Гипоталамический синдром пубертатного периода с выраженным жировым гепатозом (случай из практики)

Гипоталамический синДром пубертатного возраста (ГСПП) является оДним из форм ожирения Детского и поДросткового возраста, характеризующийся риском развития карДиоваскулярных и метаболических осложнений. В статье привоДится случай развития у больного с ГСПП выраженного жирового гепатоза в анамнезе цитомегаловирусной инфекции.

Введение. На сегодняшний день проблема ожирения остается все еще актуальной во всем мире. Темпы роста показателей ожирения, а также связанная с ожирением повышенная заболеваемость и смертность остаются не решенными вопросами данной патологий. При этом все большее внимание привлекает детское и подростковое ожирение, что связано с повышенным риском заболеваемости и смертности в последующей жизни.

В зависимости от этиопатогенеза развития ожирения выделяют следующие формы:

  1. первичное, или эссенциальное (конституциональноэкзогенное), ожирение;
  2. вторичное, или симптоматическое, ожирение:
  3. гипоталамическое (при опухолях гипоталамо- гипофизарной системы, повреждениях селлярной области при травмах, операциях, при воспалительных заболеваниях);
  • эндокринное (при гиперинсулинизме, гиперкортицизме, гипогонадизме);
  • генетические синдромы с ожирением (Лоренса-Муна- Барде-Бидля; Прадера-Вилли; Альстрема и др.).

3) моногенные формы (доказанные молекулярногенетически);

Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) (пубертатно-юношеский диспитуитаризм) — это симптомокомплекс, возникающий при поражении гипоталамической области и характеризующийся эндокринными, вегетативными, обменными и трофическими расстройствами. Основным критерием развития ГСПП является осложненное течение антеи интранатального периода с формированием гипоксически-ишемического поражения ЦНС [1].

Одним из ранних признаков при ГСПП является прибавка в весе в детском и подростковом возрасте. Далее появляются головные боли, стрии на коже. Больные обретают характерный вид: лицо округлое, румяное, распределение подкожно-жировой клетчатки, в большинстве случаев равномерное. Также развиваются различные психоневрологические проявления и признаки внутричерепной гипертензии [1].

Одними из основных и грозных осложнений ожирения считаются кардиоваскулярные и метаболические изменения. По данным авторов, около 60% детей с ожирением в 10-летнем возрасте имеют один из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний - артериальную гипертензию, гиперлипидемию или гиперинсулинемию, 20% подростков - два и более факторов риска кардиоваскулярных патологий [2]. Избыточная масса тела и инсулинорезистентность связаны с ранним развитием атеросклероза в юношеском возрасте [3]. Результаты исследований показали, что ожирение в юношеском возрасте в около 70% случаев ассоциируется с артериальной гипертензией, в 25% - с нарушенной толерантностью к глюкозе [4], и в следствие чего увеличивается количество больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа [5].

В патогенезе развития осложнений при ожирении ведущую роль играют адипоциты, которые вырабатывают большое количество гормонов (лептин, резистин), ФНО-a, ИЛ-6 и соответствующие им растворимые рецепторы. Кроме того, секретируются ангиотензиноген, липопротеинлипаза, ингибитор активатора плазминогена-1, аполипопротеин Е, тканевой фактор и др. В следствие действия биологически активных веществ, жировая ткань находится в центре сигнальных путей, при нарушении функционирования которых возникают различные неблагоприятные последствия для организма[6].

Также с ожирением связаны и такие патологические состояния, как внутричерепная гипертензия, проблемы сна, бронхиальная астма, перандрогения и синдром поликистозных яичников, кожные проявления в виде гиперпигментации и гиперкератоза и др. [7, 8, 9].

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция характеризуется тропностью к различным тканям и органам, включая печень

  1. . Научно даказано, что ЦМВ в первую очередь поражает желчные протоки с развитием холестатического гепатита
  2. . Вместе с тем, ряд авторов предлагают считать ЦМВ с несомненным гепатотропным агентом. Поражение печени может отмечаться как при врожденной, так и при приобретенной ЦМВ-инфекции [12].

Целью клинического случая явилось изучение проблемы ожирения в детском и подростковом возрасте, а также демонстрация развития выраженного жирового гепатоза у ребенка с гипоталамическим синдромом пубертатного возраста, в анамнезе цитомегаловирусной инфекции.

Клинический случай. Пациент Х. 11лет, учащийся, поступил в дневной стационар с жалобами на головную боль, подъём артериального давления до 145/80 мм.рт.ст., избыток веса, боли в животе, тошноту, периодическую жажду. Из анамнеза начал набирать в весе с 9-ти лет. Состоит на «Д» учете у невропатолога с 5-ти лет по поводу гипертензионного синдрома, с 9-ти лет по поводу вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу.

