Эффективность деятельности узкопрофильных специалистов в организациях ПМСП

Авторы статьи проводят анализ современного развития отечественного здравоохранения, где определяющая роль в решении всех клинических и профилактических вопросов на уровне первичного звена отведена терапевту, педиатру и врачу общей практики (ВОП), т.е. семейному врачу. В связи с перестройкой самой структуры системы организации медицинской помощи на уровне ПМСП, многие функции, входящие в круг профессиональных обязанностей участкового терапевта, который был центральной фигурой, были переданы другим узкопрофильным специалистам.

В Республике Казахстан направление амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигает в некоторых случаях до 30–40 %. Сравнительно с зарубежной медициной: у них, не более 10–12 %. В своих исследованиях авторы статьи проводят сравнительную характеристику в финансовом плане: стоимость посещений у специалистов выше, нежели к ВОП, поэтому с числом увеличения обращаемости к узким специалистам приводит к необоснованному удорожанию всей амбулаторно-поликлинической помощи. Далее делают вывод, что узкопрофильные специалисты, работающие в организациях ПМСП составляют более половины врачебного персонала, значит и затраты со стороны государства увеличиваются. Однако, развитие узкоспециализированных служб в РК происходит без адекватных изменений в первичном звене здравоохранения что влечёт за к увеличению нагрузок у узкопрофильных специалистов и повышению стоимости медицинской помощи, следовательно, к необоснованному перерасходу бюджетных средств. Поэтому регулированием направлений к консультации узкопрофильных специалистов занимается семейный врач (ВОП) во избежание нарушения правил преемственности между врачами и динамики непрерывного наблюдения за больным в течении жизни для эффективной деятельности узкопрофильных специалистов в организациях ПМСП. В настоящее время к узкопрофильным специалистам запись ведется только по направлению ВОП, по показаниям и после обследования. В результате, уменьшилась нагрузка у узкопрофильных специалистов и появились возможность эффективной деятельности и самосовершенствования.

Актуальность проблемы: В течение всего XX в. доминирующим процессом в системе разделения труда в зарубежном здравоохранении была растущая специализация врачей. Интенсивное приращение медицинских знаний, бурное развитие новых медицинских технологий, заинтересованность врачей в освоении узких медицинских «ниш», обеспечивающих более высокий личный доход, - все это способствовало появлению новых врачебных специальностей. Этот процесс длительное время казался объективным и необратимым. Однако в последние 2-3 десятилетия он приобрел новые измерения под влиянием постарения населения и связанного с этим распространения хронических и сопутствующих заболеваний. Изменение структуры заболеваний существенно повысило требования к комплексности и непрерывности медицинской помощи. Эти ее свойства далеко не всегда обеспечиваются узкими специалистами - в силу эпизодичности их контакта с больными. Растет потребность во врачах с широким клиническим мышлением, способных оценивать состояние организма в целом (а не отдельных его органов), постоянно вести пациентов со сложной и комбинированной патологией, а иногда и объединять усилия отдельных узких специалистов [1,2].

В последние годы в западной литературе в связи с развитием и ростом медицинской науки, появилось большое число узких медицинских специальностей. Не вызывает сомнения тот факт, что, чем чаще конкретный врач лечит конкретную болезнь, тем лучше результаты, ибо больше опыта, больше знаний, выработаны соответствующие навыки, хорошо известны лекарства и т.д. Появились новые виды узких медицинских специальностей: вертеброневролог (специалист по позвоночнику), мануальный терапевт, андролог, трихолог (специалист по волосам), сомнолог (специалист по сну и храпу), флеболог (по тромбофлебиту), нарколог (спец по наркомании и алкоголизму).

В настоящее время первичный прием к врачам узких специальностей возможен только через врача общей практики (ВОП), т.е. семейного врача, который помимо распределения и направления к узкопрофильным специалистам, организует посещения пациентов на дому. Целью исследования является анализ и выяснение факторов эффективности узкопрофильных специалистов в организациях первичной медицинской помощи, на примере городских поликлиник г. Алматы.

Материалы и методы исследования: Материалами исследования авторами статьи явился обзор зарубежных и отечественных научных литературных источников о деятельности узких специалистов. Анализ факторов, способствующих эффективности и усовершенствованию их деятельности, согласно реформированию и дальнейшему совершенствованию работы организаций с внедрением современных технологий на уровне ПМСП.

