Факторы риска развития ишемического инсульта

Одним из актуальных и приоритетных проблем современной неврологии является ишемический инсульт, требующий дальнейшего изучения в связи со значительной распространенностью и высокой степенью инвалидизации.

В последние годы в мировой медицинской науке непрерывно возрастает интерес к исследованию роли факторов воспаления в патогенезе инсульта, а также прогнозированию риска первичных и вторичных цереброваскулярных катастроф по уровню воспалительных маркеров в различных популяциях. В связи с этим важной задачей представляется изучение роли воспалительных реакций в патогенезе развития мозговой ишемии.

Цель статьи: провести краткий обзор научных, клинических исследований по факторам, предрасполагающим к развитию ишемического инсульта.

Актуальность статьи:

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают второе место среди причин смертности и является третьей по причинам инвалидизации в мире [1].

В настоящее время инсульт объявлен глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. Ежегодно около 17 миллионов человек страдают от инсульта, 70% из которых живут в странах с низким или средним уровнем доходов [2]. Прогнозируется, что смертность от инсульта к 2030 году достигнет 7,8 млн, если не будут предприняты единые общемировые меры по борьбе с мозговым инсультом (МИ) [3]. В Республике Казахстан (РК) МИ по распространенности занимает третье место, незначительно уступая инфаркту миокарда и злокачественным новообразованиям. По данным официальной статистики в 2015 году более 40 тысяч казахстанцев перенесли инсульт, из них 24% со смертельным исходом. Заболеваемость инсультом в различных регионах страны составляет от 2,5 до 3,7 случая на 1000 человек в год, а смертность от 100 до 180 случаев на 100 тыс. человек. МИ является главной причиной инвалидизации в РК и составляет 104,6 на 100 000 населения [4].

В Республике Казахстан проблема борьбы с ОНМК является одним из приоритетных ключевых направлений социальной политики. Для совершенствования медицинской помощи больным с ОНМК был разработан проект по созданию региональных инсультных центров, который вошел в программу развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 годах. Благодаря открытию сети региональных сосудистых центров, разработки и реализация комплекса мероприятий по предупреждению сосудистых заболеваний и снижению смертности и инвалидности от инсультов и инфарктов миокарда на правительственном уровне позволило достоверно улучшить эпидемиологическую ситуацию в стране [5]. Однако, несмотря на позитивные тенденции изменения смертности, инсульт по-прежнему продолжает оставаться одной из основных актуальных проблем в РК, в связи высокой заболеваемостью и инвалидностью. В нашей стране, из-за высоких показателей смертности населения от сосудистых заболеваний мозга, диктует необходимость уделять все большее внимание ранней первичной профилактике этих заболеваний.

Основная часть:

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся появлением общемозговых и/или очаговых неврологических симптомов, которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более ранние сроки. Ишемический инсульт составляет 85% в структуре заболеваемости церебральным инсультом [6].

Основные факторы риска инсульта разделяют на неконтролируемые (возраст, наследственная предрасположенность, пол) и контролируемые (артериальная гипертония, курение, употребление алкоголя, дислипидемия, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет, предшествующие транзиторные ишемические атаки и инсульты, применение оральных контрацептивов) [7,8,9].

Среди всех предрасполагающих факторов развития инсульта важное место отводится возрасту. Риск развития инсульта увеличивается с возрастом, среди больных старше 65 лет он составляет 75,0%. С каждым десятилетием после достижения возраста 55 лет вероятность инсульта повышается примерно в 2 раза. Инсульт встречается чаще среди мужского населения, но женщины составляют более половины всех умерших от инсульта [10].

Артериальная гипертензия - важнейший модифицируемый фактор риска развития инсульта, обнаруженный у 92,5% больных. В исследовании INTERSTROKE, которое было выполнено в 22 странах мира, было показано, что артериальная гипертензия - наиболее значимый фактор развития инсульта, как ишемического, так и геморрагического (суммарный популяционный риск составил 90,3%) [11]. Анализ данных показал, что при среднем снижении диастолического артериального давления на 5-6 мм рт. ст. и систолического - на10-12 мм рт. ст. в течение 3-5 лет уменьшало риск развития инсульта на 31%. Снижение показателей как систолического, так и диастолического артериального давления с помощью медикаментозной гипотензивной терапии способствует также уменьшению риска развития повторного инсульта.