Ребенок от 3-й беременности, беременность протекала на фоне цитомегаловирусной инфекции, умеренной анемии. Третьи естественные роды. Вес при рождении - 3000гр., рост - 50см. В периоде новорожденности отмечался гипоксически - ишемическая энцефалопатия. Развитие до 1 года по возрасту, прививки в декретированные сроки. Перенесенные заболевания: часто ОРВИ, ветряная оспа, перелом костей голени слева (2008г.). Наследственность, аллергоанамнез - не отягощены. Гемотрансфузии не проводились.

Состояние при поступлении - средней степени тяжести, за счёт головных болей, симптомов вегетативной, гипоталамической дисфункции, диспепсических явлений. Аппетит повышен. Сознание ясное. Телосложение - гиперстеническое. Вес - 82кг, рост - 162см. Избыток веса - 56,4%, ИМТ - 31,3. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, по центральному типу. Симптомы

интоксикации умеренно выражены. Кожные покровы физиологического цвета, участки гиперемии, сухости на лице, груди; выражен фолликулярный гиперкератоз. Множественные багровые стрии на животе, груди, бёдрах, ягодицах. Гиперпигментация естественных складок, «климактерический горбик». Сознание сохранено, реакция на окружающее адекватная. Координационные пробы выполняет. Со стороны черепно-мозговых нервов без патологии. Видимые слизистые чистые, розовые. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом, сосочки яркие. Миндалины без особенностей. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, чёткие. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из правого подреберья на +1см; селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Эндокринный статус: Выражен фолликулярный гиперкератоз.

Множественные багровые стрии на животе, груди, бёдрах, ягодицах. Гиперпигментация естественных складок, «климактреический горбик». Щитовидная железа не пальпируется. Половое развитие: наружные половые органы сформированы правильно, яички в мошонке, эластичные, размеры по возрасту. Половый член скрыт в пахово-жировой клетчатке, при оттягивании примерно 4-5 см.

Клинико-лабораторные исследования: показатели общего анализа крови и общего анализа мочи в пределах нормы. Биохимические показатели: мочевина-4,2 ммоль/л; креатинин-64 ммоль/л; СКФ-101,25; общ.белок-13,5 г/л; гл.гемоглобин-4,99%; а-амилаза-39,2ед/л; триглицериды- 1,36 ммоль/л; холестерин-4,06 ммоль/л. Глюкоза крови: вр- 9:26 - 5,81 ммоль/л; вр-10:33-10,03 ммоль/л.

Биохимический анализ мочи: а-амилаза - 157,4ед/л; в динамике - 278,1 ед/л. Печеночные показатели в динамике приведены в Таблице 1.

Таблица 1 - Печеночные показатели в динамике

Дата

АЛТ (ед/л)

АСТ (ед/л)

Общий билирубин (мкмоль/л)

Прямой билирубин (мкмоль/л)

10.11.2017г

315

172

16,8

6,0

16.11.2017г

407,7

215,6

6,8

1,28

22.11.2017г

316,0

154,8

5,1

1,02

30.11.2017г

283,0

167,5

9,8

1,76

Иммуноферментные анализы: ИФА на гепатит А - antiHAVIgM - отр.; ИФА на гепатиты В и С: HBsAg - отр.; antiHBcore IgM - отр.; antiHCVtotal - отр.; ИФА на ЦМВ - IgM отр., IgG пол.; ИФА на ВПГ - IgM отр. IgG пол.; ИФА на лямблии - пол.; ИФА на ANA-detect: 0,3 - отр. ИФА на иерсиниоз IgG - пол.; ИФА на листериоз IgG -пол.; ИФА на токсоплазмоз - IgM отр, IgG-отр.

ИФА на гормоны (в пределах нормы): Т3 свободный - 7,0 пмоль/л; Т4 свободный - 15,64 пмоль/л; ТТГ - 3,61 МЕ/мл; ЛГ - 1,47 МЕ/л; ФСГ - 4,17 МЕ/мл; кортизол - 270,2 нмоль/л; АКТГ - 52,93 нг/мл.

Инструментальные методы исследования: ЭКГ: легкая синусовая тахикардия, ЧСС - 100, ЭОС отклонена влево. УЗИ органов брюшной полости: Жировой гепатоз, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы. Застойный желчный пузырь. УЗИ щитовидной железы: Эхоструктурных изменений не выявлено. КТ органов брюшной полости (ОБП): Жировой гепатоз 3 степени. Гиперплазия правого надпочечника. Лимфоаденопатия мезентериальных лимфоузлов. МРТ головного мозга: Патологии головного мозга не выявлено.

Осмотр невролога: Резидуальная энцефалопатия. АГ 2 степени. Ожирение 3-й степени.