Результаты и их обсуждение: При обзоре зарубежных и отечественных научных литературных источников выяснилось, что в зарубежном здравоохранении врач является вершиной кадровой пирамиды, в основании которой находится большое число работников, освобождающих врача от рутинных функций и его клиническую деятельность. При этом четко обозначились две группы факторов, существенно изменившие систему разделения труда между отдельными группами работников отрасли. Первая - повышение значения сервисной составляющей медицинской помощи. Растущее число больных с хроническими и множественными заболеваниями по мере постарения населения увеличивает потребность в постоянном наблюдении за их состоянием. Повышается значение комплекса мероприятий по управлению хроническими заболеваниями, направленного на снижение частоты их обострений и, соответственно, на снижение потребности в дорогостоящей стационарной помощи. В особую сферу деятельности превращается помощь неизлечимым больным. Результатом этих процессов является рост потребности в среднем медицинском персонале. Главная нагрузка ложится на медицинских сестер, способных совместить клиническую и сервисную составляющие медицинской помощи. Появляются новые виды услуг, расширяется функционал медицинского персонала. Труд медсестер в этом случае дополняет труд врача. В российском здравоохранении существует 92 специальности и субспециальности. В число врачебных специальностей включены такие категории, которые в других странах не относятся к врачебным: лабораторная генетика, медико-социальная генетика, физиотерапия, санитария и т.д. Выпускники медицинских вузов в ходе обучения в интернатуре и ординатуре стараются освоить прежде всего узкие специальности. В этом они не отличаются от своих западных коллег. Но путь к узкой специальности у нас относительно короче и проще. Во- первых, согласно действующим квалификационным правилам, наличие основной специальности и практических навыков по основной специальности не является обязательным условием для получения врачом узкой специальности. В большинстве западных стран сначала нужно пройти сертификацию по основной специальности и иметь опыт практической работы. Во-вторых, длительность прохождения ординатуры и интернатуры в России составляет 2 года, а в западных странах - 3-6 лет (в зависимости от страны и специальности). В-третьих, у нас клинический ординатор и интерн практически «обречен» на получение сертификата специалиста независимо от полученных навыков, тогда как в зарубежных клиниках он выполняет большой объем лечебной работы и «на выходе» проходит серьезную аттестацию. Наметилась тенденция к искусственному дроблению врачебных функций. Диагностические исследования делегируются специалистам по функциональной диагностике и эндоскопии. Врачи основных специальностей утрачивают навыки проведения диагностических исследований, что негативно сказывается на качестве диагностики и ведения пациентов.

В ходе реализации государственной программы развития здравоохранения "Денсаулық" на 2016-2019 годы, работа в области системы здравоохранения строится на принципах всеобщего охвата населения, на справедливости и доступности качественной медицинской помощи. Согласно анализу результатов организаций ПМСП, ГКП г. Алматы за 9 месяцев года из 31 показателя были достигнуты плановые значения по 25. Одной из отрицательных причин, повлиявших на данные основных показателей этих служб, является нехватка узких специалистов. Излишняя унификация медицинских ВУЗов в отношении выпускников: мало выпускают врачей-гинекологов и неонатологов, педиатров (одно время вообще закрыли педиатрический факультет), что не дает должных результатов. В РК выявлена нехватка таких специалистов, как: клинические фармакологи и онкоцитологи. Что касается младенческой смертности, мы должны иметь достаточно узких специалистов, которые могут и знают, как лечить в соответствии смеждународными стандартами. Далее, - недостаточная квалификация самих врачей, несоответствие оказываемой помощи международным стандартам и современным протоколам. Третье - слабая работа по выявлению врожденных пороков.

Согласно законодательству в области системы здравоохранения РК, - врач, узкопрофильный специалист, несет персональную ответственность как за некачественно выполненную работу и ошибочные действия, так и за бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу обязанностей и компетенции в соответствии с действующим законодательством.

