Опыт делегирования полномочий среднему медицинскому персоналу на примере смешанной поликлиники при ГКБ №5 г. Алматы

В статье описан опыт делегирования полномочий среднему медицинскому персоналу на уровне ПМСП в городской клинической больницы (ГКБ) №5 г.Алматы. Показаны основные структурные и функциональные элементы делегирования, направленные на повышение качества, эффективности медицинских услуг населению района и г.Алматы, определены шаги по дальнейшую углублению и совершенствованию данного процесса особенно при подготовке к эффективной деятельности в условиях ОСМС (обязательного социального медицинского страхования).

Актуальность. Историческая Алматинская Декларация 1978 г. провозгласила, что первичная медико-санитарная помощи (ПМСП) «является первым уровнем контакта отдельных лиц, семьи и общины с национальной системой здравоохранения, максимально приближает медикосанитарную помощь к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа» [1]. При этом, она «базируется на практических научно обоснованных и социально приемлемых методах и технологий, которые должны быть повсеместно доступны как отдельным лицам, так и семьям...» и опираться на «на работников здравоохранения..., соответственно подготовленных с социальной и профессиональной точек зрения для работы в составе бригады здравоохранения и для удовлетворения медико-санитарных нужд населения» [1].

В наше время фундаментальные идеи и принципы Алматинской декларации нашли свое дальнейшее отражение и совершенствование в Государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2020 годы, основной целью которой является «укрепление здоровья населения для обеспечения устойчивого социально-экономического развития страны» [2]. При этом, подчеркивается, что данная цель может быть достигнута за счет «интеграции всех служб здравоохранения на основе модернизации и приоритетного развития ПМСП» [2].

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Сестринское дело охватывает независимое и совместное обслуживание людей всех возрастных групп, семей, групп населения и сообществ, больных или здоровых, во всех условиях. Оно включает укрепление здоровья, профилактику болезней и уход за больными, инвалидами и умирающими людьми» [3]. При этом, ВОЗ рассматривает средних медицинских работников (СМР) как реальный потенциал для удовлетворения растущих потребностей населения к доступным и квалифицированным медицинским услугам и определяет им ведущую роль в оказании первичной помощи, профилактике и реабилитации пациентов [4]. С 70-х годов в мире стала возрастать тенденция и понимание партнерского подхода и взаимоотношения врачебного и сестринского персонала как равноправных членов команды и необходимость сдвига в деятельности первичного звена в сторону профилактики и более активной работы с населением. В частности отмечается, что «сестринская работа на коммунальном уровне могла бы включать обязанности семейной сестры в сочетании с задачей более широкого масштаба по выяснению проблем в жизни населения на прикрепленном участке и, в том или ином виде, его вовлечение в организацию и участие в деятельности в поддержку общественного благополучия и здоровья по абсолютно конкретным приоритетным вопросам на местном уровне» [5].

В 2000 году Министерства Здравоохранения стран региона и Всемирная Организация Здравоохранения приняли Мюнхенскую декларацию «Медицинские сёстры и акушерки - важный ресурс здоровья» [6]. В ней указывалось о необходимости дальнейшего продвижения положений мюнхенской декларации с целью:

• расширения внедрения политики и стратегии планирования, подготовки и размещения медперсонала среднего звена;
• мотивирования и повышения осознания значимости профессии сестер, как равноправных партнеров в практике служб здравоохранения;
• повышения уровня профессионального обучения с тем, чтобы сделать сестринскую профессию более привлекательной, включая при определенных условиях возможность самостоятельной работы;
• расширения роли сестер в профилактике болезней неинфекционной природы;
• укрепления научно-исследовательского потенциала в области сестринского дела, в том числе в области повышения качества предоставленных услуг населению.

