В данном клиническом исследовании проанализированы отдаленныерезультаты лечения пациентов, поступивших в ГКБ №4 г. Алматы с повреждениями проксимального отдела бедренной кости.
Введение.
Переломыпроксимального отдела бедренной кости (ПОБК) являются наиболее тяжелым осложнением остеопорозаи, несмотря на частоту данной проблемы, существуетширокая изменчивость методов лечения.У пациентов с переломами ПОБК наблюдается высокая частота поражения сопутствующими заболеваниями, снижается качествожизни и высокая смертность от 14% до 58% [1-5].Таким образом, клинические рекомендации, основанные на научных исследованиях, являются инструментом, который поможет уменьшить риск осложнений.Было найдено несколько рандомизированных исследований, в которых сравнивались консервативные и оперативные методы лечения переломов ПОБК[5]. В одном контролируемомрандомизированном исследовании сравнивалирезультаты консервативных и оперативных методов лечения пациентов с экстракапсулярными переломамичерез 6 месяцев [5].
Пациенты, которых лечили консервативно, госпитализировали для лечения методом скелетноговытяжения.Авторы пришли к выводу, что оперативное лечение далолучшие анатомические результаты и более короткое пребывание в стационаре. Пациенты пролеченные методом скелетного вытяжения, показали значительно более низкий уровень качества жизни через 6 месяцев после травмы, тогда как показатель смертности значительно неотличался между группами. В нашем исследовании 25% популяции пациентов с переломами ПОБК были выписаны из травматологического отделения, с предоставлением имрекомендаций по лечению. Цель данной работы - оценить отдаленные результаты лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости и обосновать результативностьоперативного лечения.
Материалы и методы.
В исследование вошли 398 пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, включены в регистр переломов ПОБК [6].После установки диагноза перелом проксимального отдела бедренной кости, осмотра анестезиолога, с пациентами проводилась беседа на предмет обсуждения дальнейшей тактики лечения. 99 пациентов составили контрольную группу, пролеченных консервативно (категорически отказались от оперативного лечения) и299 пациентов составили основную группу пациентов, пролеченных различными современными оперативными методами.
Критерии включения:
- Пациенты старше 50 лет, поступившие в Городскую клиническую больницу № 4 с переломами проксимального отдела бедренной кости.
- Давность травмы не более 2 месяцев.
Критерии исключения:
- Пациенты в возрасте младше 50 лет.
- Пациенты с изолированными переломами головки бедренной кости.
- Пациенты с перенесенными оперативными вмешательствами по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости.
- Пациенты, которые отказались от участия в исследовании.
Проведен анализтравматизма и оценка общего состояния пациентов согласно шкале Американского сообщества анестезиологов (ASA)[7].Проспективно опрошены пациенты с переломами ПОБКчерез 1 год исследования с заполнением формы №2 [10]. Дополнительно пациентам было предложено заполнить анкету для оценки качества жизни. Использована международная анкета оценки качества жизни euroQol-5D (EQ-5D) [8].
Исследование разрешено локальным этическим комитетом (разрешение №291) и проводилось в соответствии с этическими стандартами, принятыми Декларацией в Хельсинки в 1964 году и последующими поправками данной дексларации.
Результаты
398 пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости поступило в экстренном порядке в приемный покой травматологии и были включены в исследование.
Пациенты входящие в контрольную группу, значительно старше, средний возраст составил 76 лет против 70 лет в основной группе. Также пациенты из контрольной группы имели более тяжелое состояние согласно шкале ASA
(p<0.001). Гендерная принадлежность и типы переломов в обоих группах не имеют существенной разницы (таблица 1).
Таблица 1 - Первичные данные пациентов при поступлении.
|
Данные |
Контрольная группа (n-99) |
Основная группа (n-299) |
p-показатель |
|
Возраст |
76±12 (50-94) |
70±11 (50-97) |
<0.001 |
|
Гендерная принадлежность: женщины /мужчины |
62/37 |
187/112 |
0.894 |
|
Доставлен из:
|
• 0 • 3 (3%) |
|
0.021 |
|
ASA шкала: • 2
|
• 10 (10%)
|
|
<0.001 |
|
Типы переломов:
|
- 4 (4%) |
- 6 (2%)
|
0.129 |
Из 299 пациентов основной группы произведено: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава 126 пациентам, биполярное эндопротезирование 33 пациентам, остеосинтез проксимальным бедренным стержнем 56 пациентам, DHSпластиной - 63, остеосинтез 3 винтами - 15 и 2 винтами 6 пациентам.
