Анализ показателей летальности больных с геморрагическим инсультом в зависимости от методов лечения

Актуальность исследования связана с ростом смертности от инсульта по всем регионам РК. В четырех инсультных центрах г. Алматы применяются как хирургические, так и консервативные методы лечения при геморрагическом инсульте. ВОЗ определила для нейрохирургических стационаров больничную летальность как целевой критерий, который не должен превышать 15%. В отношении геморрагического инсульта до сих пор нет чётко установленных стандартов или же алгоритмов действий хирургических вмешательств. По данным имеющихся исследований в мире научно не доказана эффективность хирургического метода или же консервативного лечения. Исходя из вышеизложенного целью исследования явилось: проведение оценки деятельности нейрохирургических центров г Алматы на основе анализа летальности оперированных и не оперированных больных с геморрагическим инсультом для разработки практических рекомендаций по снижению больничной летальности.

Актуальность исследования связана с распространенностью и высокой смертностью от геморрагического инсульта во всем мире. В РК в структуре смертности населения смертность от БСК составляет 33,0%, от инсульта - 33,0%, от других причин - 34,0%. Рост смертности от БСК и инсульта наблюдается по 15 регионам Казахстана за 2014-2015 годы [1]. В настоящее время проводится лечение пациентов с геморрагическим инсультом (ГИ) не только терапевтическими методами, но и с проведением хирургических вмешательств. Проведенный нами обзор научных исследований показал, нет достаточных оснований для оценки хирургических вмешательств, эффективности краниотомической, стереотаксической либо эндоскопической эвакуации супратенториальной внутримозговой гематомы [2]. К тому же не существует стандартов лечения больных с гематомами, предлагаются только рекомендации, и принципы ведения пациентов, которые во многом определяются лечебными учреждениями [3-4].

Согласно рекомендациям Европейского бюро ВОЗ и Европейского совета по инсульту (совещание в Хельсингборге (Швеция), 2006 г.) к целевым показателям качества стационарной помощи больным с ОНМК отнесены: летальность в острой стадии заболевания (в первые 28 дней), летальность не должна превышать 15%, а летальность к двум годам с момента развития мозгового инсульта - 20%; независимость в повседневной жизни (через 3 месяца от начала заболевания) у более 70% перенесших мозговой инсульт; количество повторных инсультов не должно быть более 10% [5]. Поэтому анализ показателя летальности, как целевого показателя качества стационарной помощи при ГИ и его сравнение с данными других исследований является одним из основных аналитических источников для принятия организационных и клинических решений. Однако при сравнении уровня показателя летальности от геморрагического инсульта в нескольких совокупностях (сравнение показателей летальности по четырем инсультным центрам г Алматы) встречаются определенные трудности. Игнорирование факта влияния неоднородности сравниваемых групп на общие показатели ведет к искажению ожидаемого эффекта в стационарах. При анализе показателей летальности группы сравнения должны быть максимально однородными по возрасту, тяжести заболевания, течению патологического процесса. Но специальный подбор групп для сравнения конечных результатов часто невозможен. В практике здравоохранения приходится пользоваться фактическими данными. Статистический метод, позволяющий получить показатели, пригодные для сравнения в двух или нескольких совокупностях, неоднородных по своему составу, называется методом стандартизации [6]. В результате проведения этого метода получаются стандартизованные показатели. Стандартизованные показатели - условные, то есть показатели, которые могли бы быть при условии одинакового состава среды (состава больных). Стандартизованные показатели не отменяют фактические интенсивные показатели и отдельно не используются, а являются лишь дополнением к фактическим показателям для их более глубокого анализа [7-8].

Цель исследования: Провести анализ показателя летальности больных с геморрагическим инсультом в зависимости от метода лечения (оперативный и без операции) и дать объективную оценку деятельности инсультных центров г Алматы.

Методы исследования. В работе использованы клинические и статистические данные четырех инсультных центров: Городской клинической больницы №7 (ГКБ 7), Городской клинической больницы № 4 (ГКБ 4), Больницы скорой и неотложной медицинской помощи (БСНП), Центральной городской клинической больницы (ЦГКБ) за 2015 год. Возраст больных колебался от 25 до 82 лет. Женщин было 239 (42,3%), мужчин - 328 (57,7%). Артериальная гипертензия выявлена у 471 (83%) больного. Проведен анализ показателей летальности в двух группах пациентов: умерших после оперативного вмешательства и умерших при терапевтическом методе лечения ГИ.

Анализ результатов исследования. По ЦГКБ № 7 было пролечено 268 пациентов с геморрагическим инсультом (85 - с применением хирургического вмешательства, 183 - без операции). В ГКБ № 4 - 102 пациента (30- оперативно, 72 - без операции). По

Расчет стандартизированных показателей проводился в несколько этапов.

