Роль первичной медико-санитарной помощи в развитии здравоохранения

В работе представлено понятие о первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), как о важнейшем из звеньев системы здравоохранения. Приведены исторические аспекты этого вопроса, начиная с Алма-Атинской Декларации 1978 г. Подчеркнута важность ПМСП, как зоны первого контакта пациента с системой здравоохранения. Освещены проблемы и перспективы развития ПМСП в Казахстане. Целью исследования является изучение роли ПМСП в развитии здравоохранения.

Актуальность.

ПМСП - важнейшее звено системы здравоохранения. От ее состояния зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, а также решение многих медико-социальных проблем [1].

В Кодексе Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» дано определение ПМСП: «Первичная медико-санитарная помощь — доврачебная или квалифицированная медицинская помощь без круглосуточного медицинского наблюдения, включающая комплекс доступных медицинских услуг, оказываемых на уровне человека, семьи и общества» [2].

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (1978 г.), «первичная медико-санитарная помощь составляет существенную часть медикосанитарного обслуживания, которая основана на практических, научно обоснованных и социально приемлемых методах и технологиях, ставших повсеместно доступными как отдельным лицам, так и семьям на местах, благодаря их полному участию в этой работе при затратах, оправданных как для общества, так и страны в целом на каждом этапе развития, для обеспечения их самоопределения и самостоятельности в решении этих вопросов. Она составляет неотъемлемую часть национальной системы здравоохранения, ядром которого она является, и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества. Она есть первая ступень в контакте между отдельными людьми, семьей, общиной и национальной системой здравоохранения, максимально приближающая медицинскую помощь к месту жительства и работы и образующая первый элемент непрерывного процесса охраны здоровья». ПМСП - это система медицинских, санитарно-гигиенических и медико-социальных служб и технологий, обеспечивающая первичный контакт индивидуумов, семей и коллективов с медицинскими работниками [3].

Цель исследования - изучить роль ПМСП в развитии здравоохранения.

Роль ПМСП в развитии здравоохранения.

После Международной конференции ВОЗ по ПМСП в г. Алма- Ате 12 сентября 1978 года, развитие ПМСП стало одним из наиболее важных путей развития систем здравоохранения всех стран и ПМСП была определена как «зона первого контакта» (или уровень участковой службы) населения с медико-санитарными службами и как первый этап охраны здоровья населения. Сегодня уже общепризнано, что сильная система ПМСП дает лучшие показатели здоровья населения при меньших затратах и более высокой общественной удовлетворенности медицинской помощью. Многие из проблем здравоохранения могут быть решены при создании устойчивой системы ПМСП. Поэтому во всем мире продолжается процесс совершенствования и укрепления этой службы, главным направлением которого является ориентация на нужды населения в целом и каждой семьи по отдельности [4].

ВОЗ рассматривает ПМСП в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех, т.к. она выполняет главную функцию системы здравоохранения. Она оказывается в амбулаторнополиклинических учреждениях (АПУ) участковыми врачами (терапевтами, педиатрами), врачами общей практики (семейными врачами), а также сестринским персоналом в фельдшерско-акушерских пунктах. Более 70 % населения, обращающегося за медицинской помощью, начинают и заканчивают обследование и лечение на уровне АПУ, в которых решается большинство медико-социальных проблем. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи во многом зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения [5].

Анализ международного опыта показывает, что при общей схожести организации ПМСП населению, каждая страна решает через ПМСП специфические проблемы охраны здоровья населения в зависимости от демографических, географических, климатических и культурных особенностей региона [4].

При этом объектом повышенного внимания ПМСП является не больной человек или пациент во время заболевания, а семья с ее социальными, бытовыми, психологическими и экономическими проблемами. Поэтому работа врача общей практики и его команды нацелена на профилактику возникновения заболеваний, путем изучения возможности их возникновения в каждой обслуживаемой семье [4].

Следует подчеркнуть, что ПМСП подразумевает территориальную, финансовую и функциональную доступность. Наибольшую нагрузку по оказанию ПМСП выполняют АПУ, центральным звеном в которых является участковая служба [6].

ПМСП - это не только первая линия обороны, но эффективный шлюз, который облегчает общение с различными компонентами системы здравоохранения. Если система ПМСП в стране сильна, госпитализация, как правило, снижается на 40%, а расходы на здравоохранение - на 30%. Предыдущие исследования показали, что около 7080% эпизодов, связанных со здоровьем, в жизни человека могут быть идентифицированы врачами общей практики на уровне ПМСП, вне больниц [7].