Осмотр эндокринолога: Гипоталамический синдром, нейро- эндоринная форма. Ожирение 3 степени.

Консультация кардиолога: АГ на фоне гипоталамического синдрома. Рекомендовано: 1) лечение основного заболевания; 2) снижение веса, увеличить динамические нагрузки; 3) седативные травы: пустырник мелисса, пион- чередовать -15 дней; 4) при подъеме АД выше 140/90 мм.рт.ст. Капотен 12,5 мг под язык.

Консультация инфекциониста: Гепатит неуточнённой этиологии. Рекомендовано: ИФА на ЦМВ, ВПГ, вирус Эпштейн Барра, на зоонозные инфекции. Наблюдение в динамике.

На основе жалоб, анамнеза жизни и заболевания, инструментальных и клинико-лабораторных исследований выставлен диагноз: Гипоталамический синдром, нейроэндокринно-обменная форма. Ожирение 3-й степени. Жировой гепатоз. Нарушение толерантности к глюкозе. Артериальная гипертензия. Гепатит неуточненной этиологии. Сопутствующий диагноз: Функциональное расстройство билиарного тракта.

Проведенная терапия: Режим палатный, диета №8 (ограничение жирной, жаренной, острой пищи, маринадов и др.). Цитиколин - ноотропное психостимулирующее лекарственное средство. Урсодезоксихолевая кислота - препарат для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей. Омепразол - ингибитор секреции соляной кислоты желудка. Панкреатин - пищеварительное ферментное средство. Метронидозол - антибактериальное средство. Лацидофил - препарат на основе лактобактерии, при расстройствах ЖКТ. На фоне проводимого лечения состояние ребенка несколько улучшилось, купировались головные боли, стабилизировалось АД, купировались боли в животе, диспепсические явления.

Заключение. Данный клинический случай характеризуется одним из форм ожирения - гипоталамическим синдромом, как исход гипоксически - ишемической энцефалопатии в периоде новорожденности. Столь выраженный жировой гепатоз (3-й степени), формировавшийся за относительно короткое время (2 года от начала заболевания) наводит на мысль ранее первичного поражения печени, т.е. хронического цитомегаловирусного гепатита, что подтверждается с высокими цифрами трансаминаз и положительного результата ИФА на ЦМВ (IgG). Такие признаки, как артериальная гипертензия и нарушение толерантности к глюкозе являются начальными признаками кардиоваскулярных и метаболических изменений. Таким образом, вопрос ожирения в детском и подростковом возрасте становится все более актуальной. Раннее выявление причины ожирения и своевременно начатое лечение предотвратит грозные осложнения и грубые изменения органов и систем.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Бородина О. В. Ожирение в детском возрасте // Диабет. Образ жизни. — 2007. — № 3. — С. 18 - 20.
  2. Freedman D.S., Dietz W.H., Srinivasan S.R., et al. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study // Pediatrics. - 1999. - №103. - Р. 1175-1182.
  3. McGill HC Jr, McMahan A, Malcolm GT, et al. Relation of glycohemoglobin and adiposity to atherosclerosis in youth // Arterioscler Thromb Vasc Biol. - 1995. - №15. - Р. 431-440.
  4. Старкова Н.Т., Бирюкова Е.В. Ожирение у подростков // Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 332-349.
  5. Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Daniels SR. Increased incidence of non-insulin dependent diabetes mellitus among adolescents // J Pediatr. - 1996. - №107. - Р. 893-897.
  6. Leuschner U., James O. F. W., Dancygier H. Steatohepatitis (NASH and ASH). — Dr. Falk Pharma GmbH, 2005. — 35 p.
  7. Schachter L. M., Peat J. K., Salome C. M. Asthma and atopy in overweight children // Th orax. — 2003. — Vol. 58. — P. 1031 - 1035.
  8. Gupta N. K., Mueller W. H., Chan W. et al. Is obesity associated with poor sleep quality in adolescents? // Am. J. Human. Biol. — 2002. — Vol. 14. — P. 762 - 768.
  9. Саидова Р. А. Клинические аспекты применения комбинации ципротерона ацетат-этинилэстрадиол // РМЖ. — 2001. — № 6. — С. 88-97. URL: http://www.rmj.ru / articles_1253.htm
  10. Fibrosing cholestatic hepatitis-like syndrome in hepatitis B virus-negative and hepatitis C virus-negative renal transplant recipients / Е. Munoz de-Bustillo et al. // Am. J. Kidney. Dis. — 2001. — V. 38. Р. 640—645.
  11. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 864 с.
  12. Varani S. Cytomegalovirus as a hepatotropic virus // Clin. lab. — 2002. — V. 48. — P. 39-44.
Год: 2018
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...