Современная высокотехнологичная медицинская помощь пациентам с новообразованиями легких (обзор литературы)

Целью Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2020 годы является укрепление здоровья населения для планомерного достижения показателей здоровья уровня 30 наиболее развитых стран мира путем модернизации национального здравоохранения и увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения Республики Казахстан до 73 лет к 2021 году[1]. По результатам исследований и наблюдений, проведенных в разных странах, обнаружено, что современная тенденция в сфере хирургии направлена на разработку, внедрение и увеличение количества минимально инвазивных технологий [2,3]. Одним из примеров является эндоскопическая, а точнее видеоторакоскопическая, техника оперативных вмешательств.

Актуальность: Эндоскопические технологии насчитывают более чем 200 летнюю историю. Создателем первого эндоскопа считается P.Bozzini, который в 1806г. сконструировал прибор "Lichtleiter" [4]. Впервые в клинической практике был использован эндоскоп французского хирурга A.J.Desormeaux. Первую торакоскопию в 1910 году выполнил профессор Каролинского университета H.Jacobeus[5]. При помощи урологического цистоскопа, он произвелвизуальную ревизию плевральной полости у больного туберкулезом. Эту операцию принято считать точкой отсчета истории торакоскопической хирургии. В 1925г. профессор П.А. Герцен выполнил первую в Советском Союзе торакоскопию по поводу эмпиемы плевры.

Стандартные операциилапароскопическим доступом.В 1986г. появилась техническая возможность передачи видеосигнала с телескопа, введенного в грудную или брюшную полость на экран монитора. С этого момента стало возможным выполнение стандартных операций лапароскопическим доступом: первая лапароскопическаяаппендэктомия - K. Semm, 1982 [6], холецистэктомия - Ph. Mouret, 1987 [7]. Несколько позже последовало внедрение видеоассистированных операций в абдоминальную онкологию и онкоурологию: лапароскопическаянефрэктомия - C. Clayman, 1991 [8], дистальная резекция желудка по поводу рака - P. Goh, 1992 [9], панкреатодуоденальная резекция - M. Gagner, 1994. [10]. В России первые онкологические операции лапаро - или торакоскопическим доступом выполнены в начале 90-х годов: дистальная резекция желудка и нефрэктомия- О.Э. Луцевич, 1993, 1998; гастрэктомия - В.П. Сажин, 1994; торакоскопическая резекция пищевода - А.А. Гуляев 1996. Первую торакоскопическуюлобэктомию выполнил R. Roviaro в 1992 году [11], в России опыт первой торакоскопическойлобэктомии принадлежит профессору Е.И. Сигалу, 1994 [12].

Торакоскопический доступ. В течение длительного времени торакоскопический доступ использовался в диагностических целях. Выполнялись небольшие операции, такие как диагностическая торакоскопия, биопсии лимфатических узлов, краевые резекции легкого, а также различные варианты дренирований у пациентов с нагноительными заболеваниями легких и плевры. С появлением надежных линейных степлеров для пересечения крупных сосудистых структур и бронхов, систем коагуляции и гемостаза появилась возможность выполнения операций большего объема. Сегодня накоплен значительный опыт выполнения торакоскопических анатомических резекций легких по поводу различных заболеваний. Рекомендациями ведущих профессиональных сообществ торакоскопическаялобэктомия признана “золотым стандартом” в хирургическом лечении ранних форм периферического рака легкого без метастазов в регионарные лимфатические узлы. Техника видеоассистированных вмешательств детально отработана и описана в различных научно-практических руководствах и атласах [13-15]. Кроме анатомических резекций легких торакоскопический доступ широко используется в хирургии пищевода и средостения. Выполняются резекции пищевода по поводу рака, удаление опухолей и кист средостения различной локализации, резекции грудной стенки [16-18]. Некоторые авторы имеют собственный опыт выполнения более 1000 торакоскопических операций [19-24].По мере накопления опыта были показаны значительные преимущества торакоскопических операций по сравнению с открытыми вмешательствами, выполненными торакотомным доступом. Это, прежде всего, уменьшение хирургической травмы и кровопотери, значительное сокращение сроков госпитализации, снижение количества наркотических анальгетиков или отсутствие необходимости в их назначении, снижение частоты развития послеоперационных осложнений в виде пневмоний и нарушений ритма сердца [25]. Уменьшение болевого синдрома и короткая госпитализация легли в основу быстрой медицинской и социальной реабилитации, а также высокого качества жизни оперированных больных. Кроме того, сокращаются сроки начала адьювантной химиотерапии, которая у определенной категории больных показала высокую эффективность [26].