Доктора ПМСП не являются «суперзвёздами», но их роль имеет решающее значение. Это те, кто призван защитить потребителей здравоохранения от заболеваний и помочь им ориентироваться в океане медицинских знаний и учреждений здравоохранения. Их задача - организовать полный спектр медицинских услуг: от профилактики болезней до лечения и реабилитации [8].

Во многих странах мира доктора первичной помощи считаются «золушками» здравоохранения. Они не разделяют славы изощренных медицинских технологий, их зарплаты составляют маленькую часть, что получают хирурги, и их роль не признается. Нам нужно наделять их знаниями и технологиями, мотивируя и должным образом компенсируя их тяжелый труд [8].

Важность первичной помощи хорошо известна и исследована. В своём обзоре литературы [9] авторы обнаружили, что районы с наибольшим количеством поставщиков первичной помощи, имеют наилучшие результаты в отношении здоровья; люди, которые постоянно получают медицинскую помощь от поставщика первичной помощи, имеют лучшие результаты в отношении здоровья, в сравнении с теми, кто этого не делает. Кроме того, было установлено, что первичная помощь связана с уменьшением неравенств в отношении здоровья, как в Соединенных Штатах, так и среди групп населения других стран [9].

В качестве аспектов целесообразности создания и развития ПМСП, можно выделить следующие:

• общеэкономический, который связан со снижением заболеваемости, инвалидности и смертности;
• снижение доли затрат на дорогое стационарное лечение;
• увеличение доли внебюджетного финансирования за счет развития платных услуг и договоров с предприятиями [10].

Важным условием успешной реализации целевых установок ПСМП является взаимодействие здравоохранения с другими социальными и экономическими секторами, деятельность которых направлена на решение основных социальных проблем в обществе, создание условий для охраны и улучшения общественного здоровья [10].

Сегодня есть более веские доводы в поддержку здравоохранения, чем в прошлом. Страны должны продемонстрировать способность изменять свои системы здравоохранения с учетом растущих ожиданий населения. Поэтому мы нуждаемся в мобилизации всех сил и средств в поддержку ПМСП [11].

В целом, первичная помощь в настоящее время сталкивается с нехваткой кадров. Соотношение работников первичной помощи остаётся относительно небольшой частью общей рабочей силы по сравнению с другими областями здравоохранения [12; 13; 14]. В течение последнего десятилетия доля поставщиков ПМСП сократилась с почти одной трети до менее четверти от выпуска выпускников системы медицинского образования [15; 16; 17]. Это снижение касается не только врачей, но и практикующих медсестёр и фельдшеров [18; 19]. Первичная помощь также сталкивается с хронической проблемой относительного дефицита из-за неравномерного распределения кадров [20].

Помимо нехватки рабочей силы, рост хронических заболеваний создает проблемы для первичной помощи и служит стимулом для ее трансформации. Хронические заболевания связаны со многими нездоровыми видами поведения, такими как недостаток физической активности, плохое питание и употребление табака, однако первичная помощь часто пытается адекватно справиться с ними. В знак признания трудностей, связанных с лечением хронических заболеваний, была внедрена Модель постоянной помощи (МПП) [21]. Эта инициатива подчеркнула систематические и более эффективные средства совершенствования управления длительного лечения для отдельных пациентов [22]. В самом полном виде, МПП содержала шесть важнейших элементов - ресурсы и политику сообщества, организацию здравоохранения, поддержку самоконтроля, разработку системы предоставления услуг, поддержку принятия решений и клинические информационные системы [23].

В первой половине ХХ века работа поликлиники была организована по участковому принципу оказания медицинской помощи, а участковый врач должен был стать основным действующим лицом, обеспечивавшим эту помощь. Первый министр здравоохранения СССР Семашко Н.А., вводя должность участкового терапевта, предполагал, что участковый принцип даст возможность лечащему врачу лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней [24].

Во втором десятилетии XXI века приоритет профилактической направленности сохраняет актуальность практически во всех странах мира. В подтверждение можно привести слова генерального директора ВОЗ Маргарет Чен, которая определила ПМСП как «революционно новый путь организации и управления здравоохранения от специализированной высокозатратной помощи привилегированным слоям населения к всесторонней, полной, общедоступной и приемлемой медицинской помощи каждому» [25].

