероскоп в который помещался телескоп. Корпус диагностического гистероскопа значительно меньше. Диаметр диагностического тубуса составлял от 2,7-2,9 до 4,0-4,5 мм, фирмы «Karl Storz», «Теkno-Medical», «Sopro Gomeg.

Для выполнения различных манипуляций гистероскоп оснащался вспомогательными инструментами. В качестве вспомогательных инструментов использовались эндоскопические катетеры, щипцы, ножницы, зонды, лазерные и электрические проводники. ОФГСК проводилась на 5-11 день менструального цикла. При проведении ОФГСК соблюдалась общепринятая для данной методики последовательность действий: после соответствующей обработки промежности и влагалища без применения влагалищных зеркал и пулевых щипцов вводили гистероскоп в операционном тубусе. Последовательно осматривали стенки влагалища, цервикальный канал, проводили обзорную гистероскопию. При выявлении патологических изменений брали биопсию эндометрия с помощью биопсийных щипцов, проводили удаление патологических образований гистероскопическими зажимами или ножницами.

Результаты исследований.

Возраст обследованных составлял 20-25 лет-18(4,4%), 26-30 лет-70 (17,3%), 30-35 лет-104(25,7%), 36-40 лет-132(32,5%), старше 41 года были 81 женщина (20%). В наших исследованиях пациентки с бесплодием старше 30 лет составили около 80%, следовательно большинство женщин старше 30 лет не смогли реализовать репродуктивную функцию, ввиду поздней обращаемости, длительного консервативного лечения бесплодия, затягивания времени для диагностики бесплодия и др. Первичное бесплодие было у 161 (39,7%), а вторичное- у 244 (60,2%). Во всех 405 случаях пациенткам проведена ОФГСК. Результаты офисной гистероскопии представлены в таблице 2. Из приведенной таблицы видно, что наиболее часто у женщин с бесплодием диагностированы гиперпластические процессы эндометрия (полипы, гиперплазия эндометрия). Гиперплазия эндометрия - это патологическое разрастание слизистой оболочки матки в результате чрезмерного новообразования клеток эндометрия. Клинически гиперплазия эндометрия проявлялась маточными кровотечениями и обильными менструациями.

Патологические изменения, выявленные при гистероскопии, были разнообразными и отличались в зависимости от типа и распространенности (очаговая или распространенная) гиперплазии, наличия кровотечения, длительности кровотечения.

Таблица 2 - Результаты ОФГСК у пациенток с бесплодием

При обычной гиперплазии наблюдалось утолщение эндометрия, протоки желез были представлены как прозрачные точки. Состояние эндометрия при обычной гиперплазии схоже с его состоянием в пролиферативной фазе менструального цикла. При полиповидной гиперплазии на слизистой оболочке выявлялись многочисленные разрастания в виде полипов (Рисунок 1), множественные эндометриальные спайки. Полиповидная гиперплазия была отдифференцирована от физиологического состояния слизистой оболочки в секреторной фазе. Для подтверждения диагноза проводилась биопсия. При постановке диагноза учитывались данные гистологического исследования, день менструального цикла, в который проводилась гистероскопия, клинические проявления.

Полипы эндометрия - это доброкачественные образования, которые представляют собой разрастание ткани на слизистой оболочке матки (Рисунок 2). При диагностике полипов эндометрия гистероскопическое исследование является наиболее информативным. Полипы выявляются довольно часто, особенно у женщин в периоде постменопаузы. Наиболее часто появление полипов связывают с многочисленными выскабливаниями эндометрия, особенно при их некачественном проведении. Также появление полипов может быть связано с гормональными нарушениями. Чаще всего полипы выявлялись как одиночные образования. Характерным для эндометриальных полипов является то, что при изменении скорости подачи жидкости в полость матки, происходят характерные изменения (вытягивание полипов, увеличение их диаметра, полипы начинают совершать колебательные движения).

В некоторых случаях полипы тела матки достигают таких больших размеров, что проникают в цервикальный канал. Такое состояние чаще возникает у женщин в период постменопаузы.

Реже выявлялись внутриматочные синехии — 21,7%. Внутриматочные синехии - это спайки, которые формируются в полости матки и могут частично или полностью ее заполнить. Данное патологическое состояние также называют синдромом Ашермана. Чаще эта патология имела место при вторичном бесплодии в 76%. При гистероскопическом исследовании обнаруживаются тяжи белесоватого цвета, протягивающиеся между стенками матки (Рисунок 3).

Реже был выявлен хронический эндометрит у 17,8% пациенток, причем в 5 раз чаще при вторичном бесплодии. Гистероскопическими признаками эндометрита явились (Рисунок 4) гиперемия (покраснение) стенок матки;симптом «земляничного поля» (белесоватые протоки желез на фонеярко- красной слизистой оболочки); кровоточивость при малейшем прикосновении; дряблость стенок матки;неравномерное утолщение слизистой оболочки матки; точечные кровоизлияния.

Редко был выявлен эндометриоз и аномалии развития матки. Нормальная гистероскопическая картина была обнаружена у 41 обследованных(10,1%). Осложнений при проведении ОФГСК не было.

Таким образом, у пациенток с бесплодием внутриматочная патология выявлена в 89,9% (364) случаев, что диктует необходимость проведения офисной гистероскопии всем женщинам в плане обследования перед применением современных репродуктивных технологий и требует проведения противорецидивной терапии, контроля лечения с учетом состояния эндометрия.

Необходимость проведения офисной гистероскопии всем женщинам в плане обследования перед применением современных репродуктивных технологий продиктована высокой диагностической информативностью, эффективностью оперативных манипуляций и достаточного материала для патоморфологических исследований.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. В.Н Локшин., Т.М.Джусубалиева Клиническая практика в репродуктивной медицине. - Алматы: MedMedia Казахстан, 2015. - 464 с.
2. Кудайбергенов Т.К. Хирургическое лечение и реабилитация у больных с бесплодием. - Алматы: 2014. - 226 с.
3. Головина Е.Н. Офисная гистероскопия в клинике женского бесплодия: Автореф. дис. ... канд.мед.наук - М., 2011. - 25 с.
4. Carta G., PalermoP., MarinangeliF Waiting time and pain during office hysteroscopy. - 2008. - 142 р.
5. Попов А.А., Мачанските О.В., Головина Е.Н. Офисная гистероскопия и бесплодие // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - №4. - С. 87-90.
6. Константинова О.Д., Гриценко В.А., Гриценко Я.В., Симонов А.А. Анализ клинико-микробиологического статуса женщин с внутриматочной патологией // Материалы 3-й Всероссийской междисциплинарной научно- практической конференции. - СПб.: 2010. - С. 58-60.
7. Siristatidis C., Chre-lias C., Salamalekis G. Office hysteroscopy: current trends and potential applications: a critical review // Arch.Gynecol.Obstet. - 2010. - Vol. 282, №4. - P. 383-388.