Профилактика возникновения психоповеденческих расстройств у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости

В данном рандомизированном исследовании мы проанализировали различные возможности предотвращения психоповеденческих расстройству пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, поступивших в ГКБ №4, г.Алматы.

Введение.

Очень часто пациенты с переломами страдают сильными болями в предоперационном периоде [1]. Эффективное обезболивание является важным компонентом для ведения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) в предоперационном периоде. Мы обнаружили, что проблема эффективного обезболивания пациентов с переломами ПОБК в предоперационном периоде и корреляционный анализ послеоперационных психоэмоциональных осложнений не освящены в предыдущих работах.

Лечение пациентов с переломамиПОБКвсегда должна состоять в интра-, экстрамедуллярном остеосинтезе или артропластике. Наиболее уместным методом обезболивания во время оперативного лечения является спиномозговая анестезия (СМА), так как она обладает рядом преимуществ перед общей анестезией. Однако оченьболезненно придать пациенту позу необходимую для проведенияСМА, ввиду ссильным болевым синдромом [2]. Адекватное обезболивание перед позиционированием повышает комфорт и улучшает позиционирование перед СМА [3]. Часто используемые для анальгезии пациентов с переломами ПОБК являются различныепрепараты, такие как НПВП (кеторолак, диклофенак) и опиоиды. НПВП связаны с побочными эффектами, такими как тошнота, рвота, сонливость, сухость во рту, миоз, ортостатическая гипотензия, задержка мочи и запор. Системные опиоиды связаны с угнетением дыхания, подавлением кашля, ригидностью и зудом [4].

Цель работы.

Цель нашего исследования состояла в том, чтобы провести корреляционный анализ возникновения психоповеденческих расстройств в послеоперационном периоде, сравнивая блокаду фасции подвздошной мышцы (БФПМ) и внутривенную анестезию (ВА).

Материалы и методы

Это рандомизированное проспективное исследование. Мы включили пациентов со свежими переломами ПОБК, поступивших в Городскую Клиническую больницу №4 с 28 августа 2016 года по 28 января 2017 года. 143 пациента были включены в исследование, 63 пациента были исключены: 50 пациентов отказались от участия в исследовании, а 13 пациентов имели делирий при поступлении. В итоге, у нас было 80 участников, которые мы разделили на две группы. В зависимости от того, проводилась ли им БФПМ, или проводили традиционную внутривенную аналгезию опиатами или НПВП. Для всех пациентов с переломами ПОБКбыли рекомендованы БФПМ. После рентгенологического подтверждения перелома ПОБК,всем пациентам была проведена консультация анестезиолога в приемном отделении травматологии ГКБ №4, г.Алматы. Решение об отказе от БФПМ было принято пациентами, и они были включены в группу ВА.Для группы ВА мы использовали стандартизированные дозы трамадола (100 мг) и кеторолака (100 мг). Оценка делирия осуществлялась с использованием шкалы оценки делирия (CAM-ICU) во время поступления, через 2 часа после обезболивания и через 2 часа, 4 часа, через 6 часов после операции.

Информированное согласие было подписано всеми участниками, включенными в исследование. Исследование было одобрено местным этическим комитетом (№ 291) и было выполнено в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации 1964 года и ее последними поправками.

Результаты.

В период исследования было включено 143 пациента, после первичного обследования у нас было исключено 63 пациента (50 из них отказались от участия в исследования, а 13 имели делирий при поступлении). Результаты анестезии представлены в таблице 1. Не было существенных различий между результатами, полученными VAS в двух группах до обезболивания (P = 0,316). Очевидно явное преимущество в обезболивании у пациентов после БФПМ согласно таблице 1 (P <0,005).

Таблица 1 - Результаты анестезии.

Мы не обнаружили корреляционной зависимости между типом перелома и болевым значением после БФПМ (таблица 2).

Таблица 2 - Корреляция боли и типа перелома после БФПМ

Нами зарегистрировано 5 случаев возникновения делирия в группе ВА (15,4 %, Р<0.005), когда как мы не обнаружили ни одного пациента с делирием в группе БФПМ.