Барбара Старфилд, профессор Университета Джона Хопкинса США, известный в мире специалист ПМСП, в своих работах доказывает, что «ориентация системы здравоохранения какой-либо страны на ПМСП, позволяет добиться более низкой себестоимости лечения, большей удовлетворенности населения медицинским обслуживанием, более высоких показателей эффективности медицинской помощи и более низкого объема потребления лекарственных средств» [26; 27].

Первичная помощь является основой системы здравоохранения США. В Соединенных Штатах больше людей получают уход в организацияхПМСП, чем в любой другой системе формального здравоохранения. В среднем, на ПМСП приходится 11% всего населения в месяц, по сравнению с 1,3% в отделениях скорой помощи и 0,07% в больницах академического медицинского центра [28]. Интересно, что эти пропорции не претерпели существенных изменений с 1950-х и 1960-х годов, несмотря на ошеломляющий прогресс медицинских знаний, новых технологий и расширение медицинских услуг [29].

Одним из ключевых путей для объединения нескольких дисциплин, профессий и подходов к здравоохранению является работа по развитию персонализированной медицины, ориентированной на пациента. Это может быть достигнуто посредством практики ПМСП, основанной на использовании технологий и учета пожеланий и ценностей пациентов. Седьмой принцип Алма-Атинской декларации гласит: «Люди имеют право и обязаны участвовать индивидуально и коллективно в планировании и осуществлении своего медицинского обслуживания» [30].

ПМСП поощряет создание устойчивых решений, создающихся сообществами [31]. Командный подход имеет важное значение для удовлетворения потребностей человека и общества в медицинской помощи [32]. Ключевой вопрос - как задействовать всех игроков - потребителей медицинских услуг, врачей и медсестер первичной помощи - не только врачей-специалистов и больницы.

Современные технологии обеспечивают возможностями переосмыслить ПМСП на совершенно новой платформе. Интернет и социальные сети, также как портативные ЭКГ и ультразвуковые аппараты, медицинские приложения и различные устройства демократизируют знания по совершенствованию медицины и технологий, доступных для врачей и потребителей [33]. Эрик Тополь описал эту тенденцию как, «Творческое разрушение медицины» [34]. Технология создает новое окружение ПМСП. В среднем каждый день мы проводим 5 часов в интернете. 77% пользователей полагаются на эту технологию для поиска медицинской информации. В 2013, Google зарегистрировал 30 миллиардов поисковых запросов. При анализе различных запросов, связанных с гриппом в разных странах, было установлено, что оценки, основанные на поисковых запросах Google о гриппе очень близки к традиционным показателям активности гриппа [35].

Обширная инфраструктура больниц и пренебрежение к ПМСП является одним из наследий советской системы здравоохранения. Несмотря на то, что за последние 20 лет Казахстан провел много реформ, связанных со здоровьем, унаследованные ОЗ и медицинская инфраструктура по- прежнему определяют условия оказания медицинской помощи [8].

Текущие государственные ассигнования на стационарные услуги в Казахстане удвоились за последние 5 лет. Согласно докладу Oxford Policy Management (OPM), большое количество больниц в Казахстане по-прежнему лечат пациентов на стационарной основе, несмотря на то, что многие из них можно эффективно лечить в амбулаторных условиях. Несколько лет назад такие случаи в совокупности составляли около 15% от общего объема выписки из больницы. Следовательно, значительная часть ресурсов здравоохранения была потрачена на стационарные услуги, вместо финансирования ПМСП. В целом, менее 5% национальных расходов на здравоохранение выделяется на поддержку ПМСП и профилактику заболеваний[36]. Это особенно справедливо в городе Астане, столице Казахстана, где за последние 10 лет было построено десяток новых стационарных больниц [8].

Мало того, что строится слишком много больниц, они также становятся гораздо более дорогими в строительстве, оснащении и обслуживании. Если в древнем мире мрамор использовался для строительства храмов и пирамид, а в средние века - замков и церквей, то в 20 веке он использовался для оснащения банков и офисов. Куда уходит мрамор сейчас? ... строить больницы [8].

Оснащение учреждений третичного ухода влечет за собой дополнительные расходы, которые ложатся на систему здравоохранения Казахстана. Хотя большинство потребительских технологий, таких как смартфоны и планшетные ПК, становятся все более сложными, но более дешевыми и удобными в использовании, медицинские технологии движутся в обратном направлении. Они стали более дорогими, сложными и часто очень пугающими для пациентов [8].