Робот-ассистированные операции.Если конец XX века считается периодом расцвета эндовидеохирургических технологий, то начало XXI ознаменовано бурным увлечением робототехникой. Стали появляться многочисленные сообщения о возможности выполнения робот-ассистированных операций в полостной торакоабдоминальной онкохирургии при помощи системы DaVinci. Спектр вмешательств стремительно расширяется и включает выполнение основных типов онкологических операций, таких как лобэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией, резекция пищевода при раке, гастрэктомия и панкреатодуоденальная резекция [27,28]. Робот-ассистированная хирургия имеет ряд преимуществ: трехмерная визуализация операционного поля, большее количество степеней свободы инструментов, комфортная позиция хирурга за консолью робота, возможность дистанционного выполнения операции. Из недостатков следует отметить необходимость специально оборудованной операционной с наличием громоздкого дорогостоящего оборудования, отсутствие тактильной обратной связи, длительная подготовка оборудования перед началом операции, высокая стоимость расходных материалов и обслуживания робота. Кроме этого, в случае массивного кровотечения требуется больше времени для осуществления конверсии в торакотомию [29,30]. Тем не менее, во многих клиниках западной Европы и США существуют эффективно работающие программы роботизированной хирургии и сегодня в литературе имеются сообщения о сотнях робот-ассистированных операций. [29,31-34].

Совершенствование технологии эндохирургии. На протяжении последних 25 лет технологии эндохирургии непрерывно совершенствуется: улучшаются средства визуализации (разрешение видеосистем изменилось с VGA на Full HD, диаметр телескопов уменьшился с 10мм до 5мм, на смену 30 градусной оптике пришли гибкие LTF эндоскопы, появилась технология 3D визуализации), созданы эргономичные инструменты (с новым типом ручек, изгибающейся и поворотной рабочей частью), 5мм линейные степлеры, сверхтонкие 2-3мм инструменты не требующие установки дополнительного порта, различные эндоретракторы.

Методики выполнения торакоскопических вмешательств.Существует несколько методик выполнения торакоскопических вмешательств. Условно их можно разделить на несколько групп: видеоассистированные операции с минидоступом (video- assistedthoracoscopicsurgery - VATS), операции через один разрез или порт (singleincision/portvideo-assistedthoracoscopicsurgery - SiVATS), полностью торакоскопические вмешательства (totallyendoscopicthoracicsurgery) и робот-ассистированные операции (RATS - roboticassistedthoracoscopicsurgery). Видеоассистированные операции предполагают обязательное выполнение минидоступа от 5 до 7см, без использования ранорасширителя, при этом устанавливаются 2-3 дополнительных порта от 5 до 10 мм. [35,36]. Это наиболее популярный доступ для выполнения торакоскопических резекций легких различного объема. Он характеризуется незначительной кривой обучения, позволяет использовать многие привычные инструменты, предназначенные для открытой хирургии, при этом сохраняется значительная свобода действий, возможность визуального контроля через рану, удобство манипулирования инструментами, и, при необходимости, быстрая конверсия в торакотомию.

Совершенствование инструментов и появление гибких эндоскопов, а также талант и энтузиазм отдельных хирургов позволил отказаться от минидоступа и выполнять все этапы операции, используя только специальные эндоскопические инструменты. При этом визуальный контроль осуществляется только через монитор, а количество рабочих портов колеблется от 3 до 5, при этом максимальная длина разреза составляет 25мм. Удалить резецированную часть легкого или опухоль средостения можно расширив этот разрез до 3-3.5см и поместив удаленную долю в специальный герметичный контейнер.