Современная модель деятельности СМР, предложенная Ассоциацией зарегистрированных сестер Онтарио (Registered Nurses Association of Ontario ) позволяет наделять их большим перечнем полномочий и самостоятельности, в первую очередь на уровне ПМСП, определяя медицинским сестрам первостепенную и важнейшую роль в непрерывной цепочке организации лечебного - профилактического процесса [7]. Современная модель МСОП должна предусматривать деятельность на двух уровнях:

• групповая практика (работа в команде с врачами общей практики (ВОП) и другими медицинскими специалистами);
• полная самостоятельность/ автономность деятельности (зачастую в центрах ПМСП, фельдшерско-акушерских пунктах и др., обслуживание на дому, дневных стационарах и др.).

В связи с чем, данная модель была определена в качестве экономически эффективного подхода к формированию службы ПМСП, так как позволяет в значительной степени разгрузить функционал ВОП, на долю которых возложен большой спектр деятельности (все первичное звено), и как следствие снизить затраты на их подготовку и оплату труда врачебного персонала, при высоком качестве предоставляемой медицинской помощи населению со стороны СМР [8] .

В настоящее время реформы сестринского дела в странах ЕС привели к расширению функционалу и

Таблица 1 - Структура потерь времени пациентов на приеме в поликлинику запись посредством портала egov.kz производится минуя услугодателя (работника регистратуры) самостоятельности медицинских сестер. Так, в ряде стран (Финляндии, Нидерландах, Швейцарии и др.) большая часть (до 80%) всех пациентов вначале контактируют со средними медицинскими работниками, в частности МСОП, и только в случае острой необходимости принимаются непосредственно и напрямую самими ВОП [9, 10]. К примеру, СМР способны самостоятельно проводить первичный прием пациентов (простейшие медицинские обследования), назначать лечение в пределах своих компетенций (ограниченный перечень лекарственных средств и лечебных процедур), осуществлять контроль над состоянием пациентов (в том числе, и в послеоперационном периоде), оказывать помощь больным с хроническими формами заболевания (сахарный диабет, бронхиальная астма, сердечная недостаточность, психические заболевания и др.) и сложными состояниями (онкологические и инфекционные заболевания и др.), принимать решения о необходимости направления пациентов к ВОП или узкому специалисту, либо в другую медицинскую организацию или подразделение, а также осуществлять посещение прикрепленных дому [11, 12].

Краткая характеристика и функционирования Поликлиники. поликлиника (Поликлиника), являясь пациентов на особенность

Смешанная структурным подразделением Городской Клинической Больницы №5, оказывает комплексную первичную медико-санитарную помощь жителя Медеуского и прилегающих районов г.Алматы. В 2017 году было принято в эксплуатацию новое, современное 4-этажное здание поликлиники общей площадью 6 000 м2. Особенностью здания является то, что оно полностью подготовлено для приема людей с ограниченными возможностями. Общая численность обслуживаемого населения составляет 41 000 человек, в том числе 10 088 детей. Помощь пациентам оказывают врачи 18 специальностей.

Отличительная особенность Поликлиники заключается в том, что медицинская организация обеспечивает не только амбулаторно-поликлиническую и стационарозамещающую помощь населению Медеуского района и г.Алматы, но и является единственной поликлиникой, оказывающей сурдофониатрическую помощь детскому и взрослому населению г.Алматы, по государственному заказу в рамках ГОБМП (гарантированного объема бесплатной медицинской помощи). Являясь клинической базой соответствующих профильных кафедр КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова, Алматинского института усовершенствования врачей, медицинских колледжей, Поликлиника укомплектована высококвалифицированными врачебными и сестринскими кадрами, подготовленными в соответствии со специализацией. Поликлиника укопмлектована всем необходимым лечебно-диагностическим оборудованием.

Кроме того, на базе Поликлиники открыта уникальная централизованная медицинская лаборатория (ЦМЛ), обслуживающая лечебно-профилактические учреждения Медеуского района г.Алматы. ЦМЛ оснащена высокотехнологическими современными автоматическими анализаторами, позволяющими производить с высокой точностью и надежностью: имунно-ферментную диагностику различных заболеваний, включая инфекции передающиеся половым путем, определять гормоны щитовидной железы, репродуктивной сферы, онкомаркеры, маркеры вирусного гепатита и т.п. Лаборатория работает в круглосуоточном режиме и выполняют до 20 000 исследований в день.