Историческая Алма-Атинская декларация ВОЗ 1978 года способствовала центральному принципу ПМСП в эффективном, действенном и справедливом медицинском обслуживании [30]. Хотя многие страны приняли Декларацию, ПМСП игнорировалась и по-прежнему недофинансируется во многих странах мира, включая Казахстан. Значительная часть национальных ресурсов здравоохранения направляется на стационарные услуги вместо финансирования ПМСП и смещения баланса в пользу последнего [37].

Неизбежным результатом такой политики является увеличение использования медицинских услуг, увеличение бремени ухода за хроническими заболеваниями, а затем и расходов. Старение населения, экологические проблемы, а вспышки заболеваний приводят к большим расходам на здравоохранение. Фокусировка на ПМСП и профилактику заболеваний, является одной из ключевых стратегий, которая может быть эффективно реализована с целью удержания увеличения расходов на здравоохранение [8].

По данным исследования 2012 года, более 30% жителей г. Алматы, в возрасте 25-44 лет, предпочитают пользоваться услугами частных медицинских организаций. Более 40% среди них уверены, что будет оказан вред их здоровью во время лечения в государственных учреждениях [38].Исследование, проведённое несколькими годами ранее HarvardMedicalInternational установило, что ежегодно 200250 миллионов долларов США утекают в другие страны из Казахстана на покрытие медицинских нужд [39].Для улучшения этих показателей нам требуется дальнейшее совершенствование системы здравоохранения, во главе с ПМСП.

Для достижения лучших результатов по укреплению здоровья граждан, были обозначены 100 конкретных шагов по реализации пяти институциональных реформ. 80 шаг в нём гласит, что «первичная помощь станет центральным звеном национального здравоохранения для предупреждения и ранней борьбы с заболеваниями» [40].

Выводы.