Сахарный диабет считают вторым по значимости фактором риска развития острых наурешений мозгового кровообращения [12,13]. Общеизвестно, что при повышении концентрации глюкозы в крови на фоне гипертензии увеличивается вероятность развития мозговоцй ишемии и приводит к ангиопатии мелких сосудов головного мозга, ускоренному развитию атеросклероза крупных сосудов. Относительный риск развития инсульта выше у лиц с сахарным диабетом типа 2 в 1,8-6,0 раз по сравнению с лицами, не страдающими гипергликемией. Риск смерти от инсульта среди пациентов с сахарным диабетом был в 2,8 раза выше по сравнению с пациентами без диабета, при этом риск смерти от ишемического инсульта был выше в 3,8 раза, от внутримозгового кровоизлияния в 1,5 раза [14].

Аритмии являются значимым независимым фактором риска развития инсульта, приводящая к 5- кратному увеличению риска инсульта и тромбоэмболий [15]. Церебральный инсульт, связанный с фибрилляцией предсердий, ассоциируется с плохим восстановлением нарушенных функций и высокой смертностью [16, 17]. Кроме этого, фибрилляция предсердий является независимым фактором риска повторного инсульта и риска смерти в течение 30 дней, после перенесенного инсульта [18, 19]. Первичная профилактика варфарином снижает риск развития инсульта в среднем на 64,0% [20].

Инсульт является частым осложнением острого инфаркта миокарда, особенно осложненного тромбозом левого желудочка, и развивается у 3-12% этих больных [21,22]. Данные, полученные в исследовании EUROSTROKE, позволяют рассматривать, что у лиц с инфарктом миокарда риск инсульта повышен в 3,1 раза [23]. По данным недавнего исследования, развитие инсульта в период стационарного лечения инфаркта миокарда приводило к фатальному исходу в 44% случаев и было независимо связано с летальностью (ОР 12,5 при 95% ДИ от 5,7 до 27,4; p<0,01) [24].

По данным Фремингемского исследования курение увеличивает риск развития ишемического инсульта в 2 раза, а субарахноидального кровоизлияния - в 3 раза. Степень риска зависит от интенсивности (количество выкуриваемых сигарет в день) и длительности (количество лет) курения, и она снижается через 2-4 года после отказа от курения.

В систематическом анализе и мета-анализе показано, что злоупотребление алкоголем (> 60 г в день) увеличивает риск развития ишемического (ОР 1,69; 95% ДИ 1,34-2,15) и геморрагического (ОР 2,18; 95% ДИ 1,48-3,20) инсульта. Однако употребление небольших количеств алкоголя (<12 г в день) ассоциировано со снижением риска обоих типов инсульта (ОР 0,83; 95% ДИ 0,75-0,91), ишемического инсульта (ОР 0,80 95% ДИ 0,67-0,96), а умеренное употребление (12-24 г день) - со снижением риска ишемического инсульта (ОР 0,2 95% ДИ 0,57-0,91) [25].

Повышенный индекс массы тела ≥ 25 кг/м² связан с возрастанием риска инсульта в связи с увеличением частоты артериальной гипертензии и сахарного диабета. В мета-анализе, который включал 25 исследований, было показано, что избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с прогрессирующим повышением риска развития ишемического инсульта независимо от возраста, образа жизни и других факторов сердечно-сосудистых заболеваний [26].

Атеротромбоз и атеротромбоэмболия являются причинами развития ишемического инсульта в 3475% случаев [27].

Традиционно патофизиология атеротромбоза тесно увязывается с липидной теорией [28], поскольку существует достаточно большой объем научных данных, подтверждающих наличие прямой связи между концентрацией в плазме крови общего холестерина (ОХ) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), с одной стороны, и частотой кардиоваскулярных событий в популяции — с другой [29]. В настоящее время выработаны и созданы клинические рекомендации, посвященные превенции и лечению нарушений липидного обмена у пациентов высокого кардиоваскулярного риска, в которых мониторинг концентраций в плазме крови ОХ, ХС ЛПНП, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), аполипопротеинов (апо В/апо А-І) рассматривается как неотъемлемая часть эффективной стратегии улучшения клинических исходов [30,31,32,33,34].

