Стремительно растет распространение симптомов нижних мочевых путей среди женщин всех возрастов, причем достаточно большой вклад, как причинный фактор, вносит лейкоплакия мочевого пузыря. В данной статье приводится обзор литературных данных, посвященных распространенностилейкоплакии мочевого пузыря, методам консервативного и оперативного лечения, а также опубликованы данные собственного исследования, отражающие оценку эффективности применения лазерной абляции измененной слизистой оболочки мочевого пузыря.
Актуальность. Одной из серьезных проблем урологии остается дизурический синдром у женщин, причем не должен оставаться без внимания тот факт, что каждая вторая женщина за свою жизнь хотя бы один раз перенесла острый цистит, у каждой третьей женщины возникает рецидив через несколько месяцев после первого эпизода цистита, а каждую пятую женщину рецидивирующий цистит сопровождает на протяжении всей жизни [1].По данным исследования SONAR, проведенного в 2005-2006 гг., целью которого было выявление распространенности неосложненных инфекций мочевыводящих путей в России и странах СНГ, получены результаты, свидетельствующие от том, что к 18-20 годам по крайней мере один эпизод цистита развивается у 20% женщин; причем к гинекологам обращаются 17% больных с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей, к урологам - 15%, к терапевтам - 11,4%, к провизорам - 4,3%, к врачам других специальностей - 12,3% пациенток, а около 40% женщин за медицинской помощью не обращаются и занимаются самолечением [2, 3]. Учитывая эти данные, становится очевидным, что большинство из этих пациенток не проходит полного обследования, соответственно не получают адекватного лечения, и, как следствие, у 48% больных возникает рецидив [3].Наличие двух эпизодов цистита в течение полугода или трех эпизодов и более в год позволяет выставить диагноз «рецидивирующий цистит»[4], хроническим традиционно считается воспалительный процесс, существующий на протяжении не менее 2 месяцев [5].
Таким образом, пациентка приходит на прием к урологу спустя длительное время от возникновения первого эпизода цистита, уже неоднократно принимавшая неэффективные либо с временным положительным эффектом курсы антибиотикотерапии и препаратов различных групп. При анализе жалоб выявляется типичная клиническая картина: наличие у пациентки стойкой дизурии, ургентных позывов к мочеиспусканию в сочетании с его учащением (поллакиурия), а также хронической уретральной (возможно совместно стазовой) боли различной степени интенсивности [6]. Проведя тщательный сбор анамнеза с выявлением факторов риска (раннее начало половой жизни, промискуитет, наличие инвазивных манипуляций в прошлом, в частности катетеризации мочевого пузыря, наличие сопутствующих хронических гинекологических заболеваний либо дисбиоза влагалища), врач-уролог переходит к следующим шагам «Алгоритма обследования пациенток со стойкой дизурией» [3] (Таблица 1).
Таблица 1 - Алгоритм обследования пациенток со стойкой дизурией
1 |
Анализ жалоб пациентки |
2 |
Тщательный сбор анамнеза с выявлением факторов риска |
3 |
Заполнение дневника мочеиспускания |
4 |
Осмотр гинекологом на гинекологическом кресле (влагалищный осмотр) |
5 |
Общий анализ мочи |
6 |
Посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам |
7 |
УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, матки, придатков, допплерография сосудов малого таза |
8 |
Цистоскопия с биопсией |
9 |
Лабораторные исследования: мазок (уретра, влагалище, цервикальный канал) |
10 |
Обследование на наличие ИППП |
11 |
Посев отделяемого из влагалища на флору с определением чувствительности к антибиотикам, а также количественным определением лактобактерий |
12 |
Урофлоуметрия |
По данным авторов, занимающихся изучением данной проблемы, при уретроцистоскопии у 65-100% больных со стойкой дизурией и болевым симптомом, локализованным в малом тазу, обнаруживают измененную слизистую оболочку мочевого пузыря, которая представляет собой плоскоклеточную метаплазию эпителия с различной степенью ороговения (лейкоплакия мочевого пузыря) [7, 8, 9]. Пусковым моментом в развитии данной патологии является длительная персистенция инфекционных агентов в мочевых путях, вызывающих повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря (уротелия) с развитием метаплазии. При хроническом течении воспалительного процесса превалируют пролиферативные изменения (фиброз) над сосудисто-эксудативными и альтеративными, которые присущи острому течению.