ПМСП, являясь центральным звеном здравоохранения, должна осуществлять главную функцию — улучшение здоровья населения. Амбулаторно-поликлиническая помощь — наиболее востребованный вид медицинской помощи, оказываемой населению врачами специалистами первичного звена здравоохранения в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения.На протяжении ряда лет признается роль ПМСП в обеспечении экономически эффективной службы охраны здоровья. Однако, до сих пор не были подвергнуты систематическому анализу преимущества и недостатки систем здравоохранения, делающих упор на специализированную медицинскую помощь, в сравнении с системами, в большей степени опирающимися на врачей общего профиля и на ПМСП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. А.А. Калининская Модель реформирования первичной медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации. -
2. - № 5. - С. 6-10.
3. Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения». - 2016. - Статья 45.
4. Смирнова Е.Н., Радаева А.Б., Мальковец М.В., Межуева Т.И., Плахотя Л.П. Организация первичной медико-санитарной помощи населению. - Минск: 2007. - 65 с.
5. Концепция модернизации первичной медико-санитарной помощи Республики Казахстан до 2030 года. - Астана: 2014. - С. 3-4.
6. Боерма И. Г., Флеминг Д. М. Роль общей практики в первичной медико-санитарной помощи. - Копенгаген: ВОЗ, ЕРБ. - 2001. - 182 с.
7. Сагеев С.С. Актуальные аспекты ПМСП. - 2012. - 48 с.
8. Knowledge @ Warton. Family physicians make a comeback in India. 2013. http://knowledge.wharton.upenn.edu/india/article.cfm?articleid=4719. Accessed August 7, 2014.
9. A. Sharman A New Paradigm of Primary Health Care in Kazakhstan: Personalized, Community-based, Standardized, and Technology- driven // Central Asian Journal of Global Health. - 2014. - Vol. 3, №1. - Р. 3-8.
10. Starfield B., L. Shi, J. Macinko. Contribution of primary care to health systems and health // Milbank Quarterly. - 2005. -№83(3). - Р. 457502.
11. Смирнова Е.Н., Радаева А.Б., Мальковец М.В., Межуева Т.И., Плахотя Л.П. Организация первичной медико-санитарной помощи населению. - Минск: 2007. - 88 с.
12. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Первичная медико-санитарная помощь. Сегодня актуальнее, чем когда-либо. Всемирная организация здравоохранения. - 2008. - 124 с.
13. Bodenheimer T., K. Grumbach, R. Berenson. Health care 2009: A lifeline for primary care // The New England Journal of Medicine. -
14. - №36(26). - Р. 2693-2696.
15. Canadian Labour and Business Centre // Physician workforce in Canada: Literature review and gap analysis. - Ottawa, ON: A Physician Human Resource Strategy for Canada, 2003. - Р. 18-24.
16. The health care workforce in Europe learning from experience // Trowbridge,Wilts: European Observatory on Health Systems and Policies. - 2006. - Р. 12-16.
17. COGME (1. Council on Graduate Medical Education) // Council on Graduate Medical Education 20th report: Advancing primary care. - Hyattsville, MD: COGME, 2010. - Р. 48-51.
18. Phillips R. L., S. C. Petterson, A. W. Bazemore. Primary care physician workforce and outcomes // Journal of the American Medical Association. - 2011. - №306(11). - Р. 1201-1202.
19. Salsberg E., P. H. Rockey, K. L. Rivers, S. E. Brotherton, G. R. Jackson. US residency training before and after the 1997 balanced budget act // Journal of the American Medical Association. - 2008. - №300(10). - Р. 1174-1180.
20. HRSA (Health Resources and Services Administration). The registered nurse population // Findings from the 2008 national sample survey of registered nurses. - Hyattsville, MD: HHS, 2010. - Р. 169-175.
21. Jones P. E. Physician assistant education in the United States // Academic Medicine. - 2007. - №82(9). - Р. 882-887.
22. Zhang X., R. L. Phillips Jr, A. W. Bazemore, M. S. Dodoo, S. M. Petterson, I. Xierali, L. A. Green. Physician distribution and access: Workforce priorities // American Family Physician. - 2008. - №15(77). - Р. 1378-1386.
23. Wagner E., B. Austin, C. Davis, M. Hindmarsh, J. Schaefer, A. Bonomi. Improving chronic illness care: Translating evidence into action // Health Affairs. - 2001. - №20(6). - Р. 64-78.
24. Coleman K., B. T. Austin, C. Brach, E. H. Wagner. Evidence on the chronic care model in the new millennium // Health Affairs. - 2009. - №28(1). - Р. 75-85.
25. Bodenheimer T., E. H. Wagner, K. Grumbach. Improving primary care for patients with chronic illness // Journal of the American Medical Association. - 2002. - №288(14). - Р. 1775-1779.
26. М.А. Степчук Т.М. Пинкус Д.П. Боженко. Этапы развития первичной медико-санитарной помощи в России.- 2009. - 61 с.
27. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Первичная медико-санитарная помощь - Сегодня актуальнее, чем когда-либо. Послание Генерального директора. Всемирная организация здравоохранения. - 2008. - 33 с.
28. Starfield B. Primary Care: Concept, Evaluation, and Policy. New York. - NY: Oxford University Press, 1992. - 104 р.
29. StarfieldB. Primarycare: isitessential? // Lancet. -1994. - №344. - Р. 1129-1133.
30. Green L. A., G. E. Fryer, B. P. Yawn, D. Lanier, S. M. Dovey. The ecology of medical care revisited // New England Journal of Medicine. - 2001. - №344(26). - Р. 2021-2025.
31. White K. L., T. F. Williams, B. G. Greenberg. Ecology of medical care // New England Journal of Medicine. - 1961. - №265(18). - Р. 885892.
32. WHO (World Health Organization). Declaration of Alma-Ata: International conference on primary health care. Alma-Ata. USSR. 6-12 September 1978.http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf.
33. Chan M. Return to Alma-Ata // Lancet. - 2008. - №372(9642). - Р. 865-866.
34. Lubell J. Economists outline strategy to counter primary care shortage. - 2013. http://www.amaassn.org/amednews/2013/01/14/gvsd0118.htm. Accessed August 7, 2014.
35. Sharman A. Modernization and growth in Kazakhstan. CAJGH. - 2012. 1(1).
36. Topol E. The creative destruction of medicine: How the digital revolution will create better health care // Basic Books.- 2012. - Р. 45-58.
37. Google.org. Explore flu trends - United States. - 2011.http://www.google.org/flutrends/us/#US.
38. Oxford Policy Management. Report on current funds flow and current pattern of health care expenditure by economic and functional categories in public and private sectors and on the impact of the new budget re-allocation model in Kazakhstan. - 2011. - 56 р.
39. Sharmanov T, McAlister A, Sharman A. Health care in Kazakhstan // World Health Forum. - 1996. - №17(2). - Р. 197-199.
40. Academy of Preventive Medicine of Kazakhstan. Final report on 2012 // National Household Health Survey. -Almaty: 2013. - Р. 52-57.
41. Harvard Medical International. The Chartis Group. Bringing world-class healthcare to Almaty. - Almaty: 2007. - 41 р.
42. РГП на ПХВ Республиканский центр правовой информации Министерства юстиции Республики Казахстан. 100 конкретных шагов по реализации пяти институциональных реформ. - Астана: 2015.