Целью Данного исслеДования явилось повышение эффективности немеДленного имплантационного протезирования протяженными ортопеДическими конструкциями путем оптимизации Диагностического, терапевтического ресурсов и гигиенического протокола. Для оптимизации Диагностического ресурса кроме траДиционных метоДов Добавлены оценка степени галитоза и Дискриминационной чувствительности слизистой оболочки протезного ложа.Ретроспективный анализ результатов собственных клинических исслеДований позволил выработать основополагающие принципы Для Достижения оптимизации гигиенического протокола немеДленного имплантационного протезирования протяженными конструкциями.СозДана классификация типов имплантационных протезов при лечении пациентов с полной потерей зубов. Построена врачебная тактика уменьшения функциональной перегрузки периимплантатных тканей, возникающей за счет большой протяженности протезов и гипертонии жевательных мышц.ПровеДенное социологическое исслеДование Доказало благотворное влияние провеДенной оптимизации на качество жизни пациентов. Итогом провеДенного исслеДования явилось построение концептуальной клинической моДели оптимизации протезирования, в основу которой положено снижение высокого риска Данного виДа специализированной помощи. МоДель включала в себя оптимизацию гигиенического, Диагностического, терапевтического и организационного ресурсов, Диспансеризации, нормализацию функциональной нагрузки, направленную на Достижение уДачных исхоДов лечения с повышением качества жизни пациентов.
Введение.
Непосредственное, или немедленное, имплантационное протезирование способствует скорейшему восстановлению нарушенных эстетических и функциональных норм, экстренно переводя пациентов с уровня инвалидизации до разряда высокого качества жизни [1,2,3]. Однако функциональная нагрузка при этом распространяется на костную рану, что затрудняет заживление и повышает риск воспалительных осложнений [4,5].
Если при немедленном наложении имплантационные протезы имеют еще и большую протяженность, это чревато функциональной перегрузкой периимплантатных тканей [6,7,8]. Поэтому риск возникновения воспаления периимплантатных тканей и отторжения имплантатов в этой ситуации крайне высок. Он требует особых условий профилактики и купирования осложнения.
Методов и средств, направленных на это, в настоящее время известно множество [9,10,11]. Однако подходы к этой проблеме неоднозначны, не систематизированы, порой - не обоснованы, не выработана четкая врачебная тактика немедленного имплантационного протезирования протяженными конструкциями.
Все это не способствует надежно гарантированным благоприятным исходам имплантационного
протезирования и требует дальнейшего совершенствования клинических и концептуальных подходов, направленных на дальнейшее совершенствование указанной специализированной медицинской помощи.
В связи с изложенным выше, целью исследования явилось повышение эффективности немедленного имплантационного протезирования протяженными ортопедическими конструкциями путем оптимизации диагностического, терапевтического ресурсов и гигиенического протокола.
Материалы и методы исследования.
Объектами проведенного исследования явились: 484 пациента с частичной и полной потерей зубов (216 муж., 268 жен.) в возрасте от 34 до 80 лет (сред. - 56,7±7,4 лет), которым проводилось протезирование непосредственными имплантационными протяженными замещающими конструкциями;
723 несъемных имплантационных протезов, опирающихся на 4415 имплантатов.
В работе были использованы социологические, клинические, параклинические, эмпирические методы исследования, а также - математическая обработка полученных данных. Клинические методы включали в себя опрос, осмотр, в частности, определение степени: подвижности имплантата, рецессию десны, кровоточивость периимплантатной манжетки, глубину карманов, наличия признаков воспаления, уровня гигиены полости рта и протезов, неприятного запаха изо рта и дискриминационной чувствительности слизистой оболочки полости рта.
К социологическим методам относились анкетирование (модифицированный нами опросник Wolfartse.a., 2006; OHIP - 14; авторская анкета качества жизни). Из параклинических использовались инструментальные методы и рентгенологическое обследование. Применены также аналитико-теоретический, эмпирический и математический методы.
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Для оптимизации диагностического ресурса эмпирически и аналитически отобраны наиболее информативные клинико-оценочные показатели, успешно применяемые в клинической практике. К их числу отнесены: глубина карманов, признаки воспаления десневой манжетки, подвижность имплантатов и пр. С целью оптимизации диагностического ресурса к ним добавлены оценка степени галитоза и дискриминационной чувствительности слизистой оболочки протезного ложа.
Комплекс указанных критериев полностью характеризовал клиническую картину полости рта у пациентов с имплантационными протезами.