Таким образом, метаплазированныйуротелий теряет свои «специфические» возможности изменять свою форму при физиологическом растяжении мочевого пузыря, в результате чего повышается его проницаемость, соответственно агрессивные компоненты мочи свободно диффундируют в подслизистый слой, вызывая дизурические расстройства и болевой синдром различной степени интенсивности. При этом в общем анализе мочи зачастую отсутствуют характерные для данной симптоматики изменения (лейкоцитурия), а при посеве мочи на флору инфекционный агент отсутствует. Происходящие изменения в подслизистом слое усугубляют альтерацию уротелия за счет нарушения диффузии кислорода и питательных веществ из капилляров подлежащей соединительной ткани к уротелиоцитам. Сопутствующий венозный застой в малом тазу способствует усугублению тканевой гипоксии и, как следствие, приводит к дополнительному повреждению уротелия, возникновению геморрагий и даже микронекрозов [6].
Применение консервативных методов лечения хронического рецидивирующего цистита, таких, как антибиотикотерапия, симптоматическое лечение, инстилляции лекарственных препаратов в полость мочевого пузыря, физиотерапевтические процедуры, временно приносит улучшение состояния пациентки, но на измененную по типу лейкоплакии слизистую оболочку зачастую не влияет. Не так давно, в 1991 году авторы, занимающиеся данной проблемой описывали лейкоплакию мочевого пузыря, как заболевание, встречающееся крайне редко, а оптимальным методом лечения считали цистэктомию (из-за высокого риска малигнизации измененной слизистой оболочки) [10]. Однако подтверждений высокого риска малигнизации в публикациях последних лет не описано [6].
Современные методы оперативного лечения хронического рецидивирующего цистита с лейкоплакией мочевого пузыря (трансуретральная резекция (ТУР), электрокоагуляция, вапоризация) отлично справляются с задачей удаления изменённого слоя слизистой, однако имеют ряд негативных моментов, в частности,длительный период её восстановления, что клинически проявляетсяв виде дизурии, а также возможен рецидив заболевания [11].
Наиболее оптимальными методами лечения являются аргоноплазменная коагуляции и лазерная абляция лейкоплакии мочевого пузыря, оценка эффективности последней и явилось целью данного исследования.
Цель исследования.Оценить эффективность применения лазерной абляции слизистой мочевого пузыря при диагностированной лейкоплакии.
Материалы и методы исследования. В период с апреля 2015 по сентябрь 2017 гг. на базе Алматинской Многопрофильной Клинической Больницы и Городской Клинической Больницы №4 (г. Алматы) мы наблюдали 28 женщин, страдающих хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря, подтвержденной при проведении цистоскопии. Средний возраст больных составил 39,5±6,7лет. Продолжительность заболевания составила от 9 месяцев до 5 лет и 2 месяцев.
Все женщины прошли обследование согласно алгоритму обследования пациенток со стойкой дизурией, при выявлении инфекционного агента с учетом чувствительности их к антибактериальным препаратам назначено специфическое лечение. Каждая пациентка заполняла дневник мочеиспускания, а методом оценки интенсивности симптоматики являлось заполнение опросника «Шкаласимптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания».
Применение лазерной абляции (на аппарате Litho компании QuantaSystem в режиме «ABLATION») измененной слизистой мочевого пузыря позволяло удалить функционально неполноценный метаплазированный слой уротелия малоинвазивным способом. После оперативного лечения пациенткам проведен курс инстилляций в полость мочевого пузыря препаратов, содержащих в составе гликозамингликаны, а также препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию. Все участницы подписали добровольное информированное согласие на обследование и лечение.
Результаты исследования. При оценке размеров лейкоплакических бляшек оказалось, поражения до 0,5 см в диаметре встречались у 11 пациенток; 0,6-1,0 см - у 14 пациенток; 1,1-1,5 см - у 2; и более 1,5 см - у 1 пациентки. У 85,7% из них (24 из 28) участки лейкоплакии располагались в области мочепузырного треугольника, у 2 (7,1%) пациенток бляшки располагались в области обоих устьев мочеточников и треугольника Льето, у 1 (3,6%) - только в области устьев мочеточников, у одной - только в области левого устья.