В целях дальнейшего развития проекта «Поликлиника открытого типа», для удобства медицинского обслуживания прикрепленному населению на 2 этаже находится регистратура для взрослого населения, на 3 этаже регистратура для детского населения. Помимо этого, для повышения доступности и улучшения качества получаемых медицинских услуг в Поликлинике на первом этаже организована Служба Поддержки Пациентов (СПП), снабженная радиосвязью. При обращении граждан СПП регулирует поток пациентов, информирует их по всем возникшим вопросам, основываясь на принципе решение вопросов «здесь и сейчас», при необходимости сопровождают граждан с ограниченными возможностями. Учитывая введение в РК согласно Закону Республики Казахстан от 16 ноября 2015 года № 405-V ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании» [3] с июля 2017 г. обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), Служба Поддержки Пациентов также определяет социальный статус пациента в системе медицинского страхования. Координатор по внедрению ОСМС проводит информационную работу с населением и дает разъяснения пациентам по всем интересующим вопросам обязательного медицинского страхования.

Учитывая мировой тренд по увеличению функционала и самостоятельности СМР, в поликлинике при ГКБ №5 был инициирован проект по улучшение качества медицинских услуг, который включал в себя 2 направления:

1. снижение очередности и улучшение качества медицинских услуг на приеме;
2. самостоятельная выписка и доставка бесплатных лекарственных средств (ЛС) на дому.

При решении вопроса повышения эффективности управления очередностью на приеме к врачам основными вопросами было:

• снижение времени пребывания пациентов в поликлинике;
• распределение потока пациентов;
• расширение функции обслуживание пациентов на дому;
• расширение функции медицинских сестер посредством делегирования некоторых полномочии врачей медицинским сестрам.

На начальном этапе введения проекта был проведен анализ очередности пациентов при первичном приеме. В ходе хронометража была установлена следующая структура потерь времени пациентов при первичном приеме в поликлинику (таблица 1).

При этом, основными причинами посещения терапевта и/или ВОП являлись:

1. Первичный прием
2. Повторный прием
3. Выписка рецептов и получение препаратов по ГОБМП
4. По направлению узкого специалиста
5. Получение прививок
6. Получение первичной медицинской документации
7. Профилактический осмотр
8. Прохождение скринговых исследовании
9. Диспансерный осмотр

Для регулирования потоков пациентов на каждом из 4-х этажей поликлиники из числа медицинских сестер были определены координаторы, основная их функция которых состоит в (приложение к должностным инструкциям)

• регулировании потока пациентов на 2 категории: «требующие врачебной помощи» и «требующие помощи среднего медиицинского персонала» (согласно таблице 2);
• проведение (при необходимости) первичной консультации;

Таблица 2.

• наблюдение за корректностью и обоснованостью направлений к специалисту и на лабораторноинструментальные исследования;

• решение в рамках своей компетенции конфликтных ситуации.

Ниже представлен маршрут медицинской сестры при обслуживании активов, поступивщих со станции скорой медицинской помощи (СМП) (рисунок 1).

Введение медицинским сестрам функционала по управлению очередностью пациентов подтвердило эффективность и своевременность данной меры. Во- первых, в 2 раза снизилась очередность пациентов перед

регистратурой, а также их общее время нахождения в поликлинике от прихода до приема врачем-терапевтом, ВОП или узким специалистом, во-вторых, сократилось в 5-7 раз время ожидания пациентом приема врача. (таблица 3).

Таблица 3 - Результаты делегирования СМР вопросов управлению очередностью пациентов.

Следующей частью проекта по повышению самостоятельности деятельности СМР было передача им функционала по самостоятельной выписке и доставке бесплатных ЛС на дом. Нормативной базой для данного процесса явился приказ Согласно приказа и.о Министра здравоохранения РК от 13 августа 2013 года номер 479 "О внесении изменений в приказ МЗ РК номер 7 « Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения оказывающих амбулаторно поликлиническую помощь»

С целью совершенствования функциональных обязанностей медицинских сестер в ПМСП самостоятельная выписка и доставка бесплатных лекарственных средств на дом делегировано медицинским сестрам (рисунок 2).