Методика оперирования через один порт или единый доступ.Стремление максимально уменьшить

хирургическую травму привело к уменьшению количества используемых портов до одного. Появилась методика оперирования через один порт или единый доступ, размером до 5см [37]. При таких операциях через единственный порт вводятся специальные длинные изогнутые артикуляционные инструменты, что позволяет использовать до 3-4 инструментов одновременно [38-39]. Следует отметить, что выполнение лобэктомии через один порт представляет значительные сложности, а по травматичности такие операции не существенно отличаются от полностью закрытых, поскольку вся разница заключается в отсутствии нескольких дополнительных портов диаметром, от 3 до 5мм. Оси рабочих инструментов практически параллельны оси камеры, что также затрудняет работу.

Показания и противопоказания. По мере развития торакоскопической хирургии, постоянно менялись показания и противопоказания к различным видам вмешательств. Так, в начале 90х, абсолютными противопоказаниями к миниинвазивным операциям на органах грудной клетки считались: предшествующая операция, спаечный процесс, опухолевое поражение долевого бронха и даже предоперационная химиотерапия. С накоплением опыта, особенно в клиниках с большим объемом малоинвазивной хирургии эти противопоказания были пересмотрены. В недавних исследованиях показано, что при центральной форме рака легкого и предшествующей химиотерапии видеоассистированные лобэктомии могут быть выполнены безопасно и не сопровождаются увеличением количества осложнений [40,41]. Более того, существуют серии публикаций о выполнении бронхоангиопластических операций торакоскопическим доступом [42].

Противопоказания к торакоскопическим операциям.В настоящее время абсолютными противопоказаниями к торакоскопическим операциям могут считаться: непереносимость однолегочной вентиляции и размер опухоли, который не позволяет извлечь ее через небольшой разрез. При раке легкого абсолютными противопоказаниями являются: наличие метастазов в корне легкого (уровень №1) и размер опухоли в легком более 6 см. Плевральные сращения в настоящее время являются относительным противопоказанием. По мнению опытных хирургов, внутриплевральный спаечный процесс, требующий конверсии встречается редко, поскольку после создания небольшого пространства для введения камеры и несколькох инструментов эндоскопический адгезиолизис может производиться быстро и безопасно. Также относительными противопоказаниями для

торакоскопическойлобэктомии являются центральные опухоли (расположенные ближе 2см от устья бронха) и лимфаденопатия в корне легкого затрудняющая выделение сосудов (хроническое воспаление или калицинаты) [43,44]. Частота конверсий различна и имеет стойкую тенденцию к уменьшению по мере накопления опыта. Эта же закономерность касается и времени операции. Если первые торакоскопическиелобэктомии характеризуются значительным увеличением времени до 5-6 часов и более, то с накоплением опыта и отработкой основных приемов, при условии достаточного технического обеспечения, среднее время операции сокращается в 1.5-2 раза и становится сопоставимым с традиционными операциями. 

Заключение: Бурное развитие торакоскопической хирургии приближается к моменту, когда возможности метода будут ограничены лишь наличием высокотехнологичного оборудования и техническими навыками хирурга. Сегодня, неоспоримые преимущества эндоскопического доступа привлекают все большее число торакальных хирургов.Следует отметить, что переход от традиционной открытой техники к торакоскопическому доступу должен осуществляться постепенно и под обязательным контролем более опытного хирурга. Недопустимы и чрезвычайно опасны попытки выполнения торакоскопических операций только на основании видеоматериалов, которые сегодня широко доступны на различных интернет ресурсах. Необходимо последовательное обучение с тщательным анализом ошибок и осложнений. Отработка базовых навыков на симуляторах, многочисленные ассистенции более опытным коллегам и работу в wet лаборатории.