Приведенный комплекс клинико-оценочных диагностических показателей тонко реагировал на динамику состояния периимплантатных тканей. Ретроспективная оценка результатов собственных клинических исследований позволила выработать основополагающие принципы для достижения оптимизации гигиенического протокола, а именно: перманентность и непрерывность (патронаж), поступательность, стадийность, индивидуальность и дифференцированность, обязательность и неукоснительность.
При этом можно согласиться с регулярностью традиционного принятого гигиенического протокола (от 1 раза в 6 мес. до 1 в раза в год) только у практически здоровой молодежи, людей среднего возраста с исключительно здоровым пародонтом или - с полной потерей зубов. И все это - при условии высокого уровня гигиены полости рта, наличии высокой мотивации к поддержанию ее в полной чистоте. Профилактические мероприятия должны заключаться в постоянном чередовании индивидуальной и профессиональной гигиены.
Во всех остальных случаях (наличие пародонтопатий, неряшливости, вредных привычек) частота диспансерных посещений должна быть выше и составлять 1 раз в 2-3 месяца. Нужно добавить, что регулярное применение антисептических средств при индивидуальной и профессиональной гигиене вызывает привыкание к ним. Поэтому нами проводится периодическая замена и чередование антисептических средств. Цикличность применения различных антисептиков может составлять 1 раз в 23 месяца, сразу после диспансерного патронажного приема.
Следование указанным принципам в клинической деятельности, учащение периодичности сеансов профессиональной гигиены (усиленный патронаж), назначение на дом красящих таблеток - индикаторов распространенности налета, а также отработанная тактика использования эффективных механических, фармацевтических, физиотерапевтических мероприятий во многом способствовали долговечности непосредственных протяженных имплантационных протезов.
Так, через 2-3 года после имплантации подвижность имплантатов отмечена лишь в 1,57% из их общего числа - 4415, нечасто встречались мукозит (6,08%) и периимплантит (2,85%), индекс сохраняемости имплантатов составил 98,44%. Ни один (0%) из числа сохранившихся имплантатов не был обнажен по истечении указанного срока.
У пациентов второй группы индекс кровоточивости исходно был достоверно выше (p<0,01), чем оба аналогичных результата в первой группе. Через полгода наблюдений, обучения, профилактических бесед, настоятельных внушений, пассивного контроля и проведения мероприятий профессиональной гигиены, кровоточивость периимплантатных манжеток заметно уменьшилась, что подтверждается благоприятным показателем, не отличающимся ни от исходного (t=0,64; p>0,05), ни от завершающего индексов в первой группе (t=0,36; p>0,05). При этом данный показатель оказался достоверно ниже, чем исходный во 2-ой группе (t=2,24; p<0,05).
Сравнение показателей налета на имплантатах у обследуемых обеих групп показало следующее (таблица 1). Указанный показатель в первой группе,
пользователей протяженных непосредственных имплантационных протезов было дополнительно подтверждено влияние оптимизирующих мероприятий на успешность исходов, проведенного в рамках данного исследования, лечения. Удачно осуществленное протезирование оказывало стимулирующее влияние на все основные показатели качества жизни пользователей, указанных конструкций протезов. При этом следует указать на метаморфозно быстрый скачок качества жизни пациентов. Дело в том, что между неудовлетворительным состоянием полости рта и обширной или полной потерей зубов, с одной стороны, и наложением полноценных протезов, с другой - проходило порой всего несколько часов.
Надо добавить, что авторские анкеты, используемые для оценки качества протезирования и жизни, показали однонаправленную динамику и специфику результатов, как и известная анкета OHIP-14, используемая параллельно. Это свидетельствует о валидности предложенных и использованных нами анкет в данном исследовании.
Таким образом, полученные результаты со всей очевидностью подтверждают не только возможность получения хороших результатов немедленного имплантационного протезирования протяженными ортопедическими конструкциями, но и являются поводом для широкого использования этого метода в силу его быстрой возможности нормализовать сниженные показатели качества жизни пациентов. Учитывая высокую степень риска потери имплантатов, а также основные очевидные причины возможного отторжения - воспаление периимплантатных тканей и функциональную их перегрузку, нами построена критериально-факторная структура клинической концептуальной модели оптимизации немедленного имплантационного протезирования протяженными конструкциями. Во-первых, это поступательное и непрерывное профилактическое и терапевтическое воздействие на патогенную и условно-патогенную флору, инфекцию и воспаление. При этом должны учитываться стадийность гигиенического протокола, его дифференциальная направленность и усиленная частота мероприятий. Последнее означает тщательный патронаж, т.е. отнесение группы пациентов с имплантационными протезами (особенно - непосредственными и протяженными) к разряду декретированных диспансерных групп.