повышению качества медицинского обслуживания и удовлетворенности пациентов.

В результате введения данной функции в деятельность медицинских сестер произошли качественные и количественные сдвиги в обеспечении пациентов ЛС на дому. Так, в среднем в день лекарственные средства доставляется 45-50 пациентам, при этом обеспечнность ЛС на дому составляет - 58,4 %.

Заключение. Все мероприятия по расширению функционала деятельности медицинских сестер и формированию соответствующих структур (Службы Поддержки Пациентов) в Поликлинике привели к формированию новой генерации СМР, рассматриваемых не только как простых исполнителей социально-медицинских процессов внутри организации, но как равноправных членов мультидисциплинарных команд с определенной высокой зоной ответственности. Это в свою очередь привело к сокращению времени ожидания в очередях, общего времени нахождения пациентов в поликлинике, способствовало Учитывая, что данные изменения пока коснулись только вопросов управления очередностью на приеме к врачу и обеспечение пациентов ЛС, то данный вопрос имеет большой потенциал по расширению его по многим направлениям лечебно-диагностического и профилактического процессов. Все это позволяет Поликлинике организовать эффективное взаимодействие между структурными и функциональными подразделениями, сформировать единое информационнопроизводственное пространство, позволяющее системно и качественно управлять процессом оказания первичной медико-санитарной помощи, направленной на улучшение здоровья населения Медеуского района, а также подготовить необходимую инфраструктуру и бизнес- процессы для последующего внедрения ОСМС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Международная конференция по первичной медико-санитарной помощи. - Алма-Ата: 1978. - Доступно: http://www.un.org/ru/do cuments /decl_conv/de clarations/almaata7 8.shtml
2. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2020 годы. Доступно: http://www.mz.gov.kz / sites/default/ files/gprz_ru.pdf
3. Всемирная организация здравоохранения. Доступно: http://www.who.int/topics/nursing/ru/
4. Цешковский М.С., Кирсанова Е.В. Специальность «Сестринское дело» в программах Всемирной Организации Здравоохранения//Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». - 2010. Ссылка: http://vestnik.mednet.ru/content/view/169/27/
5. Community Health Nursing. Report of a WHO Expert Committee // Technical Report Series 558. - Geneva: 1974. - Р. 25-31.
6. Мюнхенская декларация: Медицинские сестры и акушерки - важный ресурс здоровья http://www.euro.who.int/about WHO/ policy/20010828 .
7. Developing and Sustaining Nursing Leadership Best Practice Guideline (2nd ed.) //Registered Nurses' Association of Ontario. - 2013. -Р. 144-152. Доступно: http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/LeadershipBPG_Booklet_Web_1.pdf;
8. УТЕПБЕРГЕНОВА Ж.М., КАЛМАТАЕВА Ж.А., КАЛМАХАНОВ С.Б. НОВАЯ ФОРМАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА В КАЗАХСТАНЕ И МИРЕ //Вестник КазНМУ.- 2016. -№1. - С. 674-678.
9. Кашафутдинова Г.Т., Байсугурова В.Ю. Современное состояние сестринского дела в развитых странах: расширение сестринской практики // Вестник Каз НМУ. -2013. - №1. -С.303-306.
10. Stromberg A., Martensson J., Fridlund B. Nurse Led heart failure clinics in Sweden //Eur J Heart Fail.- 2006. - №3. - Р. 139-144.
11. Henderson A., Briggs J., Schoonbeek S., Paterson K. A framework to develop a clinical learning culture in health facilities: ideas from the literature // International Nursing Review. - 2011. - №58(2). - Р. 196 - 202.
12. Karlberg I. Man aging Chronic Conditions: Experience in Eight Countries //European Observatory on Health Systems and Policies.- Copenhagen: 2008. - Р.181-188.