Роль человеческого иммуноглобулина в комплексном лечении системных вариантов ювенильного идиопатического артрита

В настоящее время человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения (ИГВВ) рекомендуют в комбинации с генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) с целью достижения лучших результатов в терапии системного варианта ювенильного идиопатического артрит (ЮИА). Лечение и наблюдение проводилось детям, находившиеся в кардиоревматологическом отделении НЦПиДХ г.Алматы. Получены положительные результаты с начала введения ИГВВ: в течение первых 10-14 дней регрессировали системные признаки воспаления; лабораторные признаки: высокие СОЭ-более 40мм/ч, СРБ выше 31мг/л значительно снизились через 3-4недели. 

Известно, что ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) – артрит неустановленной этиологии, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрастедо 16 лет, при исключении другой патологии суставов (по классификации International League of Associations for Rheumatology, ILAR. МКБ-М08). Заболеваемость ЮИА в целом равна 2-16 на 100000 детского населения до 16 лет в год. Распространённость ЮИА у детей до 18 лет на территории Российской Федерации равна 62,3; первичная заболеваемость 16,2 на 100000. Среди подростков распространенность ЮИА составляет 116,4 на 100000. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Летальность 0,5-1% [1,2].

Клиническая картина ЮИА характеризуется несколькими вариантами проявления: системный, полиартикулярный, олигоартикулярный [1,3]. На долю ЮИА с системным началом приходится 18–20% всех случаев ЮИА. Клинические признаки отличаются многообразием и тяжестью течения (таблица 1).

Таблица 1 - Клинические проявления системного варианта ЮИА

Стремительное развитие прикладной иммунологии сопровождается активным внедрением в практику иммунокорректоров. Среди множества видов иммунокоррекции следует отметить препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ). Сегодня ИГВВ зарекомендовал себя как эффективное средство не только в терапии первичных иммунодефицитов, но и в лечении аутоиммунных и воспалительных заболевании. Так, в настоящее время ИГВВ используют в комбинации с генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) с целью достижения лучших результатов в терапии системного варианта ЮИА, но еще имеются нерешенные вопросы [4,5].

Лечение системного варианта ЮИА основано на применении глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров и генноинженерных биологических препаратов. Несмотря на значительные достижения в терапии системных форм ЮИА с использованием базисных препаратов, 1/3 больных остаются устойчивыми к основной терапии, что требует применения и других патогенетический обоснованных препаратов. Внутривенный иммуноглобулин является препаратам, изготовленным из плазмы крови 3000–10000 здоровых доноров и имеет широкий спектр противовирусных и противобактериальных антител, свойственных здоровым людям, которые синтезируются плазматическими клетками человека, и содержит еще небольшое количество естественных аутоантителдоноров [5,6,7].

В настоящее время в арсенале имеется три группы ВВИГ:

1. Стандартные иммуноглобулины, в основе которого содержатся IgG (октагам, октагам 10%, интраглобин, интратект и т.д.). Эти препараты имеют одно международное непатентованное название – иммуноглобулин человека нормальный. Показания к назначению – профилактика или заместительная терапия при аутоиммунных, ревматических заболеваниях;
2. Стандартные специфические ВВИГ, обогащенные антителами класса IgA и IgM (петаглобин). Применяются в лечении тяжелых инфекционных заболеваний, первичных иммунодефицитов.
3. Специфические или гипериммунные иммуноглобулины – препараты ВВИГ, содержащие специфические IgG против определенных возбудителей (неоцитотект, неогепатект). Структура IgGтакова, что он реагируют на аутоиммунные антитела, такие как антинейтрофильные цитоплазматические и анти-DNA, определяющих активность ИЛ-1,6 и α-ФНО.При системных и аутоиммунных заболеваниях механизм действия ВВИГ основывается на взаимодействии Fc-фрагмента инфузированных ВВИГ с Fc- рецепторами клеток-мишеней или навзаимодействии различных участков экзогенных антителэндогенных иммуноглобулинов (рисунок 1).

Целью исследования явилось оценка эффективности внутривенного человеческого иммуноглобулина в комплексном лечении детей с системными вариантами ЮИА.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику клинико-лабораторных признаков системных форм ЮИА при лечении ВВИГ и без него.
2. Исследовать влияние ВВИГ на динамику сопутствующих инфекционных заболеваний (очагов инфекции).