Положительным моментов являлось отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде: ни у одной пациентки не встречалось макрогематурии в первые сутки после операции. Уретральный катетер был установлен на одни сутки всем прооперированным женщинам, на вторые сутки после удаления катетера 89,3% пациенток отметили уменьшение дизурических симптомов, у 26 (92,9%) снизилось количество мочеиспусканий с 12,4±2,2 до 7,9±1,8 раз в сутки. Среднее количество койкодней -3,9±1,8 дней.
Спустя 10 дней после оперативного вмешательства 22 женщины (78,6%) жалоб не отмечали, а спустя 30 дней после лазерной абляциижалобы отсутствовали у 23 пациенток (82,1%), при этом количество мочеиспусканий уменьшилось до 7,2±1,4 (p<0,05).В течение первых 6 месяцев после проведенного оперативного лечения (лазерной абляции) и завершения комплексного лечения у 23 из 28 наблюдаемых нами пациенток, страдающих хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря, было отмечено исчезновение болевого синдрома (по «Шкале симптомов тазовой боли, императивного и учащенного мочеиспускания»: до лечения среднее - 16,4 баллов; после лечения - 8,3 баллов), отсутствие характерной для лейкоплакии мочевого пузыря цистоскопической картины (у 2 пациенток с лейкоплакической бляшкой до лечения более 1,1 см через 6 месяцев после лечения выявлена бляшка размерами 0,15 см).
Выводы.Несмотря на наличие небольшой группы пациенток, мы можем сделать выводы о клинической значимости данной методики. Методика лазерной абляции является более предпочтительной при лечении больных хроническим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря, технически простой и малоинвазивной для пациента.
Основными преимуществами лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря по типу лейкоплакии являются ее способность воздействовать на участки метаплазии в предалах слизистой оболочки, не повреждая подлежащие слои стенки мочевого пузыря, адекватный гемостаз, отсутствие интра- и ранних послеоперационных осложнений, коагуляционный некроз от воздействия лазера в отличие от некроза при электрокоагуляции занимает меньшую площадь, а рубец после заживления не такой грубый, сокращение сроков госпитализации и послеоперационной реабилитации.
Применение лазерной абляции в комплексе с консервативной терапией характеризуется более эффективным и быстрым купированием основных симптомов хронического рецидивирующего цистита и лейкоплакии мочевого пузыря (у 82,1% пациенток), уменьшением частоты осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs // Am. J. Med. - 2002. - Vol.113, Suppl 1A. Р. 5-13.
- Рафальский В.В. Острый неосложненный цистит: новые тенденции в антимикробной терапии // ConsiliumMedicum. - 2012. -Т. 14, №7. - С. 28-33.
- Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. - М.: МИА, 2008. - 29 с.
- Foxman B., Barlow R., D'Arcy H. et al. Urinary tract infection: self-re- ported incidence and associated costs // Ann Epidemiol. - 2000. - Vol 10. - Р. 509-515.
- Слесаревская М.Н., Кузьмин И.В., Жарких А.В., Шабудина Н.О. Оценка состояния микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом // Урологические ведомости. - 2012. - Т.2. - №2. - С. 26-32.
- Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Слесаревская М.Н., Игнашов Ю.А. Особенности нарушений микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с лейкоплакией мочевого пузыря // Урологические ведомости. - 2016. - Т. 6, №3. - С. 11-18.
- Жарких А.В. Применение лазерной абляции при лечении женщин с хроническим рецидивирующим циститом и лейкоплакией мочевого пузыря: Автореф. дисс. ... канд.мед.наук - М., 2015. - 20 с.
- Burkhard F.C., Buck N., Studer HE. Urinary urgency, and chronic urethral and/or pelvic pain in females. Candoxycyclinehelp? // J Urology. 2004. - №172(1). - Р. 232-235.
- Хамзин А.А., Фролов Р.А. К вопросу об эффективности лазерной абляции измененной слизистой оболочки мочевого пузыря // Материалы V Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. - 2016. - С. 71-72.
- Højgaard A.D., Jessen A.L. Bladder leukoplakia // UgeskrLaeger. - 1991. - №153(35). - Р. 2408-2409.
- Астапов А.И. Трансуретральная электровапоризация в комплексном лечении женщин, страдающих хроническим циститом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук - М., 2003. - 21 с.