Несомненно, торакоскопические операции должны присутствовать в арсенале современной хирургической клиники.Однако, следует подчеркнуть, несмотря на быстрое развитие хирургической службы в целом, инновационные внедрения в клиническую практику торакальных хирургов совместно с работой онкологической службы в РК, организационный процесс, а также вопросы оценки и эффективности деятельности изучены недостаточно.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2020 годы.
2. Juan J. Mafé, Beatriz Planelles, Santos Asensio, Jorge Cerezal,1 María-del-Mar Inda, Javier Lacueva, Maria-Dolores Esteban, Luis Hern|ndez, Concepción Martín, Benno Baschwitz, andAna M. Peiró. Cost and effectiveness of lung lobectomy by video-assisted thoracic surgery for lung cancer // J ThoracDis. – 2017. - №9(8). – Р. 2534–2543.
3. Кононец П.В., Григорчук А.Ю. Современные возможности торакоскопической хирургии в онкопульмонологии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - №4. - С. 44-49.
4. Bozzini P. Lichtleiter, eineErfindungzurAnschauunginnererTeile und Krankheiten, nebst der Abbildung. Journal der practischenArzneykunde und Wundarzneykunst //Journal of Practical Medicine and Surgery. - 1806. - №24. - Р. 107-124.
5. Jacobaeus H.C. The Cauterization of Adhesions in Artificial Pneumothorax Treatment of Pulmonary Tuberculosis under Thoracoscopic Control // Proc R SocMed. - 1923. - №16. - Р. 45-62.
6. Semm K. [The endoscopic intra-abdominal suture (author's transl)] // GeburtshilfeFrauenheilkd. - 1982. - №42(1). - Р. 56-57.
7. Litynski G.S. Endoscopic surgery: the history, the pioneers // World J Surg. - 1999. - №23(8). - Р. 745-753.
8. Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J., et al. Laparoscopic nephrectomy // N Engl J Med. - 1991. - №324(19). - Р. 1370-1371.
9. Goh P., Tekant Y., Isaac J., et al. The technique of laparoscopic Billroth II gastrectomy // SurgLaparoscEndosc. - 1992. - №2(3). - Р. 258260.
10. GagnerM.,Pomp A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy // SurgEndosc. - 1994. - №8(5). - Р. 408-410.
11. Roviaro G., Rebuffat C., Varoli F., et al. Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer // Surg Laparosc Endosc. - 1992. - №2(3). - Р. 244-247.
12. Сигал Е.И. Первый опыт торакоскопических операций // Казанский медицинский журнал. - 1994. - №6. – С. 74-81.
13. Gossot D. Atlas of endoscopic major pulmonary resections. - 2010. – 263 р.
14. Demmy T.L. Video-atlas of thoracoscopic formal lung resections emulating traditional open techniques. - 2012. – 142 р.
15. Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В. и др. Торакоскопическая хирургия. – М.: Издательство "Дом книги", 2012. – 128 с.
16. Оскретков В.И., Ганков В.А., Гурьянов А.А. и др. Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопическойэзофагогастропластикой у больного с изолированным туберкулезом пищевода, осложненным его стенозом // Эндоскопическая хирургия. - 2011. - Т. 17, №5. - С. 29-31.
17. Зинченко Е.И., Пищик В.Г., Атюков М.А. и др. Торакоскопические анатомические резекции - современный и эффективный метод лечения заболеваний легких // Клиническая больница. - 2013. - №1. - С. 71-72.
18. Яблонский П.К., Пищик В.Г., Нуралиев С.М. и др. Торакоскопические операции при новообразованиях средостения // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2008. - №2. - С. 119-127.
19. Luketich J.D., Pennathur A., Awais O., et al. Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1000 patients // AnnSurg. - 2012. - №256(1). - Р. 95-103.
20. McKenna R.J., Jr., Houck W.,Fuller C.B. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases // AnnThoracSurg. - 2006. №81(2). – Р. 421-425
21. Гиллер Д.Б. Миниинвазивные доступы с использованием видеоэндоскопической техники в торакальной хирургии // Хирургия. 2009. - №8. – С. 21-28.
22. Гиллер Д.Б., Садовникова С.С., Папков А.В. и др. Эффективность выполнения видеоассистированных анатомических резекций легких // Российский медико-биологический вестник им.академика И.П. Павлова. - 2014. - №1. - С. 126-131.