Последние достижения в области фундаментальной науки установили роль воспаления в опосредовании всех стадий этого заболевания от начала до прогрессии и, как следствие, тромботических осложнений атеросклероза. Эти новые результаты показывают связь между факторами риска и механизмами атерогенеза. Клинические исследования показали, что эта новая роль воспаления в развитии атеросклероза относится непосредственно к человеку. Уровень маркеров воспаления предсказывает исходы у больных с острым коронарным синдромом, независимо от повреждения миокарда. Кроме того, вялотекущее хроническое воспаление, определяемое уровнями С- реактивного белка, проспективно определяет риск атеросклеротических осложнений, совместно с традиционными факторами риска. Помимо этого, некоторые методы лечения, которые уменьшают риск коронарного тромбоза, также ограничивают воспаление. В случае снижения липидов статинами, этот противовоспалительный эффект, как представляется, не коррелирует со снижением уровня липопротеидов низкой плотности.

Возрастает количество данных о том что вялотекущий воспалительный процесс является дополнительным фактором риска развития инсульта или транзиторной ишемиечской атаки. На основе полученных знаний большой практический интерес представляет также разработка новых немедикаментозных методов лечения инсульта, базирующихся на противовоспалительном и иммуномодулирующем действии.

После артериальной окклюзии возрастает продукция макрофагами воспалительных цитокинов интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-6 (ИЛ-6), «заставляющих» эндотелиальные клетки усиленно экспрессировать молекулы адгезии, включая молекулу межклеточной адгезии 1-го типа, Р- селектин и Е-селектин, и способствующих прилипанию лейкоцитов к стенке сосуда и миграции их в ишемизированную ткань мозга. Картину воспалительного ответа в остром периоде инсульта дополняет повышение в плазме крови концентрации ФНО-а - цитокина с ярко выраженными провоспалительными свойствами [35]. СРБ, концентрация которого возрастает в крови больных уже в первые часы после острой церебральной ишемии, запускает активацию системы комплемента по классическому пути, что также способствует развитию воспаления в ишемизированной зоне и увеличению размера инфаркта

Многочисленные проспективные эпидемиологические исследования показали, что у здоровых людей в сыворотке крови СРБ предсказывает смертность от инфаркт миокарда, заболевания периферических сосудов, застойная сердечная недостаточность, инсульт и аритмии, в том числе внезапной сердечной смерти [36, 37, 38, 39, 40, 41, 42]. Мета-анализ 14 проспективных долгосрочных исследований показали, что после коррекции на возраст, курение, сердечно-сосудистые факторы риска, а также показатели социально-экономического статуса, СРБ был тесно связан с ишемической болезнью сердца [43]. В этих исследованиях уровень СРБ не находились под влиянием Helicobacter Pylori, ВИЧ серопозитивностью, Chlamydia pneumoniae. Таким образом, в данной работе эти данные оказались для поддержки СРБ в качестве мощного маркера сердечно-сосудистого риска, не связанного с другими хроническими воспалительными состояниями. Тем не менее, другие исследования показали, что уровень СРБ в сыворотке крови повышается при аутоиммунных заболеваниях и инфекциях [44,45]. Тем не менее на основе этих до сих пор спорных доказательств, Американской ассоциации сердца и Центра по контролю и профилактике заболеваний рекомендуется использовать СРБ как маркер риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в отдельных случаях [46]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше изучить роль СРБ в стратификации риска развития кардиоваскулярных заболеваний.

В многочисленных эпидемиологических и РКИ установлено, что концентрация фибриногена в плазме крови может отражать риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта [47]. Сопоставление прогностической ценности уровня СРБ и фибриногена показало преимущества первого в отношении величины прогнозирующей ценности возникновения любых кардиоваскулярных событий. Между тем существует достаточно тесная корреляция между концентрациями в плазме крови СРБ и фибриногена в общей популяции, что дает основания использовать оба фактора для оценки кардиоваскулярного риска [48].

Заключение:

Все эти процессы лежат в основе вторичного ишемического повреждения мозга, проявляющегося отеком мозга, постишемическим микрососудистым стазом и вазомоторным дефицитом.