Во-вторых, это - применение мер уменьшения функциональной перегрузки периимплантатных тканей, прежде всего обусловленное большой протяженностью имплантационного непосредственного протеза.
Немаловажное значение имеет подбор клиникодиагностических оценочных критериев, позволяющий при патронаже следить за динамикой состояния здоровья периимплантатных тканей. Это дает возможность провести своевременное купирование начинающегося ухудшения или осложнений.
Проведенная систематизация непосредственных протяженных имплантационных протезов позволила разработать авторский вариант клинической критериальной классификации указанных замещающих ортопедических конструкций, применяемых при полной потере зубов. Эта классификация, во-первых, явится пособием для индивидуально-дифференцированного подхода при выборе типа конструкции протеза. Во-вторых, предложенную классификацию можно считать попыткой создания концептуальной модели стандарта имплантационного протезирования беззубых больных.
Заключение.
Результаты проведенного лечения доказали повышение эффективности непосредственного имплантационного протезирования. На основании концептуальной модели была проведена оптимизация:
- диагностического ресурса (систематизация
клинико-оценочных диагностических критериев;
использование определения наличия и степени
галитоза и дискриминационной чувствительности);
- гигиенического
протокола в
основополагающих
замене
профилактический патронаж);
- терапевтического основных лечебных протезирования; эксплуатационных
материалов, конструктивных особенностей и типов
протезов);
- распределения функциональной
(создание рациона функционального
использование
имплантатов,
каппы, миорелаксация жевательных мышц).
- Оценка воздействия оптимизирующих мер на
протокола соответствии принципов, антисептиков повышенной
(упорядочение
с подбором
периодической
диспансерный
периодичности
ресурса
приемов
уточнение
особенностей
(модификация
имплантационного
клинико-
протетических нагрузки питания; наклоны капп, шинирование, релаксирующе-амортизирующие исходы лечения доказана как клинически и рентгенологически, так и подтверждалась с помощью социологического исследования пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Арутюнов С.Д., Оптимизация протезирования при комбинации временной двухэтапной дентальной имплантации./ С.Д. Арутюнов, И.Ю.Лебеденко,А.А.Перевезенцева//Стоматология.-2013.-т.92.-№3.-с.21-24.
- Лосев Ф.Ф., Принципы одномоментной имплантации./ Ф.Ф. Лосев, Н.А. Бондаренко, А.В. Кирсанов // Стоматология.-2013.- Т.92.-№ 3.-с.77-79.
- Briccoli L., A technique for fabricating a definitive immediate implant-supported prosthesis for the edentulous mandible./ L.Briccoli, R.Barone, C.Clauser// J. Prosthet. Dent.-2012.- V.108.-№3- P.196-199.
- Дронов М.В., Применение резонансно-частотного метода для оценки стабильности и остеоинтеграции дентальных имплантатов: дисс.канд.мед.наук.- М.: 2007.-185С.
- Renvert S., Peri-implantitis./ S.Renvert, J.Giovannoli//Quintessence Int., Paris-2012.-259p.
- Олесова В.Н., Сравнительная оценка эффективности дентальных имплантатов в зависимости от сроков их нагружения после двухфазной имплантации./ В.Н. Олесова, Ю.Н. Магометханов, И.Ю. Мушеев и др. // Российский вестник дентальной имплантологии.-2004.- Т.2.- №6.- С.36-39.
- Berquist G., Immediate loading of implants in the edentulous maxilla./G.Berquist// Swed. Dent. J. Suppl.-2008.- V.196.- P.10-75.
- Esposito M., Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. M.Esposito, M.Grusovin,
- Maghaireh// Cochrane Database Syst. Rev.-2013.- V.3.- CD003878.
- Трезубов В.Н., Способы индексной оценки гигиенического состояния зубных протезов различных конструкций/
- В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий, А.В.Привалов, Л.Г.Косенко // Пародонтология.-2011.-№1(58).-с.34.
- Heitz-Mayfield L., Consensus statements and clinical recommendations for prevention and management of biologic and technical implant complications./ L.Heitz-Mayfield, I.Needleman, G.Salvi, B.Pjetursson// Int. J. Oral Maxillofac. Impl,-2014.- М.29.(зиррі.).-Р.346-350.
- Трезубов В.Н., Розов Р.А., Азарин Г.С. Клинико-рентгенологическая классификация имплантационных протезов, используемых при полной потере зубов// Журнал «Стоматология».-2017.-№1-С.51-55.
- Розов Р.А. Имплантационная оттискная ложка (патент РФ на полезную модель №155123)/ Р.А.Розов, Г.С.Азарин// Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели».-2015.- №26.- С.162.