Материалы и методы исследования. На базе Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗ РК в кардиоревматологическом отделении под непрерывным наблюдением находилось 9 детей с ЮИА, трое из них имели сопутствующие очаги инфекции. Всем детям наряду с базисными препаратами назначался Октагам (ВВИГ) в дозе 0,5-1,0г/кг сеансами в 2-3дня, с повторениями курсов через 3 месяца. Контролем служили 4 больных ЮИА, которым не назначался Октагам. Всем детям проведены клинические методы исследования (сбор анамнеза, оценка физического развития, объективного статуса), лабораторно оценивались показатели ОАК, уровни СРБ; инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ).

Результаты лечения и обсуждение. У 4 из 9 больных результаты с начала введения ИГВВ были положительными: в течение первых 10-14 дней подвергались обратному развитию системные признаки воспаления (уменьшение активности суставного синдрома, поражения внутренних органов). Клинические проявления – кардит, пульмонит, лихорадка и кожные высыпания значительно уменьшились, затем полностью исчезли; лабораторные признаки: высокие уровени СОЭ – более 40мм/ч, СРБ выше 31мг/л значительно снизились через 1-2 недели, лейкоцитоз с нейтрофилезом полностью исчезли (рисунок 2). Однако 4 больным ЮИА с синдромом Стилла, получавшим преднизолон и метотрексат, из-за недостаточной эффективности назначили тоцилизумаб, у которых на фоне одновременного лечения октагамом признаки системного заболевания также уменьшились до минимума. В контрольной группе (4 больных ЮИА), лечившихся без ИГВВ темпы снижения активности заболевания были ниже и не полностью (рентгенографические, ЭхоКГ, уровни СОЭ). Большие темпы улучшения состояния больных и клинико-лабораторных признаков активности заболевания в основной группе больных можно объяснить при равных условиях предотвращением образования мембран-атакующих комплексов Fc-фрагментами IgG, имеющихся в составе октагама.

Второй важный факт: динамика инфекционных проявлений у больных с ЮИА на фоне лечения ВВИГ. У 3-х детей с хронической стрептококковой и стафилококковой инфекцией (отиты) и у одной девочки ЮИА с тяжелым рецидивирующим воспалением век (с блефаритом) на фоне лечения ВВИГ наступила полная санация. Также у 6 пациентов на фоне комплексной терапии удалось достичь снижения дозы глюкокортикостероидов.

При сравнении с контрольной группой достигнутые результаты лечениябыли значительно выше в основной. Это объясняется тем, что при равных условиях предотвращения образования мембран, атакующих комплексов Fc-фрагментами, IgG, имеющихся в составе октагама, подавляет продукцию аллерген специфических и ауто-антител за счет воздействия антиидиотипических антител и предупреждение комплемент-зависимого повреждения тканей за счет связывания С3b и C4b компонентов комплемента.

Выводы: Лечение ВВИГ у больных ЮИА с системным началом способствовало более быстрым темпам подавления генерализованного воспаления. Одновременно была достигнута полная санация сопутствующих инфекционных процессов – блефарита и отита среднего уха. ИГВВ переносился детьми хорошо и не сопровождался нежелательными побочными эффектами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баранова А.А., Алексеевой Е.И. «Ювенильный артрит: клинические рекомендации для педиатров». Детская ревматология // Педиатр. – М.: 2013. – С. 120-130.
2. Алексеева Е.И. «Ювенильный идиопатический артрит: клиническая картина, диагностика, лечение» // Вопросы современной педиатрии. – М.: 2015. – С. 45-52.
3. Хабижанов Б.Х., Хамзин С.Х. Педиатрия. Учебник. - Алматы: 2012. – Т.1. - 594 с.
4. Супотницикий М.В., Елапов А.А. с соавт. «Иммуноглобулины для внутривенного ведения в аспекте показателей качества, эффективности и безопасности» // Медико-биологические науки. – М.: 2015. – С. 18-26.
5. Асеева Е.А., Соловьев С.К. «Перспективы применения внутривенного иммуноглобулина при аутоиммунных ревматологических заболеваниях» // Современная ревматология. – М.: 2014. – С. 12-19.
6. Середавкина Н.В. Решетняк Т.М. «Место внутривенного иммуноглобулина при ревматических заболеваниях» // Современная ревматология. – М.: 2015. – С. 89-94.
7. Каратеев Д.Е. Низкая активность и ремиссия при ревматоидном артрите: клинические, иммунологические и морфологические аспекты // Научно–практическая ревматология.- 2009. - № 5. - С. 4–12.