23. Жестков К.Г. Возможности видеоассистированных мини-инвазивных операций в реконструктивной хирургии бронхов и сосудов корня легкого // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т. 12, №2. – С. 50-51.
24. Жестков К.Г., Гринь А.А., Ветрилэ С.Т. и др. Первый опыт торакоскопических операций при патологии позвоночника // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т. 12, №2. - С. 51-56.
25. Villamizar N.R., Darrabie M.D., Burfeind W.R., et al. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy // J ThoracCardiovascSurg. - 2009. - №138(2). – Р. 419-425.
26. Petersen R.P., Pham D., Burfeind W.R., et al. Thoracoscopic lobectomy facilitates the delivery of chemotherapy after resection for lung cancer // AnnThoracSurg. - 2007. - №83(4). – Р. 1245-1249.
27. Melfi F.M., Fanucchi O., Davini F., et al. Robotic lobectomy for lung cancer: evolution in technique and technology // Eur J CardiothoracSurg. - 2014. - №2. – Р. 88-96.
28. Toker A. Robotic thoracic surgery: from the perspectives of European chest surgeons // J ThoracDis. - 2014. - №6, Suppl. 2. – Р. 211-216.
29. Cerfolio R.J. Total port approach for robotic lobectomy // ThoracSurgClin. - 2014. - №24(2). – Р. 151-156.
30. Nakamura H. Systematic Review of Published Studies on Safety and Efficacy of Thoracoscopic and Robot-Assisted Lobectomy for Lung Cancer // AnnalsofThoracicandCardiovascularSurgery. - 2014. - №20(2). - Р. 93-98.
31. Melfi F.M., Menconi G.F., Mariani A.M., et al. Early experience with robotic technology for thoracoscopic surgery // Eur J CardiothoracSurg. - 2002. - №21(5). - Р. 864-868.
32. Gharagozloo F., Margolis M., Tempesta B., et al. Robot-assisted lobectomy for early-stage lung cancer: report of 100 consecutive cases // AnnThoracSurg. - 2009. - №88(2). - Р. 380-384.
33. Dylewski M.R., OhaetoA.C.,Pereira J.F. Pulmonary resection using a total endoscopic robotic video-assisted approach // SeminThoracCardiovascSurg. - 2011. - №23(1). - Р. 36-42.
34. Cerfolio R.J., Bryant A.S., Skylizard L., et al. Initial consecutive experience of completely portal robotic pulmonary resection with 4 arms // J ThoracCardiovascSurg. - 2011. - №142(4). - Р. 740-746.
35. McKenna R.J., Jr. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery with mediastinal node sampling for lung cancer // J ThoracCardiovascSurg. - 1994. - №107(3). - Р. 879-881.
36. D'Amico T.A. Thoracoscopicsegmentectomy: technical considerations and outcomes // AnnThoracSurg. - 2008. - №85(2). - Р. 716-718.
37. Gonzalez-Rivas D., Fieira E., Delgado M., et al. Is uniportalthoracoscopic surgery a feasible approach for advanced stages of non-small cell lung cancer? // J ThoracDis. - 2014. - №6(6). - Р. 641-648.
38. Gonzalez-Rivas D. Single incision video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy // AnnCardiothoracSurg. - 2014. - №3(2). - Р. 204-207.
39. Liu C.Y., Lin C.S., Shih C.H., et al. Single-port video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer // J ThoracDis. - 2014. - №6(1). - Р. 1421.
40. Petersen R.P., Pham D., Toloza E.M., et al. Thoracoscopic lobectomy: a safe and effective strategy for patients receiving induction therapy for non-small cell lung cancer // AnnThoracSurg. - 2006. - №82(1). - Р. 214-218.
41. Balsara K.R., BaldersonS.S.,D'Amico T.A. Surgical techniques to avoid parenchymal injury during lung resection (fissureless lobectomy) // ThoracSurgClin. - 2010. - №20(3). - Р. 365-369.
42. Mahtabifard A., Fuller C.B.,McKenna R.J., Jr. Video-assisted thoracic surgery sleeve lobectomy: a case series // AnnThoracSurg. - 2008. - №85(2). - Р. 729-732.
43. Hanna J.M., Berry M.F.,D'Amico T.A. Contraindications of video-assisted thoracoscopic surgical lobectomy and determinants of conversion to open // J ThoracDis. - 2013. - №5, Suppl 3. – Р. 182-189.
44. Reed M.F., Lucia M.W., Starnes S.L., et al.Thoracoscopic lobectomy: introduction of a new technique into a thoracic surgery training program // J ThoracCardiovascSurg. - 2008. - №136(2). - Р. 376-381.