Таким образом, мы приходим к выводу, что механизм патогенного действия традиционных факторов риска инсульта в определенной степени связан с индукцией воспалительных и протромботических процессов в артериальном сосудистом русле, особенно у пациентов с атеросклерозом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 // The Lancet. - 2012. - №380. - С. 2095-2128.
2. Feigin V.L, Forouzanfar M.H, Krishnamurthi R Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010 // The Lancet. - 2014. - №383. - С. 245-255.
3. Strong K, Mathers C, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around the world // The Lancet Neurology. - 2007. - №6. -С. 182-187.
4. Жусупова А.С. Инсульт - глобальная проблема отечественной неврологии // Человек и Лекарство. - 2011.- № 3. -С. 6-9/
5. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 20112015 годы. - Астана, 2010. -№1113. - С.56.
6. Левин О.С., Штульман Д.Р. Неврология. Справочник практикующего врача. - 9-е изд. - М: МЕДпресс-информ, 2014.1024 с.
7. Цукурова Л.А., Бурса Ю.А. Факторы риска, первичная и вторичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения // Русский Медицинский журнал: приложение «Неврология». - 2012. - № 10. - С. 494-498.
8. Freitas G.R. de, Bogousslavsky J. Primary stroke prevention // European journal of neurology. - 2001. - №8. - С. 1-15.
9. Elkind M.S., Sacco R.L. Stroke risk Factors and stroke prevention // Semin.Neurol. . - 1998. - №18. - С. 429-440.
10. Truelsen T., Piechowski-Jozwiak B., Bonita R, Mathers C., Bogousslavsky J., Boysen G. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data // European journal of neurology. - 2001. - №8. - С. 1-15.
11. O'Donnell M., Xavier D., Liu L.et al Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE Study): a case-control study Reference // The Lancet. - 2010. - №376. - С. 112-123.
12. Sierra C., Coca A. High blood pressure, alcohol, and cardiovascular // European Society of Hypertension Scientific Newsletter. - 2011. - №39. - С. 177-189.
13. Bejot Y., Giroud M. Stroke in diabetic patients // Diabetes & Metabolism. - 2010. - №36. - С. 84-87.
14. Tuttolomondo A., Pinto A., Salemi G., et al. Diabetic and non-diabetic subjects with ischemic stroke: differences, subtype distribution andoutcome // Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. - 2008. - №2. - С. 152-157.
15. Ярек-Мартынова, И.Р. Мозговая гемодинамика и церебральный перфузионный резерв у больных сахарным диабетом 1-го типа // Журнал неврологии и психиатрии им. С. Корсакова. Инсульт.. - 2012. - №2. - С. 43-48.
16. Friberg L. Hammar N. Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. // European heart journal. - 2010. - № 31. - С. 967-997.
17. Jorgensen H. S., Nakayama H., Reith J. et al. // . -. -Vol. . - P. . Acute stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Stroke Study // Stroke. - 1996. - №27. - С. 1765-1769.
18. Kannel W. B., Abbott R. D., Savage D. D., et. al. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study // Stroke. - 1991. - №22. - С. 983-988.
19. Kaarisalo M.M., Immonen-Raiha P.I, Martilla RJ. et al. Atrial Fibrillation and Stroke. Mortality and Causes of Death after the First Acute Ischemic Stroke // Stroke. - 1997. - №4. - С. 311-315.
20. Truelsen I., Prescott E., Gronback M. Trends in Stroke Incidence: The Copenhagen City Heart Study // Stroke. - 1997. - №10. - С. 1903-1907.
21. Парфенов В.А. Факторы риска и патогенетические подтипы ишемического инсульта // Атеротромбоз. - 2012. - №12. - С. 16-25.
22. Hart R.G. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation // Annals of Internal Medicine. - 2007. - №146. - С. 857-867.
23. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт: клиническое руководство. - 2-е изд. - М: БИНОМ, 2005. - 608 с.
24. Sacco RL, Adams R, Albers G. et. al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. // Stroke. - 2006. - № 37. - С. 577-617.
25. Albaker O., Zubaid M., Alsheikh-Ali A.A. аt al. Early stroke following acute myocardial infarction: incidence, predictors and outcome in six Middle-Eastern countries // Cerebrovascular Diseases. - 2001. - №32. - С. 471-482.
26. Paul E Ronksley, Susan E Brien, Barbara J Turner et al. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis // British Medical Journal . - 2011. - №8. - С. 342.