Эффективность деятельности узкопрофессиональных специалистов в организациях ПМСП зависит от знания и практического опыта, профессиональной компетентности и складывающихся из следующих видов их работы, как:

• ориентация в своей деятельности на основы законодательства о здравоохранении и основные директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения РК, основы этики и деонтологии в медицине;
• осуществление санитарно-гигиеническую безопасности, проведение активной и систематической санитарной грамотности среди населения и консультирование их по вопросам формирования здорового образа жизни;
• осуществление профилактических мероприятийпо предупреждению и снижению заболеваемости, по выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска;
• проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке и оформление документов для направления на медико-социальную экспертизу, (МСЭК) и своевременное выявление пациентов, имеющих признаки стойкой утраты трудоспособности;
• проведение амбулаторного приема, соответственно графику, утвержденному администрацией поликлиники, тем самым, регулируя поток посетителей путем рационального распределения повторных пациентов;
• обеспечение своевременной диагностики заболеваний, согласно своему профилю и оказание высококвалифицированного лечения пациентов, руководствуясь в своей деятельности разработанными стандартами по оказанию амбулаторно-поликлинической медицинской помощи МЗ РК;
• осуществление диспансерного наблюдения пациентов, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг, в установленном порядке;
• организация и проведение диагностики и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре, круглосуточных стационарах в рамках профиля специальности;
• оказание неотложной медицинской помощи пациентам при острых заболеваниях, травмах и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и на дому;
• выдача заключения о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторнокурортное лечение с оформлением соответствующей медицинской документации согласно профилю своей специальности;
• взаимодействие с медицинскими организациями государственной системы здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;
• руководство деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего первичную медикосанитарную помощь;
• проведение регулярного динамического наблюдения за диспансерной группой пациентов согласно профилю своей специальности (перечень отдельных нозологических форм заболеваний, больные которыми подлежат диспансерному наблюдению, изложен в "Инструкции по дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых", утвержденной приказом МЗ РК с заполнением всей необходимой медицинской документации;
• ведение учетной медицинской документации в установленном порядке;
• регулярное повышение своей профессиональной квалификации путем посещения и участия в семинарах, врачебных, научно-практических конференциях, своевременное прохождение усовершенствования в рамках своей специальности.

На опыте одной из ГКП г. Алматы:

Таблица 1 - Сравнительный анализ плана посещений специалистов за 2012-2014гг.

Средний % выполнения плана посещений по поликлинике составил 95% (в 2014г. -101%), снизился на 6% по сравнением с 2014г. Невыполнение плана по некоторым специалистам связана с неукомплектованностью штатов в течение года специалистами - детского окулиста, эндокринолога, кардиолога.

Анализ показал, что высокая фактическая нагрузка у детских специалистов: у хирурга - 141%, у ЛОР-врача-183%, у невропатолога - 173%.

Таблица 2 - Сравнительный анализ плана посещений специалистов за 2014-2016гг.

Средний % выполнения плана посещений по поликлинике составил 95,3% (в 2015г. -95%). Невыполнение плана по некоторым специалистам связана с неукомплектованностью штатов в течение года специалистами - детского окулиста, детского эндокринолога, онколога, инфекциониста.

Следствием чего является высокая фактическая нагрузка у следующих специалистов: у кардиолога - 219%, ЛОР - 168%, детский хирург - 157%, детский окулист - 156%.

В результате проведенного анализа о деятельности узкопрофильных специалистов в ГКП г. Алматы за последние 5 лет, отмечено:

• отсутствие случаев материнской и детской смертности от 7 дней до 5 лет, предотвратимых на уровне ПМСП;
• уровень госпитализации больных из числа прикрепленного населения госпитализированных с осложнением болезней системы кровообращения: инфаркт миокарда, ОНМК в отчетном году (2016г.) составил 33,1% против 35,2% в 2014 г;
• удельный вес деструктивных форм туберкулеза, включая фиброзно-кавернозный туберкулез, из числа впервые выявленных случаев в отчетном(2016) году повысился до 56,3% против 43,5% в 2014г. Случаев впервые выявленных меньше чем в 2014 году, но среди вывяленных с БК+ больше (9 с БК+ из 16 случаев).
• раннее выявление случаев с диагнозом злокачественные новообразования визуальной локализации 1-2 стадии (рак шейки матки, рак молочной железы, колоректальный рак, рак кожи, рак ротоглотки) в сравнении с предыдущим показателем повысился на 24% и составило 98%.