Обсуждение

Мы обнаружили, что у пациентов с переломами ПОБК значительно меньше выражен болевой синдром после БФПМ. Были исследования с похожими результатами [6-8], но использование УЗИ контроля в нашем исследовании позволило более точно определить локализацию введения обезболивающего средства. Так как известно, что бупивакаин имеет высокое сродство к протеинам плазмы (95%) [9]. Согласно руководствамбупивакаин начинает действовать через 20 мин, в следствие этого мы не получали значимого обезболивающего эффекта сразу после блокады. При низком болевом пороге у пациента, для наиболее быстрого эффекта можно использовать раствор лидокаина в сочетании с бупивакаином. Через 4 часа после БФПМ мы получали максимальное облегчение боли. Также мы не обнаружили корреляции между типом перелома и болью после БФПМ. Также по результатам нашего исследования не выявлено делирия в послеоперационном периоде у пациентов, которым была проведена БФПМ в предоперационном периоде. Напротив, в группе ВА мы наблюдали 5 случаев психоповеденческих расстройств, что составляет 15,4% (Р<0.005). Многие исследования подтверждают наличие корреляционной зависимости между адекватным обезболиванием в предоперационном периоде и отсутствие делирия в послеоперационном периоде. Данный факт вероятнее всего связан с патологической болевой афферентацией у больных с неадекватным обезболиванием, что в итоге влияет на изменение сознания данной группы пациентов.

Заключение.

БФПМ следует использовать для снятия боли у пациентов с переломами ПОБКв предоперационном периоде в приемном отделении. Выполнение БФПМво время предоперационного обследования и подготовкой к операции, обеспечивает хорошее обезболивание и снижает риск возникновения делирия в послеоперационном периоде, что улучшает общее качество и эффективность лечения [6].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ekstein, Weinbroum AA. Immediate postoperative pain in orthopedic patients is more intense and requires more analgesia than in postlaparotomy patients // Pain Med. - 2010. - №12. - Р. 308-313.
2. Yun MJ, Kim YH, Han MK, Kim JH, Hwang JW, Do SH. Analgesia before a spinal block for femoral neck fracture: fascia iliaca compartment block // ActaAnaesthesiol Scand. - 2009. - №53. - Р. 1282-1287.
3. Lamaroon A, Raksakietisak M, Halilamien P, et. allFemoral nerve block versus fentanyl: Analgesia for positioning patients with fractured femur // Local and Regional Anaesthesia. - 2010. - №3. - Р. 21-26.
4. Haines L, Dickman E, Ayvazyan S, Pearl M, Wu S, Rosenblum D, et al. Ultrasound guided fascia iliaca compartment block for hip fractures in the emergency department // The Journal of Emergency Medicine. - 2012. - №43. - Р. 692-697.
5. Saklad M. Grading of patients for surgical procedures // Anesthesiology. - 1941. - №2. - Р. 281-284.
6. Devender Kumar,SarlaHooda, Shashi Kiran, and Jyoti Devi Analgesic Efficacy of Ultrasound Guided FICB in Patients with Hip Fracture // J ClinDiagn Res. - 2016. - №10(7). - Р. 13-16. doi: 10.7860/JCDR/2016/17802.8123
7. Nicolai B. Foss, M.D.; Billy B. Kristensen, M.D.et. allFascia Iliaca Compartment Blockade for Acute Pain Control in Hip Fracture Patients: A Randomized, Placebo-controlled Trial // Anesthesiology 4. - 2007. - Vol.106. - Р. 773-778. doi:10.1097/01.anes.0000264764.56544.d2
8. Fujihara Y, Fukunishi S, Nishio S, Miura J, Koyanagi S, Yoshiya S. Fascia iliaca compartment block: its efficacy in pain control for patients with proximal femoral fracture // Journal of Orthopaedic Science. – 2013. - №1. - Р. 88-96.
9. Margaret Wood Anesthesia and analgesia // Vanderbilt. - Tennessee: 1986. - №65. - Р. 786-804.