27. Страззулло П., Д'Эллиа Л., Каирелла Г., Гарбагнати Ф., Каппуцио Ф.П, Скальфи Л. Избыточная масса тела и заболеваемость инсультом: мета-анализ проспективных исследований с участием 2 миллионов человек // Stroke. -2010. - №4.- С. 15-25.
28. «Кардиология в ежедневной практике», под редакцией , 2009г., 439 стр / Киладзе E.C., Под ред. Шумакова Д.В. - М: ЭКСМО, 2009. - 1708 с.
29. Libby P., Aikawa M., Schonbeck U. Cholesterol and atherosclerosis // Biochimica et Biophysica Acta. - 2000. - №1529. - С. 299-309.
30. Tabas I. Consequences of cellular cholesterol accumulation: basic concepts and physiological implications // Journal of Clinical Investigation. - 2002. - №7. - С. 905-911.
31. Steinberg D. Thematic review series: the pathogenesis of atherosclerosis. An interpretive history of the cholesterol controversy: part I. // Journal of Lipid Research. - 2004. - №9. - С. 1583-1593.
32. Steinberg D. Thematic review series: the pathogenesis of atherosclerosis. An interpretive history of the cholesterol controversy: part II: the early evidence linking hypercholesterolemia to coronary disease in humans. // Journal of Lipid Research. - 2005 - №2. - С. 179- 190.
33. Steinberg D. Thematic review series: the pathogenesis of atherosclerosis: an interpretive history of the cholesterol controversy, part III: mechanistically defining the role of hyperlipidemia. // Journal of Lipid Research. - 2005 - №10. - С. 2037-2051.
34. Steinberg D. The pathogenesis of atherosclerosis. An interpretive history of the cholesterol controversy, part IV: the 1984 coronary primary prevention trial ends it — almost. // Journal of Lipid Research. - 2006 - №1. - С. 1-14.
35. Steinberg D. Thematic review series: the pathogenesis of atherosclerosis. An interpretive history of the cholesterol controversy, part V: the discovery of the statins and the end of the controversy. // Journal of Lipid Research. - 2006 - №7. С. 1339-1351.
36. Glass C.K., Witztum J.L. Atherosclerosis: the road ahead // Cell. - 2001. - №4. - С. 503-516.
37. Libby P. Inflammation in atherosclerosis // Nature. - 2002. - №420. - С. 868-874.
38. Boekholdt S.M. Hack C.E. Sandhu M.S. C-reactive protein levels and coronary artery disease incidence and mortality in apparently healthy men and women: the EPIC-Norfolk prospective population study 1993-2003 // Atherosclerosis. - 2006 . - №187. - С. 415-422.
39. Ridker P.M., Stampfer M.J., Rifai N. Novel risk factors for systemic atherosclerosis: a comparison of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial disease // JAMA. - 2001. - №19. - С. 2481-2485.
40. Ridker P.M., Hennekens C.H., Buring J.E., Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. // The New England Journal of Medicine. - 2000. - №12. - С. 836- 843.
41. Cesari M, Penninx BW, Newman AB, et al. Inflammatory markers and onset of cardiovascular events: results from the Health ABC study. // Circulation. - 2003. - №108. - С. 2317-2322.
42. Vasan RS, Sullivan LM, Roubenoff R, et al. Inflammatory markers and risk of heart failure in elderly subjects without prior myocardial infarction: the Framingham Heart Study. // Circulation. - 2003. - №107. - С. 1486-1491.
43. Gussekloo J, Schaap MC, Frolich M, et al. C-reactive protein is a strong but nonspecific risk factor of fatal stroke in elderly persons // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. - 2000. - №20. - С. 1047-1051.
44. Albert C.M., Ma J., Rifai N., et al. Prospective study of C-reactive protein, homocysteine, and plasma lipid levels as predictors of sudden cardiac death // Circulation. - 2002. - №105. - С. 2595-2599.
45. Danesh J., Whincup P., Walker M. et al. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses. // BMJ. - 2000. - №321. - С. 199-204.
46. Mendall M.A., Strachan D.P., Butland B.K. et al. C-reactive protein: relation to total mortality, cardiovascular mortality and cardiovascular risk factors in men // European Heart Journal . - 2000. - №21. - С. 1584-1590.
47. Ma J., Hennekens C.H., Ridker P.M., Stampfer M.J. A prospective study of fibrinogen and risk of myocardial infarction in the Physicians' Health Study // Journal of the American College of Cardiology . - 1999. - №5. - С. 1347-1352.
48. Mora S., Rifai N., Buring J.E., Ridker P.M. Additive value of immunoassay-measured fibrinogen and high-sensitivity C-reactive protein levels for predicting incident cardiovascular events. // Circulation. - 2006. - №114. - С. 381-387.