Данные показатели фактически доказывают эффективность деятельности узкопрофильных специалистов:

неонатологов, педиатров, акушер-гинекологов, фтизиатров, онкогинекологов в ГКП г. Алматы.

Выводы:

Эффективность деятельности узкопрофильных специалистов в организациях ПМСП зависит:

• от уровня планирования кадров и укомплектованности штатов;
• от серьезных диспропорций в их составе;
• дефицита многих категорий работников;
• невысокого профессионального уровня значительной части узких врачей;

1. Соответствия кадровой политики государства новым вызовам системе здравоохранения, связанным с усложнением медицинских технологий, повышением потребностей населения в медицинской помощи.
2. Необходим анализ зарубежного опыта решения аналогичных проблем, так как опыт дает возможность выделить устойчивые тренды развития, которые целесообразно учитывать в кадровой политике, с учетом специфики организации Казахстанского здравоохранения.
3. С целью снижения нагрузки узкопрофильных специалистов возникает необходимость процесса разделения труда между отдельными квалификационнопрофессиональными группами работников.
4. Необходимо расширение функций среднего медицинского персонала и многочисленных категорий смежных работников ПМСП, что дает возможность снизить нагрузку на узкопрофильных врачей и сократить их долю в общей занятости в здравоохранении.
5. Необходим курс на ускоренное развитие среднего медицинского персонала, так как по сравнению с численностью врачей, он пока недостаточно конкретизирован.
6. Использование зарубежного опыта при формировании кадровой политики по выделенным направлениям могло бы повысить эффективность деятельности узкопрофильных специалистов в организациях ПМСП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анализ социального статуса и социальной роли врача общей Баркало практики. Основные направления социальной работы в системе здравоохранения - проблемы и перспективы развития. - 2011. URL: http://maxpark. com/user/855238061/content/696870 (дата обращения: 24.02.2015).
2. НИУ ВШЭ. Отчет о научно-исследовательской работе «Моделирование и прогнозирование потребности системы здравоохранения в кадровых ресурсах». Шифр: ТЗ-128. 2014.
3. Росстат России. Здравоохранение России. Москва. За 2007, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/ rosstat/en/main/ (дата обращения: 20.02.2015).
4. Улумбекова Г.Э. Как отвечает законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» на вызовы системе здравоохранения. - М.: Литтерра, 2011. - 104 с.
5. Шишкин С., Темницкий А., Чирикова А. Стратегия перехода к эффективно- му контракту и особенности трудовой мотивации медицинских работни- ков // Экономическая политика. - 2013. - № 4. - С. 27-53.
6. Шейман И.М. Опыт реформирования здравоохранения Эстонии: что инте- ресно для России? // Здравоохранение. - 2011. - № 5. - С. 69-78.
7. Шейман И.М., Шевский В.И. Почему в России не хватает врачей? // Эконо- мическая политика. - 2014. - № 3. - С. 157-177.
8. AAHS (2012). Association of Allied Health Schools, Defi nition of Allied Health Professionals. Available: http://www.asahp.org/ (accessed: 20 February, 2015). 10. Appleby J., Harrison T., Hawkins L, Dixon A. (2012). Payment by results. How can payment systems help to deliver better care? 1st ed. [eBook] London: Th e King's Fund. 1
9. Policies and Procedures for Certifi cation and Fellowship (2014). Aug. 2014. Available: http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/common/documents/credentials/ policy_procedures_e.pdf (accessed: 20 February, 2015).
10. Nichols F. (2003). Generalist or Specialist. Which do I consult? Distance consulting. Available: http://www.nickols.us/generalist.pdf (accessed: 20 February, 2015).
11. U.S. Department of Health and Human Services (2013). Health Resources and Services Administration, National Center for Health Workforce Analysis. Projecting the Supply and Demand for Primary Care Practitioners Th rough 2020. - Rockville. Maryland: 2008. - 156 р.
12. WHO Regional Offi ce for Europe (2013). European Health for all database. Copenhagen, Regional Offi ce for Europe. Available: http://data.euro.who.int/hfadb/ shell_ru.html (accessed: 20 February, 2015)