  1. этап. Вычисление по групповых показателей - в данном случае вычисляются показатели летальности для каждой группы больных отдельно по больницам. Показатель летальности не оперированных пациентов с диагнозом геморрагический инсульт в БСНП составил 33,9%, более низкий показатель - в ГКБ №7 (27,9%), в ЦГКБ летальность не оперированных по поводу геморрагического инсульта составила 32,1%, в ЦГКБ № 4- 33,3% (Таблица 2). Показатель летальности оперированных больных с ГИ был ниже, чем показатель летальности больных, пролеченных терапевтическим методом. Общий показатель летальности не оперированных пациентов по всем четырем больницам составил 29,7% по г Алматы.
  2. этап. Вычисление или выбор стандартов. В Таблице 2 показано, что за стандарт была принята сумма пациентов ГКБ №7, ГКБ №4, БСНП, ЦГКБ (420 для не оперированных пациентов; и стандарт для оперированных пациентов -147).
  3. этап. Вычисление «ожидаемого» числа больных и ожидаемого числа умерших в стандарте (Таблица 2).
  4. этап. Определение стандартизованного показателя летальности оперированных пациентов при геморрагическом инсульте. Так, в ГКБ №7 среди стандартного числа (147 оперированных пациентов) летальность составила 5,5%,в ГКБ №4 - 6,9%, в БСНП - 4,5%, в ЦГКБ - 5,7%. Таким образом, при одинаковом составе пациентов по возрасту и полу, летальность наименьшая в БСНП (4,5%), и выше в ГКБ №4 (6,9%), чем в других стационарах. Среди не оперированных пациентов с геморрагическим инсультом стандартизированный показатель летальности выше в БСНП (25,1%), тогда как в ГКБ №7 20,6%, в ГКБ №4 24,6%, в ЦГКБ - 23,7% (рис.1)

Выводы: 1) Анализ стандартизированных показателей летальности оперированных пациентов показал, что при одинаковом числе и составе пациентов летальность выше в ГКБ № 4 - 6,9% (в ГКБ №7 - 5,5%, в БСНП - 4,5%, в ЦГКБ - 5,7%), что следует объяснить тем, что во вновь созданных Инсультных центрах (кроме ГКБ №7) применялись открытые хирургические вмешательства, и не имеется современного нейро-навигационного оборудования; 2) Анализ стандартизированных показателей летальности пациентов, пролеченных без оперативного вмешательства при создании одинаковых условий (возрастно-половой состав пациентов) выше в БСНП (23,4%, тогда как в ГКБ 4 - 22,9%, в ГКБ №7 19,3, в ЦГКБ -22,1%).

  1. На основании проведенного анализа трудно сделать вывод о влиянии хирургического метода лечения, но определенные тенденции на основе проведенного стандартизированного анализа прослеживаются. Так, по исследуемым объектам (ГКБ 7, ГКБ 4, БСНП, ЦГКБ) летальность при хирургических вмешательствах ниже, чем при терапевтическом методе лечения, соотношение показателей летальности от 5,5% (хирургический метод) до 20,6% (терапевтический метод, ЦГКБ №7). По другим инсультным центрам аналогичное соотношение показателей летальности в зависимости от метода лечения.
  2. Показатель больничной летальности по инсультным центрам г Алматы составил 29,7% (а показатель стандартизированной больничной летальности - 28,7%), что превышает рекомендации Европейского бюро ВОЗ и Европейского совета по инсульту в два раза (29,7% против рекомендаций ВОЗ, что летальность не выше 15%)

Практические рекомендации.

1) Сравнение показателей больничной летальности следует проводить при условии качественной однородности сравниваемых контингентов с применением метода стандартизации.

2) Необходимо проведение научных исследований по определению эффективности хирургических методов лечения геморрагического инсульта на основе международных стандартов. 3) Для повышения эффективности оказания нейрохирургической помощи пациентам с геморрагическим инсультом необходимо оснащение инсультных центров необходимой аппаратурой, что позволит проводить полное обследование пациентов, использовать при проведении хирургических операций малоинвазивные методы с применением нейронавигационных систем для снижения послеоперационной летальности до 16,7%.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Государственная программа развития здравоохранения РК «Денсаулык» 2016-2020 гг
  2. Prasad K., Shrivastava A. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage (Cochrane Review) // In: The Cochrane Library. - Oxford: 2002. - Issue 4. - Р. 48-52.
  3. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С. Хирургия геморрагического инсульта. - М.: 2012. - 336 с.
  4. Ишмухаметов Р.Ш. Тактика хирургического лечения нетравматических внутричерепных гематом // Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2008. - №1. - С.6-12.
  5. Suslina ZA, Varakin YuYa, Vereshchagin NV. Clinic and Epidemiological Researches as a Perspective Direction of Cerebral Pathology Study (the First Report) // Annaly nevrologii. - 2009. - №(3). - Р. 4-11.
  6. Айриян Н.Ю. Анализ данных эпидемиологического мониторинга инсульта в Российской Федерации: Автореф. дис. ... канд. мед. Наук - М., 2006. - 57 с.
  7. Рожкова Т.И. Клинико-эпидемиологический анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в отдельных регионах Российской Федерации (по данным госпитального регистра): Автореф. Дис. ... Канд. Мед. Наук - М., 2011. - 71 с.
  8. Максименко Л.Л. Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов заочной формы обучения, по направлению подготовки бакалавров экономика и управление в учреждениях здравоохранения - Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2013. - 54 с.
Год: 2017
Город: Алматы
Категория: Медицина