В течение одного года исследования умерло54 пациента (65%) из 99 пациентов, пролеченных консервативно, в сравнении с 56 умершими пациентами (21%) из 299 пациентов, пролеченных оперативными методами.
В результате однолетнего исследования получены следующие результаты:пациенты, которые пролечены оперативными методамиимели лучшую мобильность, реже использовали вспомогательных средств для ходьбы и имели значительно ниже уровеньболевого синдрома по сравнению с пациентами, пролеченных консервативно (таблица 2). По аналогии, опрос поанкете качества жизни (EQ-5D)показал, что пациенты в контрольной группе имелизначительно (p<0,001) худший результат (т. е. мобильность, обычнаядеятельность, уход за собой, боль/дискомфорт, беспокойство/депрессия) по сравнению с оперированной группой в течение одного года исследования (Схема 2).
Таблица 2 - Сравнение результатов лечения
|
Результаты лечения через 1 год после травмы |
Контрольная группа(n-45) |
Основная группа (n-243) |
p-показатель |
|
Объем движений
|
- 10 (22%)
|
- 166 (68%)
|
<0.001 |
|
Средства опоры:
|
|
|
<0.001 |
|
Боли в тазобедренном суставе:
|
0 |
|
<0.001 |
Обсуждение и заключение.
Наши данные о большей смертности и низком уровне качества жизни в контрольной группе пациентов не вызывает удивленияи соответствует текущим данным в литературе [9]. Данное исследование подтверждает соответствие оперативных техник и металлоконструкций международным стандартам, как следствие отличных результатов лечения оперативными методами в Казахстане. Регистр пациентов с переломами ПОБК позволил оценить результативность оперативных методов лечения, в сравнении с консервативными методами лечения. Широко применяя оперативные методы лечения, мы получаем не только хорошие клинические результаты, низкий уровень сопутствующих заболеваний и низкую смертность, мы также можем улучшить социально-экономический уровень нашей страны. Данная проблема является актуальной для многих стран постсоветского пространства. При использовании оперативных методов лечения снижается пребывание пациента в стационаре, повышается годовой оборот койки, снижается инвалидизация и как следствие отсутствие необходимости в постороннем уходе для данной категории пациентов. Учитывая вышеизложенное необходимо увеличить оперативную активность для пациентов с переломами ПОБК.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Schnell S, Friedman SM, Mendelson DA, Bingham KW, Kates SL. The 1-year mortality of patients treated in a hip fracture program for elders // GeriatrOrthopSurgRehabil. - 2010. - №1(1). - Р. 6-14.
- Haleem S, Lutchman L, Mayahi R, Grice JE, Parker MJ. Mortality following hip fracture: trends and geographical variations over the last 40 years // Injury. - 2008. - №39(10). - Р. 1157-1163.
- Poenaru DV, Prejbeanu R, Iulian P, et al. Epidemiology of osteoporotic hip fractures in Western Romania // IntOrthop. -2014. - №38(11). Р. 2329-2334.
- Handoll HH, Parker MJ. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults // Cochrane Database Syst Rev. - 2008. - №3. Р. 88-96.
- Bong SC, Lau HK, Leong JC, Fang D, Lau MT. The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip: a prospective trial of 150 cases // Injury. - 1981. - №13(2). - Р. 139-146.
- Hornby R, Evans JG, Vardon V. Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur. A randomised epidemiological trial in elderly patients // J Bone Joint Surg Br. - 1989. - №71(4). - Р. 619-623.
- С.А. Амраев и соавт., Лечение пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости. Предварительный анализ // Вестник КазНМУ. - 2016. - №3. - С. 305-114.
- Saklad M, Grading of patients for surgical procedures // Anesthesiology. - 1941. - №2. - Р. 281-284.
- Brooks R., EuroQol: the current state of play // Health Policy. - 1996. - №37(1). - Р. 53-72.
- Scottish Hip Fracture Audit Report 2008. www.shfa.scot.nhs. uk/_docs/SHFA_Report_2008.